慢性腎功能衰竭專家講座

慢性腎功效衰竭山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院朱建寧慢性腎功能衰竭第1頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)簡(jiǎn)述慢性腎功效衰竭病因。說(shuō)出腎功效不全分期。說(shuō)出慢性腎功效衰竭治療。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第2頁(yè)慢性腎功效衰竭（chronicrenalfailureCRE）是發(fā)生在各種根底慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損，遲緩出現(xiàn)腎功效減退而至不可逆轉(zhuǎn)腎衰。臨床主要表現(xiàn)為腎功效減退、代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以致于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。慢性腎功能衰竭第3頁(yè)病因在我國(guó)慢性腎小球腎炎是引發(fā)慢性腎功效衰竭最常見(jiàn)病因，其次為小管間質(zhì)性腎炎，如慢性腎盂腎炎等。繼發(fā)性腎臟病中，糖尿病腎病較常見(jiàn)，近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)。高血壓腎損害亦較多見(jiàn)。還有遺傳性腎炎（多囊腎、Alport`s綜合征）、系統(tǒng)性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）、腎毒性物質(zhì)、妊娠中毒癥、惡性腫瘤等。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第4頁(yè)腎功效不全分期

依據(jù)腎功效損害程度，慢性腎功效衰竭普通可分為4期：腎功效不全代償期腎功效不全失代償期腎功效衰竭尿毒癥山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第5頁(yè)發(fā)病機(jī)理CRF進(jìn)行性惡化機(jī)理尿毒癥發(fā)病機(jī)理山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第6頁(yè)CRF進(jìn)行性惡化機(jī)理

腎實(shí)質(zhì)降低與健存腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變腎小球通透性改變脂質(zhì)代謝紊亂腎小管高代謝山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第7頁(yè)腎實(shí)質(zhì)降低與健存腎單位

血液動(dòng)力學(xué)改變腎實(shí)質(zhì)降低后，剩下腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓、腎小球高灌注和腎小球高濾過(guò)（腎小球三高狀態(tài)），是CRF病情不停惡化主要機(jī)理。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第8頁(yè)腎小球通透性改變腎小球基底膜（GBM）通透性改變亦是慢性腎功效衰竭發(fā)生發(fā)展主要機(jī)理之一。腎小球GBM通透性改變，致尿蛋白排量顯著增加，從而造成三方面改變：①系膜受損：系膜細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重，受損并增殖，進(jìn)而系膜基質(zhì)增生膨脹，造成腎小球硬化。②腎小球上皮膚細(xì)胞受損：腎小球上皮細(xì)胞空泡變性，足突觸融合。③小管間質(zhì)損害經(jīng)過(guò)炎性細(xì)胞及生物活性因子等作用，最終造成間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第9頁(yè)脂質(zhì)代謝紊亂近年經(jīng)試驗(yàn)室和臨床觀察，都發(fā)覺(jué)高脂血癥加速腎小球硬化，極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能與GBM多價(jià)陰離子糖胺聚糖結(jié)合，使GBM上負(fù)電荷降低，損害小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障，使大分子物質(zhì)進(jìn)入系膜區(qū)通透性增高。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第10頁(yè)腎小管高代謝

腎小管高代謝引發(fā)腎單位內(nèi)氧自由基生成增多，而氧自由基去除劑生成降低，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化作用深入增強(qiáng)，致細(xì)胞和組織損傷，腎單位損害進(jìn)行性加重。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第11頁(yè)

尿毒癥發(fā)病機(jī)理

尿毒癥癥狀與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、尿毒癥毒素（大、中、小分子毒性物質(zhì)）及腎內(nèi)泌功效障礙（不能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇等）等相關(guān)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第12頁(yè)臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)失衡酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)癥狀山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第13頁(yè)水電解質(zhì)失衡1

