慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座

主要內容一：COPD流行病學。二、AECOPD診療。三、AECOPD異質性。四：AECOPD輔助檢驗。五：AECOPD治療。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第1頁一：COPD流行病學新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流調結果顯示,我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%,而重復出現(xiàn)COPD急性發(fā)作(AECOPD)對肺功效損害嚴重。正確認識AECOPD,盡可能降低急性發(fā)作次數(shù),延長急性發(fā)作間隔時間,對于COPD發(fā)病率高我國來說含有主要意義慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第2頁中國疾病現(xiàn)實狀況1.COPD總發(fā)病率是8.2%,據(jù)此推算，在全國15歲以上人群中COPD患者約有5000萬。它是我國城市人口第4位，農村人口第1位死亡原因，全國每年因COPD死亡人數(shù)達100萬。而且，發(fā)病率及死亡率逐年上升。2.COPD經濟負擔居全部疾病首位。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第3頁中國COPD疾病現(xiàn)實狀況COPD成為中國主要致死性疾病。大多數(shù)中國COPD患者病情為中重度.COPD被嚴重診療不足,即使病情較輕患者癥狀也控制不佳;中國COPD患者生活質量遠差于健康人群.DDD慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第4頁我科AECOPD夏季住院占總住院30-40%，冬季占60-70.平均50%左右，整年住院1800人次，每年AECOPD住院病人在900人次。其危害大，確診晚，療效差,已成為一個全球性健康問題。在我國問題尤為嚴重慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第5頁慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第6頁COPD定義和診療

COPD是一個含有氣流受限特征疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒異常炎癥相關。COPD是能夠預防和治療疾病,主要累及肺部,但也能夠引發(fā)肺外各器官損害.COPD是一個復雜疾病，其發(fā)病考慮是遺傳及環(huán)境原因綜合作用結果。

慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第7頁COPD診療應依據(jù)臨床資料進行綜合分析，包含以下四個方面：1、臨床表現(xiàn)2、危險原因接觸史3、體征4、試驗室檢驗慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第8頁二、COPD診療1、任何有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰及暴露于危險原因患者，臨床考慮慢阻肺診療2、診療依靠肺功效檢驗：吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%均存在氣流受限。肺功效檢驗是診療COPD金標準，并可依據(jù)肺功效檢驗結果對患者肺功效進行分級。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第9頁中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（年修訂版）.中華結核和呼吸雜志.,36(4):255-264.COPD危險原因環(huán)境原因個體原因遺傳原因，如a1-抗胰蛋白酶缺乏哮喘和氣道高反應性是COPD危險原因職業(yè)性粉塵和化學物質吸煙空氣污染生物燃料煙霧感染社會經濟地位慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第10頁COPD病理改變：以氣道炎癥為關鍵機制KardosP,etal.TacklingCOPD:aMulticomponentDiseaseDrivenbyInflammation.MedGenMed.

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8(3):54.COPD病理機制中，肺部炎癥是造成COPD結構改變關鍵機制。因為肺部炎癥引發(fā)氣流受限和過分通氣，從而造成呼吸困難和急性加重次數(shù)增多。黏膜纖毛功效障礙氣道炎癥氣流受限全身效應結構改變慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第11頁BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.;343(4):269-80.COPD病理COPD氣道受限病理機制COPD正常肺泡接觸

保持氣道張開黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接觸破壞（肺氣腫）黏膜和支氣管

炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第12頁暴露于危險因子煙草職業(yè)室內/室外污染肺功效測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD診療關鍵點吸入支氣管擴張劑后：FEV1／FVC％＜70％:確定為連續(xù)存在氣流受限中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（年修訂版）.中華結核和呼吸雜志,,36(4):255-264.慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第13頁連續(xù)存在氣流受限是慢阻肺診療必備條件吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%，即明確存在連續(xù)氣流受限中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（年修訂版）.中華結核和呼吸雜志,,36(4):255-264.慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第14頁COPD肺功效分級

級別特征

Ⅰ級(輕度)FEVl/FVC<70%,FEVl占預計值百分比≥80%

Ⅱ級(中度)FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占預計值百分比<80%

Ⅲ級(重度)FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占預計值百分比<50%

Ⅳ級(極重度)FEVl/FVC<70%,FEVl占預計值百分比<30%或FEVl占預計值百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭

注:FVC為最大肺活量

慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第15頁COPD病情程度評定既往應用肺功效單一臨床指標對COPD嚴重程度進行評定，當前國內外都有研究發(fā)覺，患者病情程度與肺功效不完全一致，且存在肺外等全身多個系統(tǒng)并發(fā)癥，當前指南推薦經過對患者臨床癥狀、急性加重風險、肺功效異常嚴重程度及并發(fā)癥情況進行綜合評定。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第16頁癥狀評定經過mMRC（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷）及、CAT（慢阻肺患者自我評定測試）對患者癥狀進行評定。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第17頁改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷mMRC

慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第18頁慢阻肺患者自我評定測試CAT

慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第19頁肺功效評定肺功效評定應用氣流受限程度進行肺功效評定。以FEVl占預計值%為分級標準。氣流受限嚴重程度肺功效分級慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第20頁急性加重風險急性加重風險：1、FEVl占預計值百分比<50%

