糖尿病考核指標解析

糖尿病考核指標解析第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六主要內(nèi)容規(guī)范要求指標解釋指標獲取方法評分標準檢查記錄第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（1）

一、服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2）

高危人群：—年齡≥45歲,BMI≥28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低(＜35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥者(≥250mg/dl)；有高血壓(≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（3）

糖尿病教育

糖尿病危險因素的控制如活動減少、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式、超重肥胖等。倡導健康的生活方式合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。認識糖尿病的癥狀、體癥，早發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查

推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段

第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（4）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；

體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（5）

（二）隨訪評估

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（6）

（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者分類干預管理表

空腹血糖（mmol/L）藥物反應并發(fā)癥處理方法隨訪時間<7.0無無新或加重維持現(xiàn)狀視情定下次隨訪≥7.0(一次)不良反應無調(diào)整增加現(xiàn)藥劑量更換增加不同類降糖藥2周≥7.0（連續(xù)兩次血糖控制不滿意）難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉診2周第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（7）

（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。

內(nèi)容包括空腹血糖檢測；體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六（五）服務流程第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（8）（六）、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六二.指標解釋1、糖尿病患者健康管理率年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)（總人口的70％）×成年人糖尿病患病率（4.8%）2、糖尿病患者規(guī)范管理率

按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

3、管理人群血糖控制率最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍（≤7.0/mmol/l)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六范例：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)共有居民30000人，篩查檢出糖尿病患者500例，患者中400例已經(jīng)接受糖尿病管理，堅持治療并完成規(guī)定隨訪次數(shù)規(guī)范管理的糖尿病患者150人，管理的糖尿病患者中100人檢測血糖達標（≤7.0/mmol/l)。

以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總人口的70％計算）×該年齡段的糖尿病患病率（4.8％）,(30000×0.7)×0.048=1008

據(jù)此計算出該社區(qū)糖尿病管理率40%（400/1008）,

規(guī)范管理率38%(150/400)，管理人群血糖控制率25％(100/400)第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六三、指標獲取辦法

1.糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場查看建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計已管理的糖尿病患者檔案數(shù)。隨機抽取10份檔案，核查檔案真實性。2.糖尿病患者規(guī)范管理率查看2型糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計按照要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)。隨機抽取10份檔案，核查檔案完整性（隨訪表）和動態(tài)使用（4次以上隨訪記錄）及健康體檢情況，電話回訪檔案真實性。3.管理人群血糖控制率隨機抽取10份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪血糖在正常范圍的檔案數(shù)第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期六四、評分標準1.糖尿病患者健康管理率≥40%得3分,每降低5%扣1分，扣完為止。2.糖尿病患者規(guī)范管理