病例討論分叉病變張磊

病例討論分叉病變張磊第1頁/共38頁病例討論—分叉病變第2頁/共38頁病例患者，男，56歲；因反復(fù)活動后胸痛3年，加重48小時入院；有高血壓、糖尿病史、吸煙史；第3頁/共38頁輔助檢查心肌酶譜:心肌酶譜及TnI均正常范圍,ECG：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,伴T

波改變;UCG:各房室大小未見明顯異常,EF63.5%第4頁/共38頁冠脈造影結(jié)果第5頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁第8頁/共38頁第9頁/共38頁第10頁/共38頁第11頁/共38頁第12頁/共38頁第13頁/共38頁第14頁/共38頁討論第15頁/共38頁單支架vs雙支架

whichisthebetter?第16頁/共38頁SIRIUS分叉病變研究Colombo等（Circulation,2004;109:1244-1249)研究了SES治療86名分叉病變患者,6個月隨訪發(fā)現(xiàn)總再狹窄率:雙支架組vs單支架組為28%vs18.7%,p=0.053;兩組主支血管的再狹窄率都較低,接近5%;支架內(nèi)血栓均發(fā)生于雙支架組(3.5%)第17頁/共38頁Pan等人報道(AmHeartJ2004;148:857-864)90例患者用SES治療分叉病變,發(fā)現(xiàn)單支架和雙支架的有效性及臨床結(jié)果類似;第18頁/共38頁NORDIC分叉病變研究Steigen等(Circulation2006;114:1955-1961)收集了413個有真性分叉病變的患者,隨機分組.隨訪6個月MB組與MB+SB組的MACE發(fā)生率為2.9%vs3.4%(P=NS);8個月的造影復(fù)查示總的再狹窄率為5.3%vs5.1%(P=NS);主支再狹窄率4.6%vs5.1%(p=0.84);邊支再狹窄率19.2%vs11.5%(p=0.062)第19頁/共38頁單支架vs雙支架

病變部位,主支和分支血管直徑，分支與主支的角度分支血管是否受累主支血管分叉前后直徑的差別分支供血范圍斑塊擠壓分支開口,夾層,鈣化……第20頁/共38頁雙支架植入共識術(shù)中邊支急性閉塞,必須支架植入以避免心梗;邊支足夠大(>2.5mm),且有較重的開口病變;邊支足夠重要,但主支支架植入后邊支開口角度難以使導(dǎo)絲再進入,植入邊支支架可有利于保證邊支開口通路。第21頁/共38頁雙支架技術(shù)的選擇WhichtechniqueistheBest?第22頁/共38頁T支架術(shù)適用90°分叉病變;邊支支架置入定位有難度,易導(dǎo)致分支開口無法覆蓋或分支支架突入主支。第23頁/共38頁V支架（或SKS）主支及分支血管支架到位后同時釋放。其優(yōu)點在于技術(shù)上簡單易行;對于主、分支血管口徑以及分叉近端是否并存有病變均有要求，適應(yīng)于LefevreⅣ型病變，母支血管的內(nèi)徑必須達到兩子支血管內(nèi)徑之和的2/3;分叉角度應(yīng)小于70°。第24頁/共38頁Crush技術(shù)操作相對簡單,金屬覆蓋完全；分支開口有3層金屬覆蓋,再次鋼絲通過支架網(wǎng)眼進入分支行對吻球囊擴張時較困難,易導(dǎo)致對吻球囊擴張失敗,適合<70°病變,但Dzavik等的研究顯示較大的角度(定義為>50°)是行Crush支架術(shù)MACE的獨立危險因素，可能與角度增大導(dǎo)致分支血管內(nèi)血流紊亂相關(guān)。第25頁/共38頁Crush技術(shù)按不同方法分為：

(1)標(biāo)準(zhǔn)Crush：主支壓邊支；

(2)ReverseCrush：用于必要性支架術(shù)時，主支支架先釋放，邊支支架用主支的支架球囊Crush(也稱InnerCrush)；

(3)InvertedCrush：邊支壓主支；第26頁/共38頁Crush技術(shù)(4)StepCrush：邊支支架先釋放，球囊壓邊支支架，再主支支架置入；(5)TandsmallProtrusion（TAP）技術(shù)：主支置入支架后，讓分支支架突入一點點在主支支架內(nèi)，同時高壓擴張突入段及作最后的對吻擴張；第27頁/共38頁Crush技術(shù)(6)mini-Crush技術(shù):邊支支架突入主支僅1-2mm;優(yōu)點:在一定程度上有利于減少邊支開口部的支架重疊，降低術(shù)后邊支開口部再狹窄的發(fā)生風(fēng)險;也利于導(dǎo)絲重新進入以對吻擴張。第28頁/共38頁Galass等的一項研究評價了miniCrush技術(shù)處理45例患者冠脈分叉病變的療效(CatheterCardiovascInterv.2007;69(7):976-83):操作成功率為100%；術(shù)后7個月隨訪，無死亡和Q波心梗，TLR為12.2%,主支再狹窄的發(fā)生率為12.2%,邊支再狹窄的發(fā)生率僅為2.0%。第29頁/共38頁Galass等的一項研究評價了miniCrush技術(shù)處理45例患者冠脈分叉病變的療效(CatheterCardiovascInterv.2007;69(7):976-83):

操作成功率為100%；術(shù)后7個月隨訪，無死亡和Q波心梗，TLR為12.2%,主支再狹窄的發(fā)生率為12.2%,邊支再狹窄的發(fā)生率僅為2.0%。第30頁/共38頁(7)DKCrush（Sleeve技術(shù)）：在主支支架釋放前先行對吻擴張，以修復(fù)變形的SB支架口，且當(dāng)MB支架釋放后，SB開口僅有一層支架壁，提高最終對吻擴張的成功率。第31頁/共38頁Culotte技術(shù)主支置入支架，再入導(dǎo)絲并預(yù)擴網(wǎng)眼，置入支架至分支，近端兩個支架完全重疊，最后行對吻球囊。第32頁/共38頁

Cullote技術(shù)適用于幾乎各種角度的分叉病變,可保證分支口部藥物的釋放和金屬覆蓋。操作較為復(fù)雜,耗時較多,需要較高的技術(shù)及經(jīng)驗;主支與分支血管直徑不能差別過大。其突出部分及分叉近側(cè)部分包含雙層支架網(wǎng),有增高血栓發(fā)生率的隱患。第33頁/共38頁Cullote技術(shù)VSCrush技術(shù)第34頁/共38頁TheNordicStentTechniqueStudy(北歐支架技術(shù)研究)

424例隨機分為crush209例和culotte215例,但Crush組最后對吻完成率低于Cullote組(84.3%對91.6%,P=0.02)。六個月時一級終點事件：心源性死亡、心梗以及支架內(nèi)血栓事件等發(fā)生率為crushVSculotte:4.3％vs3.7％（P＝0.8）。

8個月后行造影檢查,結(jié)果顯示Crush組分支支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高(crushVSculotte為10.5％vs4.5％（P＝0.046）)。第