糖尿病考核指標(biāo)解析

糖尿病考核指標(biāo)解析第1頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主要內(nèi)容規(guī)范要求指標(biāo)解釋指標(biāo)獲取方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查記錄第2頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）

一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。第3頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）

高危人群：—年齡≥45歲,BMI≥28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低(＜35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥者(≥250mg/dl)；有高血壓(≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重≥４kg）者；第4頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）

糖尿病教育

糖尿病危險(xiǎn)因素的控制如活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式、超重肥胖等。倡導(dǎo)健康的生活方式合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。認(rèn)識(shí)糖尿病的癥狀、體癥，早發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查

推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段

第5頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；

體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第6頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（5）

（二）隨訪評(píng)估

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。第7頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（6）

（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第8頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者分類干預(yù)管理表

空腹血糖（mmol/L）藥物反應(yīng)并發(fā)癥處理方法隨訪時(shí)間<7.0無(wú)無(wú)新或加重維持現(xiàn)狀視情定下次隨訪≥7.0(一次)不良反應(yīng)無(wú)調(diào)整增加現(xiàn)藥劑量更換增加不同類降糖藥2周≥7.0（連續(xù)兩次血糖控制不滿意）難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診2周第9頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（7）

（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。

內(nèi)容包括空腹血糖檢測(cè)；體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第10頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（五）服務(wù)流程第11頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（8）（六）、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。第12頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二.指標(biāo)解釋1、糖尿病患者健康管理率年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)（總?cè)丝诘?0％）×成年人糖尿病患病率（4.8%）2、糖尿病患者規(guī)范管理率

按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

3、管理人群血糖控制率最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍（≤7.0/mmol/l)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。第13頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六范例：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)共有居民30000人，篩查檢出糖尿病患者500例，患者中400例已經(jīng)接受糖尿病管理，堅(jiān)持治療并完成規(guī)定隨訪次數(shù)規(guī)范管理的糖尿病患者150人，管理的糖尿病患者中100人檢測(cè)血糖達(dá)標(biāo)（≤7.0/mmol/l)。

以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0％計(jì)算）×該年齡段的糖尿病患病率（4.8％）,(30000×0.7)×0.048=1008

據(jù)此計(jì)算出該社區(qū)糖尿病管理率40%（400/1008）,

規(guī)范管理率38%(150/400)，管理人群血糖控制率25％(100/400)第14頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、指標(biāo)獲取辦法

1.糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場(chǎng)查看建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)已管理的糖尿病患者檔案數(shù)。隨機(jī)抽取10份檔案，核查檔案真實(shí)性。2.糖尿病患者規(guī)范管理率查看2型糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)。隨機(jī)抽取10份檔案，核查檔案完整性（隨訪表）和動(dòng)態(tài)使用（4次以上隨訪記錄）及健康體檢情況，電話回訪檔案真實(shí)性。3.管理人群血糖控制率隨機(jī)抽取10份檔案，統(tǒng)計(jì)最近一次隨訪血糖在正常范圍的檔案數(shù)第15頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病患者健康管理率≥40%得3分,每降低5%扣1分，扣完為止。2.糖尿病患者規(guī)范管理