水CRF病人，既可出現(xiàn)脫水，亦可出現(xiàn)水潴留。鈉CRF時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收功效均下降，二者在CRF早期建立了一個(gè)暫時(shí)平衡，使血鈉水平在一定時(shí)間內(nèi)仍能保持在正常范圍。CRF早期，普通可不出現(xiàn)高鉀血癥，因遠(yuǎn)端腎小管和結(jié)腸在醛固酮等原因作用下，鉀排泄增加。伴隨CRF進(jìn)展，腎調(diào)整鉀代謝能力顯著降低，在內(nèi)源性和外源性鉀負(fù)荷增加情況下，難以維持鉀代謝平衡。在尿毒癥終末期，尤其是少尿或無(wú)尿時(shí)，易于出現(xiàn)高鉀血癥。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第14頁(yè)水電解質(zhì)失衡2磷在GFR約20ml/min時(shí)，每日尿排泄磷與腸吸收磷大致相等。CRF當(dāng)腎功效深入減退，GFR＜20ml/min時(shí)，腎排磷降低，磷酸鹽潴留致高磷血癥。鈣CRF時(shí)，低鈣血癥較常見(jiàn)，其主要原因有：①高磷血癥；②維生素D代謝改變；CRF時(shí)調(diào)整活性VitD3[1,25(OH)2D3]生成1α-羥化酶缺乏，致腸道及腎鈣重吸收降低；③PTH對(duì)骨鈣動(dòng)員有抵抗作用；④病人厭食、嘔吐等，致鈣攝入不足。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第15頁(yè)酸堿平衡紊亂GFR下降至20ml/min時(shí)，人體可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒，表現(xiàn)為血漿中HCO3-濃度下降，當(dāng)腎功效深入損害，尿排泄H+降低，酸中毒深入加重。酸中毒產(chǎn)生主要原因?yàn)椋孩偎嵝源x產(chǎn)物潴留；②腎小管重吸收碳酸氫鹽能力顯著降低；③腎小管泌氫功效受損害；④腎小管制造銨能力下降。輕度代謝性酸中毒，臨床可無(wú)顯著癥狀。中度以上酸中毒（二氧化碳總量＜15mmol/L）臨床癥狀顯著，表現(xiàn)為呼吸加深加緊，呈kussmaul呼吸，食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛，疲乏無(wú)力，頭痛，燥動(dòng)不安等。嚴(yán)重酸中毒時(shí)可出現(xiàn)神志障礙，昏迷，心肌收縮力減弱，出現(xiàn)心力衰竭，血管擴(kuò)張，血壓下降。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第16頁(yè)各系統(tǒng)癥狀

消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)皮膚癥狀代謝內(nèi)分泌失調(diào)山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第17頁(yè)消化系統(tǒng)最早表現(xiàn)為食欲不振，厭食，繼則出現(xiàn)惡心，嘔吐等，口中有尿味，口腔、食道、胃、十二指腸、結(jié)腸黏膜可有充血、水腫炎癥、潰瘍、出血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、大出血。胰腺可見(jiàn)腺泡擴(kuò)張，胰腺管周圍纖維化，急性胰腺炎亦非少見(jiàn)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第18頁(yè)心血管系統(tǒng)心血管疾病所致心力衰竭是CRF患者最常見(jiàn)死因。詳細(xì)可表現(xiàn)為高血壓和左心室擴(kuò)大，動(dòng)脈粥樣硬化，心包炎及心包壓塞，心力衰竭，心律失常等。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第19頁(yè)呼吸系統(tǒng)