2、過去1年中急性加重風險次數(shù)≥2次或上一年因急性加重住院≥1次以上指標中以風險最高結果為準。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第21頁慢阻肺綜合評定慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第22頁慢阻肺綜合評定慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第23頁慢阻肺綜合評定以上依據(jù)臨床癥狀、急性加重風險、肺功效異常嚴重程度及并發(fā)癥情況，分為A組風險低、癥狀少B組風險低、癥狀多C組風險高、癥狀少D組風險高、癥狀多慢阻肺綜合評定利于指導患者個體化治療。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第24頁COPD病程1、穩(wěn)定時：咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微，恢復到急性加重前狀態(tài)2、急性加重期（AECOPD）呼吸道癥狀超出日常變異范圍連續(xù)惡化，并需改變藥品治療方案，疾病過程中患者常有短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多或膿性痰，并伴有發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第25頁AECOPD診療AECOPD診療依靠患者急性起病臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間變異，并由此需要改變其藥品治療。主要表現(xiàn)有氣促加重常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發(fā)燒等?？砂橛腥聿贿m、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、和意識不清等。氣促加重、咳嗽痰量增多、出現(xiàn)膿痰常提醒細菌感染。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第26頁三：AECOPD異質性（一）：病因學異質性：（二）：發(fā)病機制異質性：（三）：臨床特征異質性（四）：急性加重頻率和病情程度異質性慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第27頁（一）病因學異質性1、30-50%細菌感染，其中需要機械通氣患者細菌感染占70%

病原菌：新發(fā)感染、定植菌，常見病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、少數(shù)為銅綠假單胞菌和其它革蘭陰性菌。2、25%合并慢阻肺及病毒混合感染，這類病人肺部炎癥重，住院時間長。3、抑郁、焦慮、肺栓塞、心功效不全、環(huán)境污染4、少數(shù)患者加重原因不明慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第28頁（二）發(fā)病機制異質性不一樣病因存在炎癥反應差異1、細菌感染：痰中腫瘤壞死因子-α，中性粒細胞彈性酶和血中C反應蛋白升高。2、病毒感染：痰中嗜酸性粒細胞數(shù)和淋巴細胞數(shù)增多，血中IL-6水平升高。注：相關研究偏少，炎性因子特異度不高，故不能單從炎性因子區(qū)分表型）慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第29頁（二）發(fā)病機制異質性另有學者分型以下：1、細菌表型：痰中IL-1β水平升高2、病毒表型：血清趨化因子配體-10水平升高3、嗜酸性粒細胞表型：外周血嗜酸性粒細胞百分比升高表型區(qū)分有利于判斷急性加重病因，預測對治療反應，選擇個體治療方案。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第30頁（三）臨床特征異質性-癥狀對急性加重癥狀分類：Anthonisen分型，指標是呼吸困難加重，痰量增多，膿性痰分型以下：1、含上述三項指標中三個指標2、含上述三項指標中兩個指標3、含上述三項指標中一項指標+以下五項指標中一個指標（5d內有上呼吸道感染、發(fā)燒、咳嗽、哮鳴音增多、呼吸頻率增快、心率較基礎值增加20%）1、呼吸困難+感冒癥狀提醒病毒感染2、痰量增多+膿性痰提醒細菌感染3、僅有呼吸困難則需與其它疾病相判別。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第31頁（三）臨床特征異質性-癥狀出現(xiàn)模式1、56%突發(fā)急性加重，在1天內癥狀并達高峰---治療后恢復時間較短

有病毒感染和細菌感染癥狀多為突發(fā)型，溫暖季節(jié)發(fā)病降低

吸煙者更多見為突發(fā)型2、44%漸進性急性加重：約4天癥狀到達高峰---連續(xù)時間較長

僅以病毒感染癥狀為首發(fā)癥狀多為漸進型，冬季好發(fā)慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第32頁（四）急性加重頻率和病情程度異質性

1、病情嚴重程度：評定從病史和臨床癥狀進行評定，但尚無統(tǒng)一客觀標準，依據(jù)醫(yī)療資源使用情況分為：輕度（門診）、中度（普通病房）、重度（ICU）2、急性加重頻率與病情程度不完全一致性：

研究表明隨患者基礎病情嚴重程度增加，急性加重頻率及急性加重時病情嚴重程度均顯著增加。頻繁發(fā)生急性加重最主要危險原因：既往急性加重病史。

對COPD進行分組發(fā)覺：B組癥狀相對較輕，肺功效情況很好，但頻繁發(fā)生急性加重，且心血管疾病病死率顯著增加。新表型研究。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第33頁四：AECOPD輔助檢驗（一）：肺功效檢驗（二）：胸部X線檢驗（三）：胸部CT檢驗（四）：脈搏氧飽和度（SpO2)監(jiān)測和血氣

分析（五）AECOPD其它試驗室檢驗慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第34頁（一）肺功效檢驗肺功效為診療金標準1、氣流受限以：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%能夠確定為連續(xù)性氣流受限。2、氣流受限造成：肺總量、功效殘氣量、殘氣容積增高，肺活量降低，殘氣容積與肺總量比值增高；3、肺泡隔破壞造成：彌散功效受損，DLCO降低4、肺過分膨脹指標：深吸氣量與肺總量之比。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第35頁（二）：胸部X線檢驗1、COPD早期無顯著改變，逐步出現(xiàn)肺紋理增多紊亂等非特征性改變，主要X征象為肺過分通氣。2、AECOPD行胸部X線檢驗有利于判別與之有類似癥狀疾病。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第36頁胸部CT檢驗

不作為常規(guī)，但HRCT對判別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰大小和數(shù)量有很高敏感性及特異性。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第37頁（四）：脈搏氧飽和度（SpO2)監(jiān)測和血氣

分析

1、穩(wěn)定時FEV1占預計值%<40%并臨床癥狀，提醒呼吸衰竭或右心衰竭應檢測SpO2，SpO2<92%應檢測血氣，并判定是否存在呼吸衰竭。2、AECOPD：如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH值<7.30提醒病情較重，需嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第38頁（五）AECOPD其它試驗室檢驗

1、如血常規(guī)、降鈣素原、生化檢驗、痰培養(yǎng)、藥敏試驗等2、同時心電圖有利于判別心律失常、心肌缺血、右心室肥厚3、增強CT肺動脈成像判別肺栓塞。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第39頁五、COPD治療

(一)穩(wěn)定時治療目標

COPD全球防治創(chuàng)議(GOLD)提出了COPD治療目標,AECOPD治療應符合患者長久需求,以到達延緩疾病進展、緩解癥狀、改進運動耐受性、改進健康情況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率目標。

慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第40頁COPD穩(wěn)定時治療1、支氣管擴張劑：β2-受體激動劑、抗膽堿藥品、茶堿類。2、激素：吸入類激素與長久有效β2-受體激動劑聯(lián)用3、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑：羅氟司特。4、其它藥品（祛痰藥品、抗氧化劑、免疫調整劑、疫苗、中醫(yī)治療）5、氧療：長久家庭氧療6、通氣支持：無創(chuàng)通氣7、康復治療：呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療、教育。8、外科治療：肺大皰切除術、肺減容術、肺移植術慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第41頁支氣管舒張劑β2-受體激動劑：（SABA）短效：沙丁胺醇、特布他林（LABA）長期有效：福莫特羅、茚達特羅抗膽堿藥品：（SAMA）短效：異丙托溴銨（LAMA）長期有效：噻托溴銨茶堿類：氨茶堿、多索茶堿聯(lián)用效果更強。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第42頁激素吸入激素（ICS）聯(lián)合長久有效β2-受體激動劑，能改進癥狀和肺功效，提升生命質量，降低急性加重頻率。慣用：氟替卡松/沙美特羅（舒利迭），布地奈德/福莫特羅（信必可都保）。不推薦長久口服激素及單一吸入激素。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第43頁（一）COPD穩(wěn)定時治療組別首選方案次選方案替換方案A組SAMA或SABALAMA或LABA或SAMA和SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿C組ICS+LAMA或LABALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組ICS+LAMA或LABAICS和LAMA羧甲司坦ICS+LAMA和LABASABA和/或SAMAICS+LABA和PDE-4抑制劑茶堿LAMA和LABALAMA和PDE-4抑制劑慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第44頁

AECOPD治療目標：最小化此次急性加重影響，預防再次急性加重發(fā)生。依據(jù)病情選擇院外治療或者住院治療。

(二）AECOPD治療慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第45頁AECOPD院外治療：1、增加以往支氣管擴張劑劑量及頻率，聯(lián)適用藥。2、大劑量霧化治療3、全身使用激素4、抗生素選擇慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第46頁AECOPD住院治療1、治療標準：依據(jù)患者臨床癥狀、體征、血氣分析、胸部影像學等指標評定嚴重程度，采取對應治療辦法。2、治療辦法：氧療、抗菌藥品應用、支氣管舒張劑、激素、機械通氣及輔助治療。慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第47頁COPD合并癥治療COPD合并癥影響疾病進展，影響住院率及病死率，影響患者生活質量。1、心血管疾?。簩ΠY治療2、骨質疏松：補鈣3、焦慮、抑郁：心理疏導、體育鍛煉4、肺癌：手術、化療、放療5、感染：抗生素應用6、代謝綜合征、糖尿?。嚎刂蒲?、血糖等慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第48頁穩(wěn)定時減輕急性加重影響阻止疾病惡化發(fā)展急性加重期COPD全程管理目標Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised:32,40.減輕癥狀改進運動耐力改進健康情況預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第49頁謝謝大家！祝生活學習愉快！慢性阻塞性肺疾病宣教專家講座第50頁ICS/LABA-

GOLD指南推薦C/D級患者一線治療選擇FEV1占預計值%<60%患者規(guī)律ICS/LABA能改進癥狀和肺功效，提升生命質量，降低急性加重頻率。