深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜專(zhuān)家講座

中心靜脈置管術(shù)

瀘州醫(yī)學(xué)院從屬中醫(yī)院ICU李曉斌深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第1頁(yè)什么是中心靜脈右心房連接上下腔靜脈我們慣用穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第2頁(yè)

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)久輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥品治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第3頁(yè)監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

cPiCC監(jiān)測(cè)dPiCCO深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第4頁(yè)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功效障礙不合作，燥動(dòng)不安病人深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第5頁(yè)準(zhǔn)備工作談話(huà)簽字患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功效、感染指標(biāo)選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第6頁(yè)怎樣選擇穿刺部位并發(fā)癥不一樣穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第7頁(yè)所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第8頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第9頁(yè)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第10頁(yè)

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第11頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第12頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第13頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第14頁(yè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第15頁(yè)穿刺法深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第16頁(yè)定位胸鎖乳突肌三角頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第17頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第18頁(yè)體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第19頁(yè)穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第20頁(yè)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺適當(dāng)，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第21頁(yè)封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線(xiàn)，敷貼深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第22頁(yè)注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

普通1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不適當(dāng)，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫通

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

e.導(dǎo)絲刻度、彎頭深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第23頁(yè)防止空氣進(jìn)入

a.體位不適當(dāng)，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作步驟，手指堵住針尾深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第24頁(yè)置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管位置

主動(dòng)脈弓水平深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第25頁(yè)并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是因?yàn)榇┐滩僮鞑皇炀?，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.馬上拔針，指壓5~10min，不然可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功效障礙病人應(yīng)尤其慎重深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第26頁(yè)并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診療，也可用于治療深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第27頁(yè)并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診療：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)分

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢驗(yàn)有利于診療

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第28頁(yè)處理

a.左側(cè)頭低位，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第29頁(yè)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性二者為相同微生物可能導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第30頁(yè)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,且為感染起源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診療(沒(méi)有其它能夠解釋感染顯著病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第31頁(yè)CRBSI發(fā)生機(jī)制深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第32頁(yè)導(dǎo)管定植與感染:插管部位影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.Aug;30(8):1681-4.EpubMay25.深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第33頁(yè)CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第34頁(yè)三腔CVC應(yīng)該從哪個(gè)腔取血在CRBSI病例,40%CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌顯著定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%機(jī)會(huì)發(fā)覺(jué)細(xì)菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed;31:1688–1690深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第35頁(yè)DTD對(duì)于診療CRBSI意義目標(biāo):證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(DTD)對(duì)于判別CRBSI和非CRBSI作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.Aug15;37(4):469-75深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第36頁(yè)DTD對(duì)于診療CRBSI意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSIDTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采取DTD120min作為診療CRBSI臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗(yàn)前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用連續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)醫(yī)院中,DTD是診療CRBSI一個(gè)簡(jiǎn)單可靠方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.Aug15;37(4):469-75深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第37頁(yè)預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格隔離辦法洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)插管部位每日評(píng)定留置導(dǎo)管必要性深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第38頁(yè)手部清潔1977以來(lái),共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著降低各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet;356:1307-1312深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第39頁(yè)最嚴(yán)格隔離辦法

(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋全部頭發(fā)口罩應(yīng)該罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第40頁(yè)皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.;136:792-801深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第41頁(yè)選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相同:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA,286:700-7深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第42頁(yè)每日評(píng)定留置導(dǎo)管必要性將評(píng)定拔除插管必要性作為每日檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)一部分統(tǒng)計(jì)留置導(dǎo)管日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決議深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第43頁(yè)并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第44頁(yè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第45頁(yè)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是氣胸3）尤其適合用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）因?yàn)橹霉芎笪恢靡坠潭ā⒉∪四褪苄院?，也適宜于長(zhǎng)久留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第46頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第47頁(yè)鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第48頁(yè)穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第49頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第50頁(yè)先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡可能保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，能夠最大程度降低并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，能夠輕松避開(kāi)鎖骨

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第51頁(yè)

股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第52頁(yè)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。因?yàn)榇颂幑蓜?dòng)脈搏動(dòng)輕易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行股靜脈直徑較粗大，所以行股靜脈穿刺輕易成功。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第53頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第54頁(yè)操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第55頁(yè)術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第56頁(yè)其它中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一樣之處于于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，能夠在體內(nèi)保留1~2年，適合用于長(zhǎng)久中心靜脈輸液。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第57頁(yè)P(yáng)ICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈導(dǎo)管。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第58頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第59頁(yè)禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞病人。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第60頁(yè)穿刺部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第61頁(yè)