可有呼吸困難，呼吸深長(zhǎng)，體液過(guò)多可引發(fā)肺水腫，尿毒癥時(shí)尿毒癥毒素可引發(fā)尿毒癥肺，胸片可見(jiàn)肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。部分患者還可出現(xiàn)胸膜腔炎癥。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第20頁(yè)血液系統(tǒng)貧血是其最常見(jiàn)表現(xiàn)，普通為正細(xì)胞正常色素性貧血，其原因主要是腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素降低，另與鐵、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、慢性失血、尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制等原因亦相關(guān)系。患者常有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，鼻衄，消化道出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多。其原因主要與血小板第3因子活性下降，血小板聚集粘附能力異常相關(guān)山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第21頁(yè)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常見(jiàn)早期癥狀，繼之可出現(xiàn)記憶力減退、性格改變、抑郁，神經(jīng)肌肉興奮性增加，表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng)，痙攣，呃逆等。嚴(yán)重時(shí)可有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)冷淡、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等，并常有周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，肌肉無(wú)力，感覺(jué)障礙，呈手套或襪套樣感覺(jué)缺失。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第22頁(yè)皮膚癥狀皮膚瘙癢難耐，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)相關(guān)。皮膚萎黃，皮膚干燥脫屑無(wú)光澤，彈性差，有輕度浮腫，顏面、軀干皮膚可有尿素霜，稱為尿毒癥面容。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第23頁(yè)代謝CRF病人脂肪代謝異常，出現(xiàn)高脂血癥，其特點(diǎn)極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）中甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含膽固醇降低。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第24頁(yè)內(nèi)分泌失調(diào)CRF時(shí)，內(nèi)分泌功效紊亂，表現(xiàn)為：①促紅細(xì)胞生成素降低造成貧血，1，25（OH）2VD3缺乏造成腎性骨??；②胰島素、胰升血糖素、甲狀旁腺激素等在腎臟降解減弱，使其作用延長(zhǎng)；③出現(xiàn)一些激素活性抑制因子；④靶組織反抗某種激素作用。病人常有甲狀腺功效及性腺功效減退表現(xiàn)。如低體溫，男性性功效低下、睪丸縮小、陽(yáng)萎、早泄，女性雌激素水平低下，性欲減退，閉經(jīng)，不孕等。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第25頁(yè)診斷有慢性腎病史，出現(xiàn)上述CRF癥狀，及時(shí)進(jìn)行腎功效相關(guān)檢驗(yàn)出現(xiàn)異常，診療可成立。CRF應(yīng)與急性腎功效衰竭（ARF）判別ARF常有急性腎損害原因，如應(yīng)用腎毒性藥品，心力衰竭，脫水等，雙腎形態(tài)檢驗(yàn)（B超），ARF雙腎通常無(wú)縮小，而CRF雙腎多顯著縮小，呈固縮腎。對(duì)CRF病人，經(jīng)過(guò)病史調(diào)查和必要試驗(yàn)室檢驗(yàn)，應(yīng)盡可能對(duì)原發(fā)根底病作出診療。然而有時(shí)是很困難。對(duì)進(jìn)入CRF晚期者，腎活檢應(yīng)慎重（狼瘡性腎炎除外）。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第26頁(yè)治療CRF治療應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：盡可能防止對(duì)殘余腎功效不良影響原因。糾正可逆轉(zhuǎn)原因，盡可能延緩CRF進(jìn)展速度。盡可能防止出現(xiàn)多器官損害。盡可能減輕尿毒綜合征癥狀。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第27頁(yè)盡可能防止對(duì)殘余腎功效

不良影響原因CRF患者可由腎實(shí)質(zhì)疾病以外一些原因造成腎功效惡化，如能及時(shí)糾正這些加重腎功效損害原因，腎功效惡化情況可望糾正。這些原因稱為“可逆原因”，預(yù)防和糾正這些可逆原因?qū)ρ泳廋RF進(jìn)展是十分主要。CRF可逆性原因

1、急性感染、敗血癥5、高凝/高粘滯狀態(tài)2、高血壓6、水、電解質(zhì)紊亂3、大出血、大手術(shù)、血容量不足7、尿路感染4、腎毒性藥品或化學(xué)物質(zhì)中毒8、妊娠

