介入治療的抗栓策略

介入治療的抗栓策略介入治療的抗栓策略第1頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科動脈粥樣硬化血栓形成

是造成死亡主要原因28.717.812.69.165.1051015202530動脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDSWHOGeneva,.死亡率(%)介入治療的抗栓策略第2頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集血栓形成基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)血小板激活血小板聚集介入治療的抗栓策略第3頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科介入治療血栓特征動脈系統(tǒng)血栓高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓對血小板依賴介入動、靜脈之間高危：抗凝治療為主，低危：抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血栓對血小板依賴較低抗凝治療為主介入治療的抗栓策略第4頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功離不開輔助藥品治療學(xué)進(jìn)展抗栓藥品是PCI最主要輔助辦法，其主要作用在于降低動脈粥樣硬化-血栓栓塞性心血管事件，并預(yù)防支架內(nèi)血栓形成介入治療的抗栓策略第5頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI后缺血事件危險

24小時內(nèi)

發(fā)生率:0.6%急性血栓形成

亞急性血栓形成

4周內(nèi)

發(fā)生率:0.5%-5.7%死亡或心梗

1年

發(fā)生率:15.8%

1.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032..Circulation.1999;100:18(suppl):I-380支架植入并發(fā)癥動脈粥樣血栓形成性疾病并發(fā)癥介入治療的抗栓策略第6頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險主要原因急性冠脈綜合征(ACS)，患者常并存糖尿病、高血脂癥、吸煙等易造成血栓形成高危易患原因，而且經(jīng)常處于血小板活化和纖溶活性下降狀態(tài)介入治療的抗栓策略第7頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI器械擴(kuò)張可使冠狀動脈病變局部斑塊破裂，內(nèi)皮完整性破壞，表示組織因子，從而開啟凝血過程，造成局部血栓形成介入治療的抗栓策略第8頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科支架金屬表面生物-血液相容性降低,易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成：接收新PCI技術(shù)，如藥品洗脫支架植入術(shù)時，比普通支架植入術(shù)后內(nèi)皮愈合速度減慢，可能使血栓危險性增高介入治療的抗栓策略第9頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科接收PCI患者往往合并心臟以外部位動脈及PCI靶病變以外其它冠脈粥樣硬化斑塊，新冠脈病變及心臟以外部位動脈病變可發(fā)生血栓性閉塞，使心、腦及肢體嚴(yán)重致死、致殘事件發(fā)生率增高介入治療的抗栓策略第10頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科抗栓策略抗凝抗血小板介入治療的抗栓策略第11頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科普通肝素：

有相同抗Xa與IIa活性低分子肝素：

抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉

只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁

只有抗IIa活性常見抗凝藥品介入治療的抗栓策略第12頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科血栓素A2抑制劑阿司匹林(ASA)ADP-受體拮抗劑氯吡格雷噻氯匹啶糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑abciximab,eptifibatide,tirofiban常見抗血小板藥品介入治療的抗栓策略第13頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI圍手術(shù)期抗栓策略介入治療的抗栓策略第14頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科年ACC/AHA經(jīng)皮冠脈介入指南

ACC/AHAGuidelinesforPercutaneousCoronaryIntervention(RevisionofthePTCAGuidelines)阿司匹林降低冠狀動脈成形術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率，盡管還未確定在冠狀動脈成形術(shù)中阿司匹林最小有效劑量，但據(jù)經(jīng)驗劑量，通常推薦最少在PCI術(shù)前2小時、最好是24小時給與300～325mg/d在冠狀動脈成形術(shù)中即使其它抗血小板藥品含有與阿司匹林相同抗血小板作用，但常規(guī)應(yīng)用于阿司匹林敏感患者替換抗血小板治療，而且必須提前72小時給予，以取得最大血小板抑制作用介入治療的抗栓策略第15頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南術(shù)前用藥阿司匹林能降低介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥發(fā)生，普通提議劑量是100~300mg/d，從術(shù)前2～3天開始使用。既往未服用阿司匹林AMI患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)馬上給予300mg水溶性阿司匹林制劑口服擬行支架置入術(shù)患者，術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷/噻氯匹定術(shù)后用藥介入治療后患者應(yīng)使用阿司匹林100～300mg/d中華心血管病雜志年1月介入治療的抗栓策略第16頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科氯吡格雷降低嚴(yán)重缺血事件作用*隨機(jī)分組后24小時內(nèi)CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率介入治療的抗栓策略第17頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI-CURE–研究設(shè)計