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到顯著障礙。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第62頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第63頁(yè)1、向病人解釋?zhuān)炞帧?、比較兩手臂靜脈，選擇適當(dāng)靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第64頁(yè)P(yáng)ICC病人護(hù)理

1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每七天一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無(wú)菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，預(yù)防血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)久置管間斷輸液者每七天沖管2次以上。

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第65頁(yè)（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同普通靜脈炎處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)相關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀(guān)察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)。◆護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm。◆與醫(yī)生商議，是否要拔管然后重新穿刺。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第66頁(yè)3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。因?yàn)閾Q藥不妥所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第67頁(yè)4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥品，將導(dǎo)管拔出。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第68頁(yè)5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幤放湮椴煌滓l(fā)沉積?！粞悍盗?。◆逐步聚集在管腔內(nèi)纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯l(fā)。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，不然，易造成導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第69頁(yè)深靜脈置管技術(shù)臨床應(yīng)用深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第70頁(yè)血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第71頁(yè)胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第72頁(yè)血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，普通不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超出2周

頸內(nèi)靜脈1-2月深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第73頁(yè)導(dǎo)管類(lèi)型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第74頁(yè)AV血流方向管腔深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第75頁(yè)慣用血液凈化方式血液濾過(guò)：對(duì)流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第76頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停頓

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參考面：平臥位腋中線(xiàn)第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)改變更有意義

意義：反應(yīng)右室前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第77頁(yè)1.手測(cè)CVP方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為降低誤差,盡可能采取平臥位測(cè)壓。②防止壓力測(cè)量誤差。患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等原因均會(huì)造成CVP改變,使得測(cè)得CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在平靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢條件下進(jìn)行。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第78頁(yè)2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功效監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。

經(jīng)過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功效監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了預(yù)防血液凝固，要用肝素鹽水連續(xù)沖洗。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第79頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第80頁(yè)測(cè)壓系統(tǒng)通暢及沖洗為防止套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，連續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第81頁(yè)波形深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第82頁(yè)x下降代表心房松弛以及右心室收縮時(shí)向下?tīng)坷獍戥h(huán)v波x下降后因?yàn)樾姆勘粍?dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波到達(dá)峰值，代表右心室收縮。v波高度與心房順應(yīng)性及周?chē)悍祷匦姆苛肯嚓P(guān)，右心房v波普通比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反應(yīng)三尖瓣開(kāi)放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過(guò)程中伴隨胸腔內(nèi)壓力下降而下降，右心房壓力在呼氣過(guò)程中伴隨胸腔內(nèi)壓力增加而升高，病人機(jī)械通氣時(shí)所見(jiàn)影響恰好相反。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第83頁(yè)數(shù)值在a波后c波前所測(cè)CVP值反應(yīng)收縮前期右室壓。同全部中心血管壓力一樣，為了反應(yīng)跨壁充盈壓，CVP應(yīng)在呼氣末讀取。CVP正常值為2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間值差異較小，無(wú)顯著臨床意義。CVP本身并不能表明病人容量狀態(tài)，但CVP包含一些相關(guān)心臟功效狀態(tài)并以此進(jìn)行評(píng)價(jià)。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第84頁(yè)病理學(xué)意義1.大a波(cannona-wave)見(jiàn)于房室分離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。2.v波異常增大。見(jiàn)于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提醒輸液過(guò)多或心功效不全。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第85頁(yè)CVP絕對(duì)值并不反應(yīng)血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接收并排出返回血量能力指標(biāo)。即使單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有利于指導(dǎo)低血容量病人擴(kuò)容治療。造成CVP增高病因尚包含心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第86頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)定量反應(yīng)輸液過(guò)程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏防止液體負(fù)荷過(guò)多風(fēng)險(xiǎn)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第87頁(yè)慣用液體NS5%GNS人工膠體深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第88頁(yè)輸液速度沒(méi)有硬性要求使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第89頁(yè)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP警覺(jué)肺水腫關(guān)注突發(fā)改變深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第90頁(yè)判斷標(biāo)準(zhǔn)ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP2-5mmHg，暫停補(bǔ)液ΔCVP≥5mmHg，停頓快速補(bǔ)液深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第91頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第92頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第93頁(yè)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第94頁(yè)P(yáng)iCCO臨床應(yīng)用正確監(jiān)測(cè)才能進(jìn)行正確治療？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第95頁(yè)循環(huán)狀態(tài)怎樣？心臟前負(fù)荷是否足以取得充分心輸出量，這與病人臨床情況是否相符和？病人是否需要補(bǔ)充液體還是降低液體？是否能夠停頓、縮短或防止機(jī)械通氣？心臟功效怎樣？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥品？后負(fù)荷怎樣？

