食管癌術(shù)后放療范圍

食管癌術(shù)后放療范圍第1頁/共26頁

多數(shù)研究認為術(shù)后放療能夠降低腫瘤局部和/或區(qū)域性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)確定尚無統(tǒng)一標準，照射范圍差異較大研究背景第2頁/共26頁術(shù)后放療照射范圍陸進成等.循證醫(yī)學,2005,5（3）:166-168

第3頁/共26頁研究目的研究胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為術(shù)后放療靶區(qū)照射范圍和適應(yīng)癥選擇提供參考

第4頁/共26頁材料與方法第5頁/共26頁

我院胸外科首程治療的胸段食管癌229例行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移手術(shù)清掃淋巴結(jié)在8枚以上病例資料第6頁/共26頁一般臨床資料內(nèi)容例數(shù)內(nèi)容例數(shù)性別病理組織學形態(tài)

男166

糜爛型9

女63

髓質(zhì)型69年齡

潰瘍型132≤50歲89

菌傘型13>50歲140

縮窄型6病變部位標本固定后病變長度

胸上段16≤3cm104

胸中段174>3cm,≤5cm99

胸下段39>5cm26病理組織學類型病理TNM分期鱗癌2190期3腺癌6Ⅰ期5

小細胞癌3Ⅱ期134

基底細胞癌1Ⅲ期87第7頁/共26頁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/總病例數(shù)

病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/清掃淋巴結(jié)總數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度第8頁/共26頁上行性轉(zhuǎn)移：腫瘤所在區(qū)段上界平面以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下行性轉(zhuǎn)移：區(qū)段下界平面以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙向轉(zhuǎn)移：所在區(qū)段上下界平面上下方向均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)只出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段上下至少間隔一個區(qū)段內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式李進東,等.中華醫(yī)學雜志,2006,86:3197-3200.

第9頁/共26頁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)

根據(jù)美國胸科協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標準進行分區(qū)本組研究按淋巴結(jié)解剖部位定義：上縱隔包括2區(qū)、4區(qū)淋巴結(jié)中縱隔包括5區(qū)、7區(qū)、10區(qū)淋巴結(jié)下縱隔包括8區(qū)、15區(qū)淋巴結(jié)腹部包括16～20區(qū)淋巴結(jié)。

CassonAG,AnnThoracSurg,1994,58:1560-1570.

第10頁/共26頁結(jié)果第11頁/共26頁淋巴結(jié)清掃情況

229例食管癌患者共102例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.5%（102/229）。手術(shù)共清掃淋巴結(jié)2458枚，淋巴結(jié)清掃范圍為8-23枚，平均清掃淋巴結(jié)11枚。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)258枚，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.5%(258/2458)

第12頁/共26頁胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式

病變位置轉(zhuǎn)移例數(shù)局部轉(zhuǎn)移（%）跳躍轉(zhuǎn)移（%）上行轉(zhuǎn)移（%）下行轉(zhuǎn)移（%）雙向轉(zhuǎn)移（%）胸上段74(57.1)

1(14.3)-2(28.6)-胸中段7730(39.0)

15(19.5)4(5.2)22(28.6)6(7.8)胸下段184(22.2)

0(0)0(0)13(72.2)1(5.6)合計10238(37.3)

15（15.7）4(3.9)37(36.3)7(6.9)胸上、胸中段食管癌淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移和下行性轉(zhuǎn)移較為多見胸下段食管癌以下行性轉(zhuǎn)移最為顯著

第13頁/共26頁胸段食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分布

轉(zhuǎn)移部位胸上段胸中段胸下段上縱隔19.0(4/21)26.1(12/46)0（0/2）中縱隔6.7(3/45)7.4(35/474)1.6(1/61)下縱隔9.8(4/41)11.8(68/574)5.3(7/131)腹部14.3(9/63)11.9(93/779)10.0(22/221)χ2值2.74517.9755.957P值0.4330.0000.051胸上段食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高，其次為腹部。胸中段上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高，胸下段腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高第14頁/共26頁病變長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

標本病變長度清掃淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移度（%）P

值≤3cm11051019.10.140>3cm,≤5cm107112411.6χ2=3.933>5cm

2823311.7不同病變長度組間比較統(tǒng)計學無顯著差異第15頁/共26頁病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

病理分期清掃淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移度（%）P

值0期～Ⅱ期

1495724.80.000Ⅲ期

96318619.3χ2=131.056Ⅲ期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高，差異非常顯著第16頁/共26頁討論第17頁/共26頁胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點

食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。

文獻報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為45.3%~69.0%

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度約為10.3%~15.2%食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有廣泛播散的特點。食管粘膜下層和肌層淋巴網(wǎng)相互交通，形成廣泛的縱隔淋巴結(jié)引流，并與頸部、腹部側(cè)枝血管和淋巴管交匯，轉(zhuǎn)移常涉及到頸部、胸部和腹部等多個區(qū)域。第18頁/共26頁食管癌術(shù)后放療

胸上段食管癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達0～14.0%

胸下段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達0～40.0%根治術(shù)后腫瘤局部和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)均較為常見

主要是殺滅手術(shù)切除后殘留的亞臨床病灶和淋巴引流區(qū)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)第19頁/共26頁食管癌患者本身體質(zhì)較差使得部分患者難以耐受術(shù)后放射治療手術(shù)創(chuàng)傷，免疫狀態(tài)低下食管-胃解剖結(jié)構(gòu)改變肖澤芬等認為應(yīng)根據(jù)不同病變段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤是否外侵制定合理的術(shù)后放療范圍。

第20頁/共26頁肖澤芬等建議Ⅲ期患者根治術(shù)后應(yīng)進行術(shù)后放射治療

Ⅲ期患者術(shù)后放療組的5年生存率為35.1%，明顯高于單一手術(shù)組的13.1%(P=0.0027)本組研究顯示胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與腫瘤病變長度無關(guān)，但與臨床分期明顯相關(guān)

Ⅲ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高達19.3%0期～Ⅱ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度僅為4.8%第21頁/共26頁無論胸部何段食管癌，適當縮小照射野是否能在減少治療毒副作用的基礎(chǔ)上并不降低局控率，尚需臨床大宗病例進行前瞻性隨機分組研究。

術(shù)后照射范圍？

喬學英等認為術(shù)后預(yù)防照射適當縮小照射野未降低生存率陸進成等認為上段和中上段食管癌似乎可不預(yù)防胃左，下段和中下段食管癌似可不預(yù)防雙鎖骨上。陳俊強等報道大野組照射雙鎖上、縱隔、賁門旁胃左淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床；小野組照射雙鎖上、中上縱隔淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率大小野組比較差異無統(tǒng)計學意義第22頁/共26頁本研究存在不足采用胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)資料，淋巴結(jié)清掃數(shù)目有限，不能完全如實反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。對于胸上段食管癌，對頸部淋巴結(jié)無法進行上行轉(zhuǎn)移和雙向轉(zhuǎn)移分析，導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏差。第23頁/共26頁研究結(jié)論Ⅲ期患者淋