神經(jīng)源性膀胱科內(nèi)講課

神經(jīng)源性膀胱科內(nèi)講課第1頁/共41頁解剖逼尿肌第2頁/共41頁

尿道括約肌內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第3頁/共41頁貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱-尿道功能第4頁/共41頁貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)第5頁/共41頁

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第6頁/共41頁第7頁/共41頁膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期第8頁/共41頁(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌第9頁/共41頁第10頁/共41頁第11頁/共41頁神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）定義一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。第12頁/共41頁病因外周神經(jīng)病變糖尿病、盆腔手術(shù)、感染性疾病、椎間盤疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、第13頁/共41頁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁第14頁/共41頁逼尿肌-括約?。簝λ蚰液退堫^的關(guān)系第15頁/共41頁尿失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第16頁/共41頁尿失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第17頁/共41頁尿潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高交感興奮逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第18頁/共41頁潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第19頁/共41頁第20頁/共41頁尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

第21頁/共41頁神經(jīng)源性膀胱分類第22頁/共41頁治療首要目標(biāo)保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量第23頁/共41頁治療核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿安全？清潔導(dǎo)尿技術(shù)飲水制度+膀胱訓(xùn)練藥物處理第24頁/共41頁神經(jīng)源膀胱功能重塑第25頁/共41頁核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙第26頁/共41頁保守治療方法手法排尿(特殊情況下可選)Crede手法Valsalva排尿扳機(jī)點(diǎn)排尿第27頁/共41頁保守治療方法康復(fù)訓(xùn)練（推薦）行為訓(xùn)練盆底肌功能訓(xùn)練盆底電刺激生物反饋第28頁/共41頁保守治療方法口服藥物治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物M受體阻斷劑(高度推薦)治療逼尿肌收縮無力的藥物對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選）降低膀胱出口阻力的藥物α受體阻滯劑（推薦）增加膀胱出口阻力的藥物目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全第29頁/共41頁保守治療方法導(dǎo)尿治療間歇導(dǎo)尿（高度推薦）留置導(dǎo)尿（急性期短期留置推薦，長期留置可選）膀胱造瘺（可選）外部集尿器（可選）腔內(nèi)藥物灌注治療（可選）神經(jīng)電刺激膀胱腔內(nèi)電刺激（推薦）脛神經(jīng)電刺激（不推薦）第30頁/共41頁手術(shù)治療擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)（高度推薦）自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）（推薦）腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)（高度推薦）第31頁/共41頁手術(shù)治療增加尿道控尿能力的術(shù)式尿道吊帶術(shù)（推薦）人工尿道括約肌植入術(shù)（推薦）第32頁/共41頁33增加膀胱收縮力的術(shù)式骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SARS）（配合骶神經(jīng)后根完全性切斷術(shù)）逼尿肌成形術(shù)（可選）手術(shù)治療第33頁/共41頁34降低尿道阻力的術(shù)式A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)尿道外括約肌切斷術(shù)膀胱頸切開術(shù)尿道支架置入術(shù)手術(shù)治療第34頁/共41頁35同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SDAF+SARS）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)手術(shù)治療第35頁/共41頁膀胱再訓(xùn)練根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機(jī)體的損害。行為技巧反射性排尿訓(xùn)練代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練盆底肌訓(xùn)練第36頁/共41頁

逼尿肌過度活動（DO）的治療策略抑制DO的保守治療方法：行為訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋、口服抗膽堿能藥物、膀胱腔內(nèi)藥物灌注等。在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，推薦采用包括行為治療及藥物治療在內(nèi)的聯(lián)合治療。高度推薦M受體阻斷劑為代表的抗膽堿能藥物治療神經(jīng)源性DO。對盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，推薦使用盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋等措施?？诜﨧受體阻斷劑治療無效可使用膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物、RTX等。經(jīng)保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的患者高度推薦應(yīng)用A型肉毒毒素（BTX-A）膀胱壁注射術(shù)、推薦應(yīng)用自體膀胱擴(kuò)大術(shù)。DO合并膀胱順應(yīng)性極差（膀胱壁嚴(yán)重纖維化、膀胱攣縮）的患者高度推薦應(yīng)用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對部分神經(jīng)源DO有效，可選擇使用。上述治療措施因抑制DO造成的殘余尿增多問題可以由間歇導(dǎo)尿解決。第37頁/共41頁低順應(yīng)性膀胱的治療策略膀胱順應(yīng)性降低是導(dǎo)致上尿路損毀的重要危險因素，所有治療措施均應(yīng)以將膀胱壓力控制在安全范圍內(nèi)、保護(hù)上尿路功能、防止腎損害為首要目標(biāo)。由于