正確回答以上問(wèn)題能夠確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室后時(shí)間。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第96頁(yè)心血管情況怎樣？心輸出量 （CO）前負(fù)荷怎樣？全心舒張末期容積(GEDV)擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功效怎樣？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問(wèn)題：

深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第97頁(yè)什么是PiCCO？

PiCCO是一個(gè)技術(shù)，是一個(gè)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比，對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)工具。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第98頁(yè)什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線(xiàn)injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功效指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第99頁(yè)P(yáng)iCCO連接？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第100頁(yè)型號(hào)PVL07PVL08PVL16PVL20PVL50LGWA口徑3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm長(zhǎng)度7cm8cm16cm20cm50cm適合放位置兒童，股動(dòng)脈成人，腋動(dòng)脈成人（小體型）股動(dòng)脈成人股動(dòng)脈成人橈動(dòng)脈PiCCO技術(shù)是怎樣工作

任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路

PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管 －獨(dú)特微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè) －全部PiCCO參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管 －用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置 －針對(duì)成人和兒童病人有各種型號(hào)配置 －在病人身體內(nèi)留置時(shí)間到達(dá)10天甚至更多

注射液溫度探頭容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包含PV4046深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第101頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力線(xiàn)206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包含PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第102頁(yè)P(yáng)iCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)臨床意義深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第103頁(yè)P(yáng)iCCO臨床價(jià)值循環(huán)狀態(tài)心功效前負(fù)荷治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測(cè)重癥治療目標(biāo)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第104頁(yè)已經(jīng)證實(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目標(biāo)?

監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？改進(jìn)心輸出量（CO）RecommendationoftheSSC

（survivingsepsiscampaign）怎樣改進(jìn)心輸出量?改進(jìn)心輸出量深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第105頁(yè)改進(jìn)心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改進(jìn)心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第106頁(yè)SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded107改進(jìn)心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第107頁(yè)VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded108Preload,COandFrank-StarlingMechanism改進(jìn)心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第108頁(yè)VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility109改進(jìn)心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第109頁(yè)VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改進(jìn)心輸出量，必須了解病人前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改進(jìn)心輸出量（CO）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第110頁(yè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量前負(fù)荷參數(shù)

容量反應(yīng)值和灌注壓容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV111監(jiān)測(cè)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第111頁(yè)Kumaretal.,CritCareMed;32:691-699112灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第112頁(yè)Kumaretal.,CritCareMed;32:691-699113肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第113頁(yè)灌注壓CVP/PCWP不能正確評(píng)定心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響原因:心室順應(yīng)性導(dǎo)管位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第114頁(yè)容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷115監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第115頁(yè)Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第116頁(yè)GEDV和每搏輸出量有良好關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest;124(5):1900-1908監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第117頁(yè)胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第118頁(yè)Sakkaetal,IntensiveCareMed;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients010003000010003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV1.25倍監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第119頁(yè)ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比較灌注壓力，能更加好評(píng)定心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不一樣，容量反應(yīng)前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等原因產(chǎn)生誤差監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第120頁(yè)

容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第121頁(yè)Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist;52:1005-1013容量反應(yīng)值生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓波動(dòng)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第122頁(yè)SVV=StrokeVolumeVariation每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出改變判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引發(fā)心輸出量增加容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負(fù)荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean監(jiān)測(cè)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第123頁(yè)增加前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

不過(guò)： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引發(fā)前負(fù)荷改變（?EDV）會(huì)造成每搏量改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體Starling曲線(xiàn)相關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好病人，其Starling曲線(xiàn)處于直線(xiàn)階段，有較高每搏量變異（SVV）。監(jiān)測(cè)前負(fù)荷深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第124頁(yè)P(yáng)PV=PulsePressureVariation脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形改變

PPV和SVV類(lèi)似，反應(yīng)擴(kuò)容治療后，每搏輸出對(duì)應(yīng)改變監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量反應(yīng)值SVV/PPV反應(yīng)前負(fù)荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第125頁(yè)126監(jiān)測(cè)前負(fù)荷SVV/PPV

反應(yīng)了心臟對(duì)因機(jī)械通氣造成前負(fù)荷周期性改變敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量提升程度。對(duì)于沒(méi)有心律失常完全機(jī)械通氣病人而言，深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第126頁(yè)ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測(cè)前負(fù)荷分辨以及量化肺水腫僅有一個(gè)在床邊取得肺水量化值方法對(duì)容量過(guò)分補(bǔ)充有預(yù)警功效深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第127頁(yè)肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)定肺水腫方面優(yōu)于胸部X線(xiàn)。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgP