深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜專家講座

中心靜脈置管術(shù)

瀘州醫(yī)學(xué)院從屬中醫(yī)院ICU李曉斌深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第1頁什么是中心靜脈右心房連接上下腔靜脈我們慣用穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第2頁

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長久輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥品治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第3頁監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第4頁●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功效障礙不合作，燥動不安病人深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第5頁準(zhǔn)備工作談話簽字患者血小板計數(shù)、凝血功效、感染指標(biāo)選擇適當(dāng)穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第6頁怎樣選擇穿刺部位并發(fā)癥不一樣穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第7頁所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第8頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第9頁

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第10頁

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第11頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第12頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第13頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第14頁右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第15頁穿刺法深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第16頁定位胸鎖乳突肌三角頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第17頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第18頁體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第19頁穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第20頁穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適當(dāng)，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第21頁封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第22頁注意事項

a.進針深度:

普通1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進針方向與角度不適當(dāng)，靜脈張力過低，被推扁后貫通

d.有回血，但導(dǎo)絲推進有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲刻度、彎頭深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第23頁防止空氣進入

a.體位不適當(dāng)，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作步驟，手指堵住針尾深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第24頁置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管位置

主動脈弓水平深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第25頁并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是因為穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.馬上拔針，指壓5~10min，不然可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功效障礙病人應(yīng)尤其慎重深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第26頁并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診療，也可用于治療深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第27頁并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診療：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)分

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢驗有利于診療

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第28頁處理

a.左側(cè)頭低位，經(jīng)過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第29頁并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性二者為相同微生物可能導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第30頁非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染起源沒有發(fā)生菌血癥為排除診療(沒有其它能夠解釋感染顯著病灶,且拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第31頁CRBSI發(fā)生機制深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第32頁導(dǎo)管定植與感染:插管部位影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.Aug;30(8):1681-4.EpubMay25.深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第33頁CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第34頁三腔CVC應(yīng)該從哪個腔取血在CRBSI病例,40%CVC僅一個導(dǎo)管腔有細菌顯著定植隨機從一個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為66%(2/3)總體而言,對于CRBSI病例,隨機從一個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%機會發(fā)覺細菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed;31:1688–1690深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第35頁DTD對于診療CRBSI意義目標(biāo):證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于判別CRBSI和非CRBSI作用設(shè)計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.Aug15;37(4):469-75深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第36頁DTD對于診療CRBSI意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSIDTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采取DTD120min作為診療CRBSI臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用連續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)醫(yī)院中,DTD是診療CRBSI一個簡單可靠方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.Aug15;37(4):469-75深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第37頁預(yù)防手部清潔插管時最嚴(yán)格隔離辦法洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)插管部位每日評定留置導(dǎo)管必要性深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第38頁手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著降低各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet;356:1307-1312深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第39頁最嚴(yán)格隔離辦法

(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋全部頭發(fā)口罩應(yīng)該罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第40頁皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.;136:792-801深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第41頁選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相同:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA,286:700-7深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第42頁每日評定留置導(dǎo)管必要性將評定拔除插管必要性作為每日檢驗?zāi)繕?biāo)一部分統(tǒng)計留置導(dǎo)管日期及時間,以方便醫(yī)生進行決議深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第43頁并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第44頁鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第45頁1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是氣胸3）尤其適合用于頸動脈手術(shù)；4）因為置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長久留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第46頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第47頁鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第48頁穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第49頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第50頁先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡可能保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，能夠最大程度降低并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，能夠輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第51頁

股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第52頁解剖特點

股靜脈為髂外靜脈延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。因為此處股動脈搏動輕易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行股靜脈直徑較粗大，所以行股靜脈穿刺輕易成功。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第53頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第54頁操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第55頁術(shù)后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第56頁其它中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一樣之處于于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細，但強度很好，能夠在體內(nèi)保留1~2年，適合用于長久中心靜脈輸液。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第57頁PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈導(dǎo)管。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第58頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第59頁禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞病人。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第60頁穿刺部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第61頁

