妊娠合并哮喘專家講座

哮喘合并妊娠藥品治療

宜春市第二人民醫(yī)院呼吸科吳玉華妊娠合并哮喘專家講座第1頁

妊娠遇上哮喘會(huì)有哪些影響妊娠期支氣管哮喘(簡稱哮喘)是哮喘管理中一個(gè)特殊情況,是影響妊娠期婦女及其胎兒主要醫(yī)學(xué)問題之一。妊娠期哮喘發(fā)作危害母嬰健康,可造成孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)、陰道出血、糖尿病、高血壓、先兆子癇等,也可造成新生兒低體重、早產(chǎn)或過期產(chǎn)、生長遲緩、發(fā)育不良、先天畸形等.妊娠合并哮喘專家講座第2頁1、妊娠能夠使哮喘加重、惡化,甚至是急性發(fā)作妊娠對(duì)哮喘影響主要是因?yàn)闄C(jī)械性影響和與哮喘相關(guān)激素改變作用相關(guān)。1）在妊娠期,伴隨膈肌位置升高,殘氣量、呼氣貯備量和功效殘氣量有不一樣程度地下降,通氣量和氧耗量增加,造成過分換氣;同時(shí)黃體酮、胃食管反向壓力增加等均可使哮喘加重。2）妊娠晚期伴隨子宮增大,膈肌抬高,殘氣量、呼氣貯備量等不一樣程度下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平升高,胎兒或胎盤組織產(chǎn)生易感物質(zhì)造成ige水平升高,使哮喘惡化。3）部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治療哮喘用藥量降低甚至停藥,會(huì)造成哮喘加重而急性發(fā)作。妊娠合并哮喘專家講座第3頁2、哮喘可增加孕婦致病率。即使妊娠造成肺功效下降,不過健康孕婦能在孕期很好地耐受這種生理改變,但對(duì)于哮喘患者而言,即使是輕度哮喘也會(huì)對(duì)母兒組成威脅。1）哮喘會(huì)增加孕婦致病率。與無哮喘孕婦相比,哮喘孕婦圍產(chǎn)期死亡率顯著增高,且哮喘孕婦更可能生出低出生體質(zhì)量嬰兒,也更可能早產(chǎn)。2）研究發(fā)覺①哮喘孕婦子癇前期發(fā)生率、前置胎盤發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等均會(huì)增加,住院時(shí)間也會(huì)延長;②妊娠劇吐、產(chǎn)后出血、分娩并發(fā)癥等增加。③威脅生命并發(fā)癥包含有氣胸、縱隔積氣、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲勞所致呼吸驟停等。妊娠合并哮喘專家講座第4頁3、哮喘可造成胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡。哮喘對(duì)胎兒影響可能是因?yàn)橄袐D低氧血癥和呼吸性堿中毒,造成過分通氣機(jī)械作用及低碳酸血癥,子宮動(dòng)脈收縮,使子宮血流降低相關(guān)。孕婦血液ph值增高,增加了血紅蛋白對(duì)氧親和力,造成氧離曲線左移,降低了胎兒供氧,造成胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡。妊娠合并哮喘專家講座第5頁1、引言支氣管哮喘是妊娠期婦女較常見合并癥。據(jù)報(bào)道妊娠期發(fā)生率約為1%,出現(xiàn)連續(xù)狀態(tài)約占0。2%原有婦女,妊娠期約13病情惡化,1/3病情減輕,13病情無改變。在病情加重孕婦中,以妊娠29-36周最嚴(yán)重,孕期最終4周減輕,分娩時(shí)發(fā)作并不多見。妊娠期治療同普通,但孕婦是一個(gè)特殊個(gè)體,治療時(shí)應(yīng)兼顧母兒安全。以往臨床醫(yī)師過分強(qiáng)調(diào)妊娠期用藥對(duì)胎兒危害,而忽略了對(duì)孕婦和胎兒不利影響。實(shí)際上妊娠期應(yīng)用藥品控制是十分必要，這一點(diǎn)應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)師高度重視。妊娠合并哮喘專家講座第6頁控制妊娠哮喘藥品1、吸入性糖皮質(zhì)激素美國哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目、美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)及美國國立衛(wèi)生研究院nih最新指南中對(duì)于妊娠期哮喘治療提議,仍只推薦低劑量ics治療為最安全妊娠期哮喘治療方案。