妊娠合并哮喘專家講座

哮喘合并妊娠藥品治療

宜春市第二人民醫(yī)院呼吸科吳玉華妊娠合并哮喘專家講座第1頁

妊娠遇上哮喘會有哪些影響妊娠期支氣管哮喘(簡稱哮喘)是哮喘管理中一個特殊情況,是影響妊娠期婦女及其胎兒主要醫(yī)學問題之一。妊娠期哮喘發(fā)作危害母嬰健康,可造成孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)、陰道出血、糖尿病、高血壓、先兆子癇等,也可造成新生兒低體重、早產(chǎn)或過期產(chǎn)、生長遲緩、發(fā)育不良、先天畸形等.妊娠合并哮喘專家講座第2頁1、妊娠能夠使哮喘加重、惡化,甚至是急性發(fā)作妊娠對哮喘影響主要是因為機械性影響和與哮喘相關(guān)激素改變作用相關(guān)。1）在妊娠期,伴隨膈肌位置升高,殘氣量、呼氣貯備量和功效殘氣量有不一樣程度地下降,通氣量和氧耗量增加,造成過分換氣;同時黃體酮、胃食管反向壓力增加等均可使哮喘加重。2）妊娠晚期伴隨子宮增大,膈肌抬高,殘氣量、呼氣貯備量等不一樣程度下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平升高,胎兒或胎盤組織產(chǎn)生易感物質(zhì)造成ige水平升高,使哮喘惡化。3）部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治療哮喘用藥量降低甚至停藥,會造成哮喘加重而急性發(fā)作。妊娠合并哮喘專家講座第3頁2、哮喘可增加孕婦致病率。即使妊娠造成肺功效下降,不過健康孕婦能在孕期很好地耐受這種生理改變,但對于哮喘患者而言,即使是輕度哮喘也會對母兒組成威脅。1）哮喘會增加孕婦致病率。與無哮喘孕婦相比,哮喘孕婦圍產(chǎn)期死亡率顯著增高,且哮喘孕婦更可能生出低出生體質(zhì)量嬰兒,也更可能早產(chǎn)。2）研究發(fā)覺①哮喘孕婦子癇前期發(fā)生率、前置胎盤發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等均會增加,住院時間也會延長;②妊娠劇吐、產(chǎn)后出血、分娩并發(fā)癥等增加。③威脅生命并發(fā)癥包含有氣胸、縱隔積氣、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲勞所致呼吸驟停等。妊娠合并哮喘專家講座第4頁3、哮喘可造成胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡。哮喘對胎兒影響可能是因為哮喘孕婦低氧血癥和呼吸性堿中毒,造成過分通氣機械作用及低碳酸血癥,子宮動脈收縮,使子宮血流降低相關(guān)。孕婦血液ph值增高,增加了血紅蛋白對氧親和力,造成氧離曲線左移,降低了胎兒供氧,造成胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息甚至死亡。妊娠合并哮喘專家講座第5頁1、引言支氣管哮喘是妊娠期婦女較常見合并癥。據(jù)報道妊娠期發(fā)生率約為1%,出現(xiàn)連續(xù)狀態(tài)約占0。2%原有婦女,妊娠期約13病情惡化,1/3病情減輕,13病情無改變。在病情加重孕婦中,以妊娠29-36周最嚴重,孕期最終4周減輕,分娩時發(fā)作并不多見。妊娠期治療同普通,但孕婦是一個特殊個體,治療時應兼顧母兒安全。以往臨床醫(yī)師過分強調(diào)妊娠期用藥對胎兒危害,而忽略了對孕婦和胎兒不利影響。實際上妊娠期應用藥品控制是十分必要，這一點應引發(fā)臨床醫(yī)師高度重視。妊娠合并哮喘專家講座第6頁控制妊娠哮喘藥品1、吸入性糖皮質(zhì)激素美國哮喘教育和預防項目、美國婦產(chǎn)科學會及美國國立衛(wèi)生研究院nih最新指南中對于妊娠期哮喘治療提議,仍只推薦低劑量ics治療為最安全妊娠期哮喘治療方案。當前認為吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最好選擇,可防止或降低藥品全身吸收副作用。2、全身用糖皮質(zhì)激素屬妊娠c類藥品。研究證實,妊娠早期(前3個月)應用口服糖質(zhì)激素會增加胎兒唇裂和腭裂發(fā)生率。應用口服糖皮質(zhì)激素孕婦先兆子癇、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒發(fā)生率增加,胎兒低出生體質(zhì)量妊娠合并哮喘專家講座第7頁與口服糖皮質(zhì)激素有顯著劑量反應趨勢[8]。所以,不推薦首選。3、白三烯調(diào)整劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬奸娠b類藥品,能夠減輕輕、中度連續(xù)哮喘患者癥狀、改進肺功效、緩解支氣管痙攣,且不增加早產(chǎn)危險。當前對于白三烯調(diào)整劑人類妊娠研究很有限,acog-acaai推薦只有在妊娠哮喘患者對其它藥品抵抗,而且在妊娠前已顯示其含有沒有可匹敵療效,才考慮應用白三烯受體拮抗劑。妊娠合并哮喘專家講座第8頁5、色苷酸鈉和奈多羅米鈉naep指出,色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬b類藥品,可在奸娠期安全使用。這類藥品與ics相比,療效有限,對于妊娠期輕度連續(xù)哮患者可選擇使用,但不作為首選藥品6茶堿類茶堿有支氣管擴張和抗炎作用,屬于c類藥品。需要注意是,藥品治療濃度與中毒濃度靠近。因為孕婦肝臟代謝茶堿能力下降。應用時須頻繁監(jiān)測血或尿中茶堿濃度,及時調(diào)整劑量,以防止嚴重不良妊娠合并哮喘專家講座第9頁反應。茶堿可經(jīng)過胎盤屏障,使得母體和臍帶血清中茶堿濃度無顯著差異。①對于妊娠期輕度連續(xù)哮喘患者能夠選擇低劑量茶堿,但治療期間必須監(jiān)測血藥濃度,而且并不作為首選治療方案緩解妊娠期哮喘,藥品選擇2、抗膽堿能藥品妊娠合并哮喘專家講座第10頁2.1腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素是當前治療最有效藥品,對嚴重病人宜及早應用激素。據(jù)報道,口服或吸入激素治療孕婦均可產(chǎn)生良好治療效果。2.1.1潑尼松又稱強松,fda劃分為c類,是當前臨床上應用最廣泛激素制劑。據(jù)國外監(jiān)測資料,236例孕婦在早孕期應用潑尼松結(jié)果顯示對胎兒無顯著致畸影響。因為胎盤內(nèi)存在11-b脫氫酶,大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活,對胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg,是一個較為通用安全劑量。妊娠合并哮喘專家講座第11頁2.1.4曲安奈德又稱丙酮縮去炎舒松、去炎舒松、梅曲安縮松。fda劃分為c類。曲安奈德是人工合成皮質(zhì)類固醇,含有強力抗炎作用。動物試驗證實,小鼠和大鼠應用曲安奈德可引發(fā)胎仔腭裂,而對靈長類動物則可發(fā)覺胎仔中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊娠期婦女應用曲安奈德對胎兒安全性資料很不充分。個案報道可致胎兒嚴重對稱性宮內(nèi)發(fā)育遲緩,長久應用曲安奈德不良反應較多,故宜慎用?？傊?當前尚無確切證據(jù)表明孕早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長久、大劑量應用激素,不然可造成過期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩,甚至宮內(nèi)死胎,還可增加母嬰感染機會妊娠合并哮喘專家講座第12頁2.1.2地塞米松又稱氟美松,fda劃分為c類。當前尚無關(guān)于應用地塞米松致胎兒畸形報道。因為11-b脫氫酶對地塞米松滅活作用很弱,故地塞米松被廣泛應用于孕周不足34周早產(chǎn)兒,有顯著促胎肺成熟作用。孕婦應用地塞米松可抑制雌三醇和皮質(zhì)醇生成,這些改變對胎兒有何影響尚缺乏研究。2.1.3倍氯米松tda劃分為c類。本品為鹵化皮質(zhì)激素,經(jīng)霧化吸入或鼻腔內(nèi)噴霧用于治療慢性支氣管和各類。動物試驗發(fā)覺本品有致畸作用。但在人類,并未觀察到對胎兒有致畸作用。據(jù)國外監(jiān)測資料,回顧性分析在妊娠頭3個月使用倍氯米松孕婦395例，追蹤新生兒情況,未見顯著致畸作用。妊娠合并哮喘專家講座第13頁2.3奧西那林fda劃分為c類。本品有口服和吸入兩種制劑,霧化吸入應用更為廣泛,主要治療支氣管。當前尚無應用本品造成胎兒畸形報道,據(jù)國外監(jiān)測資料,361例孕婦在孕早期使用本品,顯示其新生兒多指(趾)畸形發(fā)生率稍高,不排除與孕婦所患疾病相關(guān)。孕婦應用本品,可發(fā)覺一過性心動過速、低血壓、高血糖總之,b腎上腺素受體激動劑適合用于妊娠期各種程度患者,效果比較顯著。口服制劑劑量較大,可能引發(fā)孕婦心動過速、產(chǎn)后出血等但以吸入方式治療用藥劑量少,直接作用于呼吸道,全身不良反應較少。妊娠合并哮喘專家講座第14頁2.2b腎上腺素受體激動劑選擇性作用于b2受體,含有直接擴張支氣管平滑肌,增加纖毛運動降低血管通透性,抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質(zhì)作用,為治療支氣管急性發(fā)作一線藥品。給藥路徑包含吸入、口服,慣用藥品為沙丁胺醇、特布他林、奧西那林等。妊娠合并哮喘專家講座第15頁2.2.1沙丁胺醇又稱舒喘靈、羥甲叔丁腎上腺素、嗽必妥,fda劃分為c類。主要用于治療支氣管,在產(chǎn)科臨床更多用于治療早產(chǎn)。沙膠摩能經(jīng)過胎盤,動物試驗表明:小鼠應用本品胎仔鵬裂發(fā)生率增高,與劑量成正相關(guān)。據(jù)國外監(jiān)測資料,孕早期3個月內(nèi)應用本品1090例,其新生兒多指(趾)畸形發(fā)生率似有升高,但不排除與母親所患疾病相關(guān)。孕婦應用本品可引發(fā)母嬰發(fā)生心動過速,以及出現(xiàn)一過性高血糖。因為沙丁胺醇可抑制子宮收縮,誘發(fā)產(chǎn)后出血,故分娩時應防止使用。妊娠合并哮喘專家講座第16頁23茶堿類藥品含有適度舒張支氣管作用,并能改進膈肌功效,預防呼吸肌疲勞以及改進支氣管纖毛運動。臨床慣用藥品有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如腎上腺能激動劑及激素吸入效果理想?？伤敖o藥,有利于降低夜間發(fā)作妊娠合并哮喘專家講座第17頁2.3.1茶堿茶堿屬黃嘌呤類藥品,fda劃分為c類。本品除能擴張支氣管外,對心肌還有正性肌力作用,能擴張血管和利尿,產(chǎn)科臨床主要用于妊娠合并支氣管及阻塞性肺疾病。當前尚無顯著致胎兒畸形報道。據(jù)國外監(jiān)測資料,1240例孕婦在孕早期使用本品,顯示新生兒心血管畸形、和脊柱裂發(fā)生率稍多,但不排除與母親所患疾病相關(guān)。232氨茶堿氨茶堿是茶堿和乙二胺縮合物,fda劃分為c類。動物試驗證實,孕鼠大劑量靜脈注射本品可引發(fā)胎仔爪趾畸形,但在人類妊娠中還未發(fā)覺胎兒指趾畸形。普通認為在治療劑量范圍內(nèi)不會造成胎兒發(fā)生嚴重不良反應。但劑量過大,在分娩前6小時內(nèi)應本品可引發(fā)新生幾煩躁不安和心動過速,嚴重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引發(fā)子宮收縮乏力,應予注意。妊娠合并哮喘專家講座第18頁233二羥丙茶堿又稱喘定,屬黃嘌呤類藥品,fda劃分為c類。其作用和用途與氨茶堿相同,可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。據(jù)國外監(jiān)測資料,97例孕婦孕早期應用本品,結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形發(fā)生率稍高,不排除與母親所患疾病相關(guān)。24色苷酸鈉5是一個非皮質(zhì)激素類抗炎制劑,fda劃分為b類。它不能直接舒張支氣管平滑肌,但對接觸各種變應原引發(fā)即發(fā)和遲發(fā)性反應,皆有抑制作用。其主要機制可能是抑制肥大細胞釋放介質(zhì),普通用于慢性患者。本品口服吸收甚微,普通采取噴霧吸入。在分娩前或接觸過敏原前作為預防發(fā)作效果很好。動物試驗未發(fā)覺本品有致畸作用孕婦應用本品對胎兒亦安全。有報道,296例孕婦在妊娠期應用本品未見顯著致畸作用妊娠合并哮喘專家講座第19頁2.5、m膽堿受體拮抗劑，m膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引發(fā)發(fā)作,也適合用于因精神擔心、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引發(fā)發(fā)作。慣用制劑為阿托品或異內(nèi)托溴銨氣霧劑。25.1阿托品fda劃分為c類,臨床用途甚廣。產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)麻醉前給藥和對胎兒進行應激試驗。霧化吸入可經(jīng)過抑制胎兒迷走神經(jīng),在215分鐘內(nèi)使胎心率增加1035次分。在人類,未發(fā)覺本品有致畸作用,據(jù)國外監(jiān)測資料,381例孕婦在孕早期使用阿托品,未見顯著致畸影響。妊娠合并哮喘專家講座第20頁。2-5.2異丙托溴銨fda劃分為b類,對支氣管平滑肌有較高選擇性舒張作用,不良反應比阿托品少,故更安全、有效。動物試驗未發(fā)覺本品有致畸作用。在人類,未見本品顯著致畸報道。妊娠合并哮喘專家講座第21頁fda劃分為a類,對b2腎上腺受體激動劑治療無效中度和重度發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。孕期使用硫酸鎂已經(jīng)有六、七十年歷史,大量臨床實踐證實硫酸鎂洽療子癆是安全、有效,仍為當前防治子