腦利鈉肽及臨床應(yīng)用

腦利鈉肽及臨床應(yīng)用

達(dá)州中醫(yī)學(xué)校劉孝德腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第1頁(yè)一、概述1、腦利鈉肽，故又名腦鈉肽，1988年首先由日本學(xué)者在豬腦中發(fā)覺(jué)。2、它是心臟分泌肽類激素一個(gè)。經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心血管功效診療、判別診療、療效監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)評(píng)定、預(yù)后判斷等方面有主要臨床價(jià)值。人工合成腦利鈉肽（rh-proBNP）在心衰治療方面，初步顯示良好應(yīng)用前景。3、腦鈉肽發(fā)覺(jué)被稱之為二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)最主要發(fā)覺(jué)之一。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第2頁(yè)二、腦鈉肽生物學(xué)特征（一）、腦鈉肽起源

心臟不不過(guò)一個(gè)動(dòng)力器官，還是一個(gè)內(nèi)分泌器官。

已知，人類心臟分泌兩種利鈉肽（NP)類物質(zhì)，一是由心房分泌心鈉肽(ANP、心房肽、心鈉素)；二是由心室分泌并大量貯成于心房腦鈉肽。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第3頁(yè)（二）、腦鈉肽生物合成1號(hào)染色體短臂上基因表示

108-AA肽前體原

內(nèi)切酶76-AAC端片（BNP)32-AAN末端片(NT-BNP)

特點(diǎn)：特點(diǎn)：有活性無(wú)活性半衰期極短（20min)半衰期較長(zhǎng)(60-120min)

濃度降低濃度較高（1-10倍）分泌對(duì)心室改變反應(yīng)靈敏分泌對(duì)心室改變反應(yīng)極靈敏體外不穩(wěn)定體外穩(wěn)定，易檢測(cè)受外源BNP影響不受外源BNP影響意義更大腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第4頁(yè)（三）、腦鈉肽分布與去除

腦鈉肽廣泛分布于心、腦、肺等組織中，其中心臟含量最高，腦次之，心房高于心室，女性高于男性，隨年紀(jì)增加而增高。

B型

腦鈉肽有A、B、C三型跨膜受體。

B型

腦鈉肽去除有兩個(gè)路徑：一是經(jīng)C受體介導(dǎo)入胞，被溶酶體分解；二是經(jīng)血液中性內(nèi)切酶分解而去除。NT-BNP腦鈉肽一部分經(jīng)腎臟排泄，其它路徑不清楚。受腎臟影響較大。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第5頁(yè)三、腦鈉肽生理作用（一）、利鈉、利尿作用；（二）、拮抗腎上腺素、RAAS系統(tǒng)和加壓素；（三）、舒張平滑肌，選擴(kuò)張血管（肺>冠>體)；（四）、抑制血管平滑肌增生和心肌纖維化，預(yù)防心、血管重塑。（五）、抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI) 活性,從而抗血栓形成?？傊?，腦鈉肽參加和維持人體循環(huán)系統(tǒng)容量、滲透壓和血壓穩(wěn)態(tài)方面起著極其主要作用。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第6頁(yè)四、腦鈉肽臨床測(cè)定

（NT-proBNP瑞士羅氏專利）

測(cè)定血液中B型腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP能夠?yàn)榕R床提供許多有用信息。慣用方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;

(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、準(zhǔn)確、易于操作。（三）：電化學(xué)法（ECLA）：較IRMA更敏感、準(zhǔn)確。（四）：酶聯(lián)免疫法（ELSA）：含有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。

正常值：BNP：0.5-30ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L

，健康人群二者相同

。女性高于男性，隨年紀(jì)增加而增高。當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測(cè)，為臨床提供了快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確方法。

臨床測(cè)定NT-proBNP時(shí)，不受外源、時(shí)間和機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測(cè)定意義更大。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第7頁(yè)年歐洲心衰聯(lián)盟診療標(biāo)準(zhǔn)

雙截點(diǎn)法（當(dāng)前國(guó)內(nèi)采?。﹨⒖贾淀?xiàng)目排除(ng/L)間區(qū)(ng/L)診療(ng/L)BNP<100100-400>400NT-proBNP<400400->(450,900)意義心衰可能性小（不考慮齡原因）結(jié)合臨床綜合考慮心衰可能性大預(yù)測(cè)值99%>90%腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第8頁(yè)五、腦鈉肽臨床應(yīng)用腦鈉肽含有以下臨床意義：*1、早期發(fā)覺(jué)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險(xiǎn)分層，治療監(jiān)測(cè)，預(yù)后評(píng)定；*2、急性呼吸困難；*3、ACS,AMI評(píng)定；*4、心衰治療；5、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)。在此介紹以下四個(gè)方面應(yīng)用。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第9頁(yè)（一）腦鈉肽在心功不全中應(yīng)用

心功不全是各種心血管疾病主要病理生理改變，心衰是心功不全嚴(yán)重階段。傳統(tǒng)診療方法是依據(jù)癥狀和體征來(lái)判斷，重度輕易，輕度（或無(wú)癥狀）難。超聲心動(dòng)圖能提供較可靠依據(jù)，但有它不足。經(jīng)經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心功不全（尤其是輕度和無(wú)癥狀者）診療、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、治療效果監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷等有主要價(jià)值。當(dāng)前已納入心衰3項(xiàng)（胸片、心動(dòng)圖、腦鈉肽、）常規(guī)檢驗(yàn)之一。歸納以下：

腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第10頁(yè)

1、心衰時(shí)顯著升高，與心衰程度呈正比，AHF比CHF升高顯著。在心功不全診療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)輕度（<2級(jí)）者更含有預(yù)見(jiàn)性。有敏感、準(zhǔn)確、特異性高等優(yōu)點(diǎn)。

2、NT-proBNP優(yōu)于BNP，評(píng)價(jià)LVEF優(yōu)于CHF。。

3、心衰經(jīng)治療心功好轉(zhuǎn)后，腦鈉肽逐步降低，BNP<100ng/L,NT-proBNP<200ng/L為心衰控制和出院目標(biāo)值。每3-6個(gè)月復(fù)查一次，作為治療依據(jù)。4、對(duì)心衰預(yù)后判斷：為獨(dú)立客觀預(yù)測(cè)原因治療后下降30%預(yù)后良好。

腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第11頁(yè)5、臨床參考閾值：采取雙截點(diǎn)法。BNP：<17.9ng/L，左心功不全可能性極??；<100ng/L，心衰可能性極??；>500ng/L（歐,400ng/L），心衰可能性極大，敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%。

NT-proBNP：<300ng/L（歐400ng/L），心衰可能性小,陰性預(yù)測(cè)率99%。

<50歲者，>450ng/L；50-75歲，>900ng/L；>75歲，>1800（歐）ng/L，心衰可能性大。BNP在100-400ng/L和NT-proBNP在各年紀(jì)值之間應(yīng)結(jié)合臨床、其它指標(biāo)綜合判斷。

6、>3個(gè)月腦鈉肽不降，標(biāo)志心室重塑發(fā)生。

7、美國(guó)，我國(guó)、《心衰防治指南》中已將腦鈉肽血漿水平作為心衰診療客觀指標(biāo)。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第12頁(yè)（二）、在心肌梗死中應(yīng)用

1、腦鈉肽與梗死范圍相關(guān)，梗死小，20小時(shí)BNP達(dá)高峰，大梗死則第5天還會(huì)出現(xiàn)第二高峰。連續(xù)增高到2～3月者，表示心室已重塑。

2、腦鈉肽有利于早期判斷心梗后有左心功不全（LVD），且優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和超聲心動(dòng)圖。3、依據(jù)腦鈉肽水平及治療后下降和連續(xù)時(shí)間情況，能夠評(píng)定心梗危險(xiǎn)程度和預(yù)后判斷。有學(xué)者研究顯示：心梗后72h內(nèi)快速下降，預(yù)后良好；

BNP>43nmol/L,死亡率86%，24個(gè)月后40%死亡；<43nmol/L，24個(gè)月后96%成活。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第13頁(yè)（三）、判別呼吸困難

嚴(yán)重呼吸困難是各種心肺疾病共同表現(xiàn)，臨床工作中經(jīng)常須要判別，源于呼吸系統(tǒng)疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了心源心疾病時(shí)判別比較困難。而腦鈉肽檢測(cè)有利于快速、明確判別呼吸困難原因。參考閾值：BNP:<100ng/L視為排除LVD，則陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為99%；>400ng/L視為L(zhǎng)VD，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為90%，敏感性為97%，特異性84%，其價(jià)值優(yōu)于超聲測(cè)定LVEF。NT-BNP與CHF一致。

腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第14頁(yè)（四）、腦鈉肽在心衰治療中應(yīng)用

1、心衰時(shí)腦鈉肽升高是一個(gè)保護(hù)機(jī)制，從而減輕心衰癥狀；

2、藥理機(jī)制：抑制ad、RAAS、加壓素和血管內(nèi)皮素活性，擴(kuò)張血管，利鈉、利尿，從而減輕心臟前后負(fù)荷，緩解癥狀；還有抑制心肌重塑作用；優(yōu)點(diǎn)：不影響心肌收縮力；不激活交感活性，不增加心率；不引發(fā)心率失常。

3、臨床上使用是基因重組鈉腦鈉肽（rh-BNP）治療急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有極大應(yīng)用前景。美國(guó)率先應(yīng)用臨床。

4、使用方法提議腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但腦鈉肽起效速度似乎更加快;腦鈉肽降低肺毛細(xì)血管楔壓比硝酸甘油更加快速、更顯著

急性失代償性心力衰竭患者接收腦鈉肽治療，與多巴酚丁胺和米力農(nóng)比較，能顯著降低住院時(shí)間和死亡率。

腦鈉肽用于慢性心衰患者長(zhǎng)久治療安全，耐受性好；與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時(shí)間更長(zhǎng)。腦利鈉肽及臨床應(yīng)用第15頁(yè)藥名：凍干重組腦鈉肽（商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支）

急性心衰（AHF）：0.5mg+5-10%GS100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg)

iv(>90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min)

連續(xù)ivgtt48-72h。

慢性心衰(CHF)：給與0.0075-0.1ug/kg.mi