當(dāng)前認(rèn)為吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最好選擇,可防止或降低藥品全身吸收副作用。2、全身用糖皮質(zhì)激素屬妊娠c類藥品。研究證實(shí),妊娠早期(前3個(gè)月)應(yīng)用口服糖質(zhì)激素會(huì)增加胎兒唇裂和腭裂發(fā)生率。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素孕婦先兆子癇、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒發(fā)生率增加,胎兒低出生體質(zhì)量妊娠合并哮喘專家講座第7頁與口服糖皮質(zhì)激素有顯著劑量反應(yīng)趨勢(shì)[8]。所以,不推薦首選。3、白三烯調(diào)整劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬奸娠b類藥品,能夠減輕輕、中度連續(xù)哮喘患者癥狀、改進(jìn)肺功效、緩解支氣管痙攣,且不增加早產(chǎn)危險(xiǎn)。當(dāng)前對(duì)于白三烯調(diào)整劑人類妊娠研究很有限,acog-acaai推薦只有在妊娠哮喘患者對(duì)其它藥品抵抗,而且在妊娠前已顯示其含有沒有可匹敵療效,才考慮應(yīng)用白三烯受體拮抗劑。妊娠合并哮喘專家講座第8頁5、色苷酸鈉和奈多羅米鈉naep指出,色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬b類藥品,可在奸娠期安全使用。這類藥品與ics相比,療效有限,對(duì)于妊娠期輕度連續(xù)哮患者可選擇使用,但不作為首選藥品6茶堿類茶堿有支氣管擴(kuò)張和抗炎作用,屬于c類藥品。需要注意是,藥品治療濃度與中毒濃度靠近。因?yàn)樵袐D肝臟代謝茶堿能力下降。應(yīng)用時(shí)須頻繁監(jiān)測(cè)血或尿中茶堿濃度,及時(shí)調(diào)整劑量,以防止嚴(yán)重不良妊娠合并哮喘專家講座第9頁反應(yīng)。茶堿可經(jīng)過胎盤屏障,使得母體和臍帶血清中茶堿濃度無顯著差異。①對(duì)于妊娠期輕度連續(xù)哮喘患者能夠選擇低劑量茶堿,但治療期間必須監(jiān)測(cè)血藥濃度,而且并不作為首選治療方案緩解妊娠期哮喘,藥品選擇2、抗膽堿能藥品妊娠合并哮喘專家講座第10頁2.1腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療最有效藥品,對(duì)嚴(yán)重病人宜及早應(yīng)用激素。據(jù)報(bào)道,口服或吸入激素治療孕婦均可產(chǎn)生良好治療效果。2.1.1潑尼松又稱強(qiáng)松,fda劃分為c類,是當(dāng)前臨床上應(yīng)用最廣泛激素制劑。據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,236例孕婦在早孕期應(yīng)用潑尼松結(jié)果顯示對(duì)胎兒無顯著致畸影響。因?yàn)樘ケP內(nèi)存在11-b脫氫酶,大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活,對(duì)胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg,是一個(gè)較為通用安全劑量。妊娠合并哮喘專家講座第11頁2.1.4曲安奈德又稱丙酮縮去炎舒松、去炎舒松、梅曲安縮松。fda劃分為c類。曲安奈德是人工合成皮質(zhì)類固醇,含有強(qiáng)力抗炎作用。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí),小鼠和大鼠應(yīng)用曲安奈德可引發(fā)胎仔腭裂,而對(duì)靈長類動(dòng)物則可發(fā)覺胎仔中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊娠期婦女應(yīng)用曲安奈德對(duì)胎兒安全性資料很不充分。個(gè)案報(bào)道可致胎兒嚴(yán)重對(duì)稱性宮內(nèi)發(fā)育遲緩,長久應(yīng)用曲安奈德不良反應(yīng)較多,故宜慎用?？傊?當(dāng)前尚無確切證據(jù)表明孕早期使用激素對(duì)胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長久、大劑量應(yīng)用激素,不然可造成過期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩,甚至宮內(nèi)死胎,還可增加母嬰感染機(jī)會(huì)妊娠合并哮喘專家講座第12頁2.1.2地塞米松又稱氟美松,fda劃分為c類。當(dāng)前尚無關(guān)于應(yīng)用地塞米松致胎兒畸形報(bào)道。因?yàn)?1-b脫氫酶對(duì)地塞米松滅活作用很弱,故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周早產(chǎn)兒,有顯著促胎肺成熟作用。孕婦應(yīng)用地塞米松可抑制雌三醇和皮質(zhì)醇生成,這些改變對(duì)胎兒有何影響尚缺乏研究。2.1.3倍氯米松tda劃分為c類。本品為鹵化皮質(zhì)激素,經(jīng)霧化吸入或鼻腔內(nèi)噴霧用于治療慢性支氣管和各類。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺本品有致畸作用。但在人類,并未觀察到對(duì)胎兒有致畸作用。據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,回顧性分析在妊娠頭3個(gè)月使用倍氯米松孕婦395例，追蹤新生兒情況,未見顯著致畸作用。妊娠合并哮喘專家講座第13頁2.3奧西那林fda劃分為c類。本品有口服和吸入兩種制劑,霧化吸入應(yīng)用更為廣泛,主要治療支氣管。當(dāng)前尚無應(yīng)用本品造成胎兒畸形報(bào)道,據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,361例孕婦在孕早期使用本品,顯示其新生兒多指(趾)畸形發(fā)生率稍高,不排除與孕婦所患疾病相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品,可發(fā)覺一過性心動(dòng)過速、低血壓、高血糖總之,b腎上腺素受體激動(dòng)劑適合用于妊娠期各種程度患者,效果比較顯著。口服制劑劑量較大,可能引發(fā)孕婦心動(dòng)過速、產(chǎn)后出血等但以吸入方式治療用藥劑量少,直接作用于呼吸道,全身不良反應(yīng)較少。妊娠合并哮喘專家講座第14頁2.2b腎上腺素受體激動(dòng)劑選擇性作用于b2受體,含有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌,增加纖毛運(yùn)動(dòng)降低血管通透性,抑制肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過敏性介質(zhì)作用,為治療支氣管急性發(fā)作一線藥品。給藥路徑包含吸入、口服,慣用藥品為沙丁胺醇、特布他林、奧西那林等。妊娠合并哮喘專家講座第15頁2.2.1沙丁胺醇又稱舒喘靈、羥甲叔丁腎上腺素、嗽必妥,fda劃分為c類。主要用于治療支氣管,在產(chǎn)科臨床更多用于治療早產(chǎn)。沙膠摩能經(jīng)過胎盤,動(dòng)物試驗(yàn)表明:小鼠應(yīng)用本品胎仔鵬裂發(fā)生率增高,與劑量成正相關(guān)。據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,孕早期3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用本品1090例,其新生兒多指(趾)畸形發(fā)生率似有升高,但不排除與母親所患疾病相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引發(fā)母嬰發(fā)生心動(dòng)過速,以及出現(xiàn)一過性高血糖。因?yàn)樯扯“反伎梢种谱訉m收縮,誘發(fā)產(chǎn)后出血,故分娩時(shí)應(yīng)防止使用。妊娠合并哮喘專家講座第16頁23茶堿類藥品含有適度舒張支氣管作用,并能改進(jìn)膈肌功效,預(yù)防呼吸肌疲勞以及改進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)。臨床慣用藥品有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如腎上腺能激動(dòng)劑及激素吸入效果理想。可睡前給藥,有利于降低夜間發(fā)作妊娠合并哮喘專家講座第17頁2.3.1茶堿茶堿屬黃嘌呤類藥品,fda劃分為c類。