山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第28頁(yè)盡可能延緩CRF進(jìn)展速度。

控制高血壓限制蛋白攝入磷限制控制高血脂降低腎小球硬化山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第29頁(yè)盡可能防止出現(xiàn)多器官損害糾正酸中毒代謝性酸中毒可影響心臟功效，并可致骨軟化。所以應(yīng)適度補(bǔ)充弱堿性藥品。補(bǔ)鈣CRF病人常有低鈣血癥，引發(fā)甲狀旁腺功效亢進(jìn)，腎性骨病發(fā)生，故補(bǔ)充鈣劑和維生素D3是十分必要。鈣補(bǔ)充應(yīng)以血磷水平降至正常范圍為度，以防止過(guò)分補(bǔ)鈣致高鈣血癥及磷酸鈣在軟組織中沉積。增加飲食中纖維成份攝入，可降低血膽固醇，改進(jìn)糖耐量，還可緩解便秘，降低結(jié)腸腫瘤發(fā)生率。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第30頁(yè)盡可能減輕尿毒綜合征癥狀1貧血可給予促紅細(xì)胞生成素，并給予鐵劑及葉酸等治療，重度貧血時(shí)，可輸注新鮮血液，以改進(jìn)癥狀。胃腸道癥狀主要因?yàn)锽UN水平過(guò)高所致，可行透析治療，排除過(guò)多BUN，亦可使用中藥大黃等，可在一定程度上降低BUN。另對(duì)頻繁惡心嘔吐者，可應(yīng)用胃復(fù)安等。糾正水、電解質(zhì)紊亂水鈉平衡主要經(jīng)過(guò)飲食控制調(diào)整，每日入水量，應(yīng)補(bǔ)足前一日尿量，并再補(bǔ)充500ml左右。在尿毒癥患者，若出現(xiàn)低鈉血癥，也不宜過(guò)快補(bǔ)充高滲鈉，以防腦神經(jīng)脫髓鞘病變。高鉀血癥可用降血鉀樹脂、葡萄糖酸鈣靜脈注射或用高糖胰島素靜脈注射，同時(shí)應(yīng)糾正酸中毒，還可經(jīng)過(guò)緊急透析治療。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第31頁(yè)盡可能減輕尿毒綜合征癥狀2皮膚搔癢嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、磷攝入可減輕搔癢，必要時(shí)可于皮膚搔癢處涂沫激素霜?jiǎng)┗蚩诜}酸苯海拉明。神經(jīng)、肌肉癥狀部分病人可有不安腿綜合征及肌肉痙攣，應(yīng)用硫酸奎寧可能有效。對(duì)抽搐癲癇發(fā)作病人可給予安定注射有效，亦可用長(zhǎng)期有效抗癲癇藥品（苯妥英鈉等）以防再發(fā)。其它主動(dòng)預(yù)防和控治各種感染，保持口腔、皮膚、陰部及室內(nèi)衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、皮膚、尿路感染。可用中藥黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸、冬蟲夏草等，可增強(qiáng)病人免疫力，降低感染機(jī)會(huì)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第32頁(yè)透析療法病人經(jīng)上述保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替換療法，血液透析或腹膜透析。當(dāng)前多主張當(dāng)肌酐去除率為10ml/min左右時(shí)，即可開(kāi)始透析治療。經(jīng)透析可延長(zhǎng)患者生命，有可逆性加重原因CRF經(jīng)透析治療可度過(guò)危險(xiǎn)期，透析還可為腎移植作術(shù)前準(zhǔn)備及移植失敗后安全確保。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第33頁(yè)腎移植當(dāng)前腎移植是治療CRF最有效、最有前途方法?？墒够颊呋謴?fù)正常腎功效（代謝及內(nèi)分泌功效），移植腎可由尸體或親屬供腎，親屬腎移植效果很好，腎移植需長(zhǎng)久使用免疫抑制劑，以防排異反應(yīng)。移植腎后1年存活率約為85%，5年存活率約為60%，HLA配型佳者移植腎存活時(shí)間長(zhǎng)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭第34頁(yè)病案分析患者女，26歲，因精神恍惚、胡言亂語(yǔ)1天急診入院。既往有面部皮疹及全身關(guān)節(jié)疼痛史。查體：T37.8℃，神志含糊，頸軟無(wú)抵抗，貧血貌，自動(dòng)體位，呼吸深大，雙肺（—），心率86次/分，律齊，無(wú)雜音，肝、脾未及，腎