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugustPCI12月12月波立維75mgod

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1313)撫慰劑1片od

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)30天30天開放治療*2–4weeks*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft介入治療的抗栓策略第18頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI-CURE–總體長久?結(jié)果

從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束時?，心血管死亡或心肌梗死聯(lián)合終點0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba=從隨機(jī)分組至PCI時間中位數(shù)(10天)b=PCI時間中位數(shù)后30天標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.LancetAugust?至12個月

?包含阿司匹林12.6%8.8%介入治療的抗栓策略第19頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI-CURE–結(jié)論在CURE研究中接收PCI治療2658例患者中，對心血管死亡或心肌梗死聯(lián)合終點而言:從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束，波立維治療能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低

31％(p=0.002)從PCI至隨訪結(jié)束，長久使用?波立維能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低

25％(p=0.047)對需要行PCI急性冠脈綜合征患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療

（包含阿司匹林）基礎(chǔ)上應(yīng)用波立維，能夠取得早期有益作用以及連續(xù)長久益處TheCUREInvestigators.LancetAugust介入治療的抗栓策略第20頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科

PCI-CLARITY研究

氯吡格雷預(yù)處理*均可降低隨機(jī)分組至PCI術(shù)前終點事件發(fā)生率，所以在患者入院時應(yīng)馬上給予氯吡格雷DaysprePCIPercentagewithoutcome(%)0346氯吡格雷預(yù)處理(4.0%)15無氯吡格雷預(yù)處理(6.2%)38%?P=0.028202468?

從隨機(jī)分組至PCI術(shù)前(平均6天)內(nèi)終點事件(心血管死亡/MI/卒中)相對危險度下降*預(yù)處理：PCI術(shù)前使用SabatineMSetal.JAMA,;294:1224-1232介入治療的抗栓策略第21頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科38.6%RRRP

=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無氯吡格雷預(yù)處理提前3-6小時給予負(fù)荷劑量提前6-24小時給予負(fù)荷劑量提前15-24小時給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRP

=0.0028SteinhublS,etal.JAMA,2882411–2420,JACC;47:939-943CREDO

研究氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量給予越早獲益越大介入治療的抗栓策略第22頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科P<0.05vs.300mgLD

最大血小板抑制(5μMADP)時間(小時)(%)抑制率600mg負(fù)荷劑量到達(dá)300mg所能到達(dá)血小板最大抑制時間縮短

ALBION

研究更高劑量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更加快300mgvs600mgvs900mgMontalescotGetal.JAmCollCardiol;48:931-938.介入治療的抗栓策略第23頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科ESC指南：氯吡格雷應(yīng)及早使用、負(fù)荷劑量適用指征起始&連續(xù)證據(jù)等級穩(wěn)定性CAD患者擇期PCI術(shù)預(yù)處理最少提前6小時給予300mg負(fù)荷劑量,最好提前1天ICSTEMI患者直接PCI，或緊急PCI(NSTE-ACS患者或穩(wěn)定CAD患者)預(yù)處理診療明確后馬上給予600mg負(fù)荷劑量IC適用指征證據(jù)等級全部對阿司匹林有禁忌患者都應(yīng)給予氯吡格雷IB考慮侵入性治療/PCI患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更加快抵達(dá)血小板功效抑制IIa-BESCNSTE-ACS指南

ESCPCI指南介入治療的抗栓策略第24頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科N=20,479patientsExTRACT-TIMI25

n=2,272PCIby30days

n=2,404PCIby30daysExTRACT-TIMI25研究顯示，不論病人做PCI是否，均能從依諾肝素獲益;

做PCI病人，依諾肝素與普通肝素相比相對風(fēng)險下降23%

n=10,256Enox.

n=10,223UFHEnox.=依諾肝素;RRR=相對風(fēng)險降低.低分子肝素對溶栓后行PCISTEMI患者作用?

03691215051015202530死亡/心梗(%)Enox.9.9%UFH12.0%RRR=17%P<0.001Days

03691215051015202530死亡/心梗(%)RRR=23%P=0.001DaysEnox.10.7%UFH13.8%介入治療的抗栓策略第25頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科20