本品除能擴(kuò)張支氣管外,對(duì)心肌還有正性肌力作用,能擴(kuò)張血管和利尿,產(chǎn)科臨床主要用于妊娠合并支氣管及阻塞性肺疾病。當(dāng)前尚無顯著致胎兒畸形報(bào)道。據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,1240例孕婦在孕早期使用本品,顯示新生兒心血管畸形、和脊柱裂發(fā)生率稍多,但不排除與母親所患疾病相關(guān)。232氨茶堿氨茶堿是茶堿和乙二胺縮合物,fda劃分為c類。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí),孕鼠大劑量靜脈注射本品可引發(fā)胎仔爪趾畸形,但在人類妊娠中還未發(fā)覺胎兒指趾畸形。普通認(rèn)為在治療劑量范圍內(nèi)不會(huì)造成胎兒發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。但劑量過大,在分娩前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)本品可引發(fā)新生幾煩躁不安和心動(dòng)過速,嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引發(fā)子宮收縮乏力,應(yīng)予注意。妊娠合并哮喘專家講座第18頁233二羥丙茶堿又稱喘定,屬黃嘌呤類藥品,fda劃分為c類。其作用和用途與氨茶堿相同,可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,97例孕婦孕早期應(yīng)用本品,結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形發(fā)生率稍高,不排除與母親所患疾病相關(guān)。24色苷酸鈉5是一個(gè)非皮質(zhì)激素類抗炎制劑,fda劃分為b類。它不能直接舒張支氣管平滑肌,但對(duì)接觸各種變應(yīng)原引發(fā)即發(fā)和遲發(fā)性反應(yīng),皆有抑制作用。其主要機(jī)制可能是抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì),普通用于慢性患者。本品口服吸收甚微,普通采取噴霧吸入。在分娩前或接觸過敏原前作為預(yù)防發(fā)作效果很好。動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)覺本品有致畸作用孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全。有報(bào)道,296例孕婦在妊娠期應(yīng)用本品未見顯著致畸作用妊娠合并哮喘專家講座第19頁2.5、m膽堿受體拮抗劑，m膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引發(fā)發(fā)作,也適合用于因精神擔(dān)心、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引發(fā)發(fā)作。慣用制劑為阿托品或異內(nèi)托溴銨氣霧劑。25.1阿托品fda劃分為c類,臨床用途甚廣。產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)麻醉前給藥和對(duì)胎兒進(jìn)行應(yīng)激試驗(yàn)。霧化吸入可經(jīng)過抑制胎兒迷走神經(jīng),在215分鐘內(nèi)使胎心率增加1035次分。在人類,未發(fā)覺本品有致畸作用,據(jù)國外監(jiān)測(cè)資料,381例孕婦在孕早期使用阿托品,未見顯著致畸影響。妊娠合并哮喘專家講座第20頁。2-5.2異丙托溴銨fda劃分為b類,對(duì)支氣管平滑肌有較高選擇性舒張作用,不良反應(yīng)比阿托品少,故更安全、有效。動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)覺本品有致畸作用。在人類,未見本品顯著致畸報(bào)道。妊娠合并哮喘專家講座第21頁fda劃分為a類,對(duì)b2腎上腺受體激動(dòng)劑治療無效中度和重度發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。孕期使用硫酸鎂已經(jīng)有六、七十年歷史,大量臨床實(shí)踐證實(shí)硫酸鎂洽療子癆是安全、有效,仍為當(dāng)前防治子