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它特點是靜脈較直，靜脈瓣少?！纛^靜脈位于上臂外側(cè)，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當(dāng)插管至該部位時，會感到顯著障礙。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第62頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第63頁1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇適當(dāng)靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第64頁PICC病人護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每七天一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，預(yù)防血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長久置管間斷輸液者每七天沖管2次以上。

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第65頁（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同普通靜脈炎處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強相關(guān)。發(fā)生時間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o士應(yīng)加強換藥。◆消毒范圍8×8cm?！襞c醫(yī)生商議，是否要拔管然后重新穿刺。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第66頁3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。因為換藥不妥所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第67頁4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥品，將導(dǎo)管拔出。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第68頁5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因為藥品配伍不妥引發(fā)沉積?！粞悍盗鳌！糁鸩骄奂诠芮粌?nèi)纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯l(fā)。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，不然，易造成導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第69頁深靜脈置管技術(shù)臨床應(yīng)用深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第70頁血液凈化血流動力學(xué)監(jiān)測胸腔穿刺置管引流深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第71頁胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第72頁血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，普通不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超出2周

頸內(nèi)靜脈1-2月深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第73頁導(dǎo)管類型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第74頁AV血流方向管腔深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第75頁慣用血液凈化方式血液濾過：對流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第76頁血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停頓

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參考面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態(tài)改變更有意義

意義：反應(yīng)右室前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第77頁1.手測CVP方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側(cè)第二肋間。為降低誤差,盡可能采取平臥位測壓。②防止壓力測量誤差?；颊咴陝?、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等原因均會造成CVP改變,使得測得CVP增高。故測量時患者要在平靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢條件下進行。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第78頁2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功效監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測CVP。

經(jīng)過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功效監(jiān)護儀相連。

置管之后，為了預(yù)防血液凝固，要用肝素鹽水連續(xù)沖洗。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第79頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第80頁測壓系統(tǒng)通暢及沖洗為防止套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，連續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第81頁波形深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第82頁x下降代表心房松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán)v波x下降后因為心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波到達峰值，代表右心室收縮。v波高度與心房順應(yīng)性及周圍血液返回心房量相關(guān)，右心房v波普通比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反應(yīng)三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時，右心房壓力在吸氣過程中伴隨胸腔內(nèi)壓力下降而下降，右心房壓力在呼氣過程中伴隨胸腔內(nèi)壓力增加而升高，病人機械通氣時所見影響恰好相反。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第83頁數(shù)值在a波后c波前所測CVP值反應(yīng)收縮前期右室壓。同全部中心血管壓力一樣，為了反應(yīng)跨壁充盈壓，CVP應(yīng)在呼氣末讀取。CVP正常值為2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間值差異較小，無顯著臨床意義。CVP本身并不能表明病人容量狀態(tài)，但CVP包含一些相關(guān)心臟功效狀態(tài)并以此進行評價。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第84頁病理學(xué)意義1.大a波(cannona-wave)見于房室分離，此時為三尖瓣關(guān)閉時右房收縮。2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提醒輸液過多或心功效不全。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第85頁CVP絕對值并不反應(yīng)血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接收并排出返回血量能力指標(biāo)。即使單次CVP測定并非循環(huán)血量可靠指標(biāo)，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有利于指導(dǎo)低血容量病人擴容治療。造成CVP增高病因尚包含心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第86頁容量負荷試驗定量反應(yīng)輸液過程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏防止液體負荷過多風(fēng)險深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第87頁慣用液體NS5%GNS人工膠體深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第88頁輸液速度沒有硬性要求使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第89頁監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測BP、HR、CVP警覺肺水腫關(guān)注突發(fā)改變深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第90頁判斷標(biāo)準(zhǔn)ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補液ΔCVP2-5mmHg，暫停補液ΔCVP≥5mmHg，停頓快速補液深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第91頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第92頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第93頁深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第94頁PiCCO臨床應(yīng)用正確監(jiān)測才能進行正確治療？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第95頁循環(huán)狀態(tài)怎樣？心臟前負荷是否足以取得充分心輸出量，這與病人臨床情況是否相符和？病人是否需要補充液體還是降低液體？是否能夠停頓、縮短或防止機械通氣？心臟功效怎樣？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥品？后負荷怎樣？