151050DaysfromrandomizationCumulativepercentageofpatients051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy高危且擬行早期介入治療NSTE-ACS患者：依諾肝素連貫治療組30天死亡和心梗風(fēng)險FergusonJJ,etal.JAMA.;292:45-54.介入治療的抗栓策略第26頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科不論患者介入是否，依諾肝素降低死亡/再梗相對風(fēng)險19%PetersenJL,etal.JAMA.;292:89-96.介入治療的抗栓策略第27頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科有利于治療組有利于對照組KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100試驗時間患者數(shù)EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19991603ERASER1999225EPILOG19992792ISAR2401ADMIRAL300CADILLAC-支架1036CADILLAC-PCI1046Petronio89Tamburino107ESPRIT2064累計15,651PCI者聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑可降低死亡風(fēng)險介入治療的抗栓策略第28頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科1撫慰劑很好IIb/IIIa很好試驗撫慰劑IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACTI1.0%67891.2%IMPACTII0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC0.9%20,186OR&95%CI0.73(0.55,0.96)P=0.02430天死亡27%P=0.024GPIIb/IIIa受體拮抗劑在PCI中應(yīng)用KongD,etal.AmJCardiol.;92:651-655介入治療的抗栓策略第29頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科對于ASTEMI,三聯(lián)抗血小板藥品治療較雙聯(lián)抗血小板治療降低ASTEMI行PCI患者心血管事件風(fēng)險介入治療的抗栓策略第30頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科PCI長久管理中抗栓策略介入治療的抗栓策略第31頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科

即使度過圍手術(shù)期，仍有長久危險介入治療的抗栓策略第32頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科ARC對支架血栓定義1month1year急性≤1天1個月<晚期血栓≤1年亞急性>1天-≤1個月早期血栓≤1個月晚晚期血栓>1年

0天到1天急性支架血栓

>1天到1個月 亞急性支架血栓

>1個月到1年晚期支架血栓

>1年晚晚期支架血栓CutlipDetal.Circulation.

;115:2344-2351介入治療的抗栓策略第33頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科介入治療的抗栓策略第34頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科BMS術(shù)后支架內(nèi)血栓平均發(fā)生率約1.7％1.7%n=28,812介入治療的抗栓策略第35頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科BMS術(shù)后大個別支架內(nèi)血栓為亞急性和遲發(fā)性血栓

EurHeartJ;26:1180-118711%64%25%0%20%40%60%80%100%急性＜24h亞急性2－30天遲發(fā)性＞30天介入治療的抗栓策略第36頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科CREDO研究

BMS術(shù)后長久使用氯吡格雷1年帶來連續(xù)臨床獲益27%RRRP

=0.02氯吡格雷*撫慰劑*#心梗，卒中或死亡(%)隨機(jī)化后月數(shù)0369128.5%11.5%*Ontopofstandardtherapyincluding阿司匹林#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,–Vol288,No19:2411–2420

受益伴隨時間增加已接收良好治療病人

介入治療的抗栓策略第37頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科DES與BMS相比支架內(nèi)皮化延遲介入治療的抗栓策略第38頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科薈萃分析表明：DES與BMS相比，遲發(fā)性血栓有升高趨勢12個月后：5比012個月后：9比2手術(shù)開始后時間（月）手術(shù)開始后時間（月）Stoneetal,NEnglJMed;56:998-1008介入治療的抗栓策略第39頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科DES后

雙重抗血小板治療最正確劑量/時間？介入治療的抗栓策略第40頁DES時代對長久抗血小板治療需求第一代DES內(nèi)皮愈合不良超敏反應(yīng)動脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓介入治療的抗栓策略第41頁Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA劑量與療效—ATC薈萃分析結(jié)果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ;324:71-86.介入治療的抗栓策略第42頁增加氯吡格雷劑量可深入抑制血小板功效ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功效測定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ28(15):1814-9

介入治療的抗栓策略第43頁150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ28(15):1814-9

介入治療的抗栓策略第44頁ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（）介入治療的抗栓策略第45頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科支架血栓

早期停用抗血小板藥品危險原因

(6個月內(nèi))UA血栓糖尿病未受保護(hù)左主干分叉病變腎衰PriorbrachyRx過早停用抗血小板藥品發(fā)生率(%)Iakovouetal.JAMA.;293:2126.總體支架血栓發(fā)生率=1.3%(P=0.09,N=2229)介入治療的抗栓策略第46頁第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險比P提前終止抗血小板治療57.13<0.001分叉病變8.110.001左室射血分?jǐn)?shù)每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA;293:2126DES術(shù)后遲發(fā)性支架內(nèi)血栓獨立危險原因提前終止抗血小板治療是主要原因之一支架內(nèi)血栓死亡率為45%

介入治療的抗栓策略第47頁BASKET-LATE:DES術(shù)后需長久氯吡格雷治療2.61.30123DESBMS血栓相關(guān)事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS復(fù)合終點:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%P