正確回答以上問題能夠確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短病人進入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護室后時間。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第96頁心血管情況怎樣？心輸出量 （CO）前負荷怎樣？全心舒張末期容積(GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功效怎樣？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第97頁什么是PiCCO？

PiCCO是一個技術(shù)，是一個簡便、微創(chuàng)、高效費比，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進行監(jiān)測工具。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第98頁什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功效指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmax*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCO深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第99頁PiCCO連接？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第100頁型號PVL07PVL08PVL16PVL20PVL50LGWA口徑3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放位置兒童，股動脈成人，腋動脈成人（小體型）股動脈成人股動脈成人橈動脈PiCCO技術(shù)是怎樣工作

任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路

PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管 －獨特微創(chuàng)設(shè)計，對病人進行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測 －全部PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管 －用Seldinger技術(shù)進行放置 －針對成人和兒童病人有各種型號配置 －在病人身體內(nèi)留置時間到達10天甚至更多

注射液溫度探頭容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包含PV4046深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第101頁中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包含PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第102頁PiCCO監(jiān)測參數(shù)臨床意義深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第103頁PiCCO臨床價值循環(huán)狀態(tài)心功效前負荷治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測重癥治療目標(biāo)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第104頁已經(jīng)證實血液動力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目標(biāo)?

監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？改進心輸出量（CO）RecommendationoftheSSC

（survivingsepsiscampaign）怎樣改進心輸出量?改進心輸出量深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第105頁改進心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改進心輸出量（CO）監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第106頁SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded107改進心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第107頁VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded108Preload,COandFrank-StarlingMechanism改進心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第108頁VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility109改進心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第109頁VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改進心輸出量，必須了解病人前負荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改進心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第110頁前負荷灌注壓CVP/PCWP容量前負荷參數(shù)

容量反應(yīng)值和灌注壓容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV111監(jiān)測前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第111頁Kumaretal.,CritCareMed;32:691-699112灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負荷中心靜脈壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第112頁Kumaretal.,CritCareMed;32:691-699113肺動脈嵌壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第113頁灌注壓CVP/PCWP不能正確評定心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響原因:心室順應(yīng)性導(dǎo)管位置(PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第114頁容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷115監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第115頁Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測前負荷容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第116頁GEDV和每搏輸出量有良好關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第117頁胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負荷容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第118頁Sakkaetal,IntensiveCareMed;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients010003000010003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV1.25倍監(jiān)測前負荷容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第119頁ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比較灌注壓力，能更加好評定心臟前負荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不一樣，容量反應(yīng)前負荷不會因為機械通氣，腹腔內(nèi)高壓等原因產(chǎn)生誤差監(jiān)測前負荷容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第120頁

容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負荷監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負荷參數(shù)GEDV/ITBV深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第121頁Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist;52:1005-1013容量反應(yīng)值生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓波動監(jiān)測前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第122頁SVV=StrokeVolumeVariation每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出改變判斷增加前負荷是否會引發(fā)心輸出量增加容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean監(jiān)測前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第123頁增加前負荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

不過： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引發(fā)前負荷改變（?EDV）會造成每搏量改變（?SV），改變程度與病人個體Starling曲線相關(guān)。對容量反應(yīng)良好病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高每搏量變異（SVV）。監(jiān)測前負荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第124頁PPV=PulsePressureVariation脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形改變

PPV和SVV類似，反應(yīng)擴容治療后，每搏輸出對應(yīng)改變監(jiān)測前負荷容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第125頁126監(jiān)測前負荷SVV/PPV

反應(yīng)了心臟對因機械通氣造成前負荷周期性改變敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測擴容治療對每搏量提升程度。對于沒有心律失常完全機械通氣病人而言，深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第126頁ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測前負荷分辨以及量化肺水腫僅有一個在床邊取得肺水量化值方法對容量過分補充有預(yù)警功效深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第127頁肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評定肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgP