《抗菌素合理使用》

抗感染藥物現(xiàn)狀

及藥師在合理使用中的作用1整理課件現(xiàn)狀合理使用的舉措國(guó)家政策12整理課件青霉素的發(fā)現(xiàn)者-英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明

1928年，弗萊明在一次實(shí)驗(yàn)研究中，由于沒(méi)有蓋好培養(yǎng)皿蓋子，他發(fā)現(xiàn)葡萄球菌被青霉菌污染。使他感到震驚的是，葡萄球菌的生長(zhǎng)明顯收到抑制。23整理課件1935年，第一個(gè)磺胺藥應(yīng)用于臨床194O年，弗勞雷(FloreyandChain)分離提純青霉素成功，開(kāi)創(chuàng)了抗生素化學(xué)治療新紀(jì)元由于青霉素的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用，第二次世界大戰(zhàn)中拯救了無(wú)數(shù)的傷兵員。這在當(dāng)時(shí)成為了醫(yī)學(xué)史的一項(xiàng)奇跡34整理課件三位科學(xué)家1945年獲得諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

弗萊明SirAlexanderFleming倫敦大學(xué)（青霉素的發(fā)現(xiàn)）弗勞雷SirHowardWalterFlorey牛津大學(xué)

（青霉素動(dòng)物試驗(yàn)）錢(qián)恩ErnstBorisChain牛津大學(xué)（青霉菌培養(yǎng)、分離、提純、強(qiáng)化）45整理課件

50年代:鏈霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素

60年代:1959年英國(guó)Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)成功。半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽56整理課件

70年代:頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素推出酰脲類(lèi)青霉素

80年代:第三代頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)類(lèi)、

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)抗菌藥崛起

90年代至今，針對(duì)細(xì)菌耐藥性開(kāi)發(fā)新品種，主攻β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥67整理課件

由于鏈霉素治療肺結(jié)核非常有效，它的發(fā)現(xiàn)者在1952年獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)肺結(jié)核病非常普遍,而且沒(méi)辦法治療,被稱(chēng)為“白色瘟疫”78整理課件

青霉素類(lèi)：青霉素

頭孢菌素類(lèi)：頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢匹羅

氨基糖苷類(lèi)：鏈霉素、慶大、丁胺

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素

四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素

氯霉素類(lèi)：氯霉素

林可酰胺類(lèi)：林可霉素

多肽類(lèi)：萬(wàn)古、多粘菌素、磷霉素、制霉菌素等碳青霉素烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南合成抗菌藥物：磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等

抗生素包括

89整理課件

抗生素是把雙刃劍，在為人類(lèi)造福的同時(shí)，也給人類(lèi)帶來(lái)了很大的麻煩。濫用抗生素將會(huì)破壞體內(nèi)的正常菌群，使病菌耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致疾病無(wú)藥可治。如肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類(lèi)藥物都很敏感，現(xiàn)在卻產(chǎn)生了多種耐藥菌株。40年代每天4萬(wàn)單位青霉素，用4天就足以對(duì)付最嚴(yán)重的鏈球菌感染。到了90年代，每天2400萬(wàn)單位，仍不能保證將細(xì)菌全部殺死910整理課件我國(guó)抗菌藥物的應(yīng)用情況

保險(xiǎn)藥

安慰劑

用于病毒性上呼吸道感染

手術(shù)預(yù)防用藥過(guò)度、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

長(zhǎng)時(shí)間使用（廣譜）昂貴或新抗菌藥物

不適當(dāng)?shù)穆?lián)用合用品種過(guò)多等中國(guó)目前事世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一每年因細(xì)菌耐藥導(dǎo)致的死亡人數(shù)大約在50萬(wàn)人（中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2008（16）：20-30）1011整理課件中國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象值得重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)人均抗生素消費(fèi)量在138克左右，而美國(guó)僅為13克，中美之間差距超過(guò)10倍。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心醫(yī)藥信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)部資料，2011年11月14日

ChinesePharmaceuticalAssociation

ResearchCenterforMedicinalPolicyNov14,20111112整理課件CFDA調(diào)查顯示，我國(guó)不合理使用使用抗生素的比例超過(guò)46%，在使用量、銷(xiāo)售量列在前15位的藥品中，抗生素占了10種?？股氐拇罅考安缓侠硎褂眠€體現(xiàn)在畜牧農(nóng)業(yè)方面。由于飼料中含有大量抗生素，動(dòng)物在飼養(yǎng)的過(guò)程中體內(nèi)不可避免地會(huì)殘留抗生素，最后通過(guò)食物鏈傳播到人身上并在體內(nèi)積蓄，成為健康的定時(shí)炸彈。ChinesePharmaceuticalAssociation

ResearchCenterforMedicinalPolicyNov11,20111213整理課件WHO說(shuō)，假若人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對(duì)一切藥物產(chǎn)生抵抗力的“超級(jí)細(xì)菌”，可能把人類(lèi)帶回舊時(shí)代，即一些小小的感染也能使人喪命。英國(guó)阿爾斯特特大學(xué)的麥加沃克教授日前警告:過(guò)去50年來(lái)醫(yī)學(xué)界和農(nóng)業(yè)濫用抗生素,讓許多抗生素失去療效。1314整理課件

耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重耐青霉素金葡菌,1941年

PRSA，PenicillinResistantStaphylococcusAureus耐青霉素肺炎鏈球菌，1961年

PRSP,PenicillinResistantStreptococcusPneumonia

耐甲氧西林金葡菌,20世紀(jì)90年代

MRSA,MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐萬(wàn)古霉素腸球菌，20世紀(jì)90年代

VRE,VancomycinResistantEnterococcus產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌，20世紀(jì)80年代

ESBLs，extendspectrum

β-lactamase耐藥菌1415整理課件一項(xiàng)自1996年-2001年關(guān)于肺炎鏈球菌抗菌藥物敏感性的回顧性隊(duì)列研究，目的在于分析應(yīng)用抗菌藥物與肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)性WatererGetal.CHEST.2003；124：519–525

大量抗菌藥物的使用可導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生1516整理課件

UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005產(chǎn)ESBL克雷伯菌發(fā)生率的增加與

三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)每100個(gè)床位抗菌藥物的DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840%耐藥率3代頭孢的使用量產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌的耐藥性1617整理課件亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥率的相關(guān)性L(fǎng)epperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.18整理課件2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”2011年2005年珍愛(ài)每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用2006年通力合作，增進(jìn)健康

2007年國(guó)際衛(wèi)生安全

應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類(lèi)健康

城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年

拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題19整理課件新藥研究數(shù)量急劇減少83-8793-9798-0203-0708-1288-921983-2012年，30年來(lái)新分子實(shí)體合成藥物獲批種類(lèi)逐年減少I(mǎi)nfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.抗菌藥物數(shù)量20整理課件細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)多重耐藥(MultidrugResistance,MDR）定義：對(duì)3種或3種以上不同種類(lèi)的抗菌藥物耐藥稱(chēng)為多重耐藥泛耐藥(PandrugResistance,PDR)定義：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱(chēng)為泛耐藥交叉耐藥(Crossresistance)定義：病原體對(duì)某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)作用機(jī)制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象21整理課件各醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌中ESBLs檢出率2006-2007醫(yī)院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫(yī)院58.167.954.0瑞金醫(yī)院43.532.510.4北京協(xié)和醫(yī)院48.526.07.0同濟(jì)醫(yī)院67.458.021.7浙江大學(xué)第一醫(yī)院62.441.00廣州醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院43.858.66.7北京醫(yī)院31.115.40上海兒科醫(yī)院50.463.67.0上海兒童醫(yī)院45.342.50總計(jì)51.745.218.1汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-9ESBLs:超廣譜β內(nèi)酰酶

22整理課件ESBLs(+)和ESBLs(-)大腸桿菌的耐藥率%,2006-2007抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)美平0.20.1阿米卡星10.14.8亞胺培南0.30.3慶大霉素64.644.6頭孢噻肟85.36.2氨芐西林99.173.1頭孢他定18.73.8氨芐/舒巴坦71.024.3頭孢吡肟27.53.1頭孢西丁13.99.1派酮/舒巴坦9.12.2頭孢唑啉98.118.8哌拉西林98.054.3頭孢克洛97.611.2哌拉/他唑4.93.0環(huán)丙沙星75.946.5頭孢呋辛97.813.1復(fù)方磺胺75.355.7汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-923整理課件ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌屬的耐藥率%,2006-2007抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平0.20.4頭孢噻肟83.26.9亞胺培南0.70.7頭孢他定51.66.4氨芐西林99.596.0頭孢吡肟34.73.5氨芐/舒巴坦84.122.4派酮/舒巴坦23.34.5哌拉西林97.125.2阿米卡星38.55.5哌拉/他唑33.47.9慶大霉素63.713.2頭孢唑啉98.419.5美平0.20.4頭孢克洛97.518.5環(huán)丙沙星52.916.9頭孢呋辛96.514.7復(fù)方磺胺68.123.2汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-924整理課件ESBLs(+)和ESBLs(-)奇異變形桿菌的耐藥率%,2006-2007抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平1.40.6頭孢噻肟47.14.9亞胺培南1.10.5頭孢他定5.91.7氨芐西林95.445.9頭孢吡肟6.91.6氨芐/舒巴坦21.37.2派酮/舒巴坦00.8哌拉西林85.110.6頭孢西丁8.03.0哌拉/他唑00.3阿米卡星69.06.0頭孢唑啉89.716.5慶大霉素81.624.3頭孢克洛90.417.6環(huán)丙沙星29.927.4頭孢呋辛90.813.2復(fù)方磺胺91.942.4汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-925整理課件2010年

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)全國(guó)128家醫(yī)院進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，共收集到27.3萬(wàn)余株臨床分離菌的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)顯示:

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)頭孢西丁耐藥率分別為54.9%和79.4%

大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率在60%以上，對(duì)三代頭孢菌素中頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率都在60%以上鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)的大多數(shù)監(jiān)測(cè)藥物耐藥率超過(guò)50%碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)大腸埃希菌仍保持很高的抗菌活性26整理課件含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物（如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）的耐藥率仍保持在25%以下，而三代、四代頭孢菌素的耐藥率高于25%;

氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)社區(qū)感染細(xì)菌具有良好的抗菌活性（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌）

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（紅霉素、阿奇霉素）對(duì)葡萄球菌、鏈球菌抗菌活性差，耐藥率多超過(guò)70%

糖肽類(lèi)藥物（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）和利奈唑胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用良好，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的革蘭陽(yáng)性菌

磷霉素、米諾環(huán)素、氯霉素和呋喃妥因?qū)Σ糠旨?xì)菌抗菌作用較強(qiáng)ChinesePharmaceuticalAssociation

ResearchCenterforMedicinalPolicy

Mar28，201227整理課件（二）ESBL患者治療成功率降低，

住院時(shí)間延長(zhǎng)0204060801000510152025百分比天數(shù)82%58%14.524.5首選抗菌藥物的治療成功率住院時(shí)間P=0.016P<0.001ESBL(+)ESBL(-)默沙東公司數(shù)據(jù)28整理課件青霉素耐藥的肺炎鏈球菌80年代在歐洲流行情況<10%10-40%>40%西班牙44%匈牙利58%波蘭27%法國(guó)12%芬蘭1.7%英國(guó)2.5%瑞士2.3%德國(guó)6.8%29整理課件<10%10-40%>40%法國(guó)25%

英國(guó)3-20%葡萄牙24%冰島35%芬蘭1.7%挪威7%瑞典2%波蘭7%意大利0.8%西班牙40%羅馬尼亞25%保加利亞24%牙匈利40%青霉素耐藥的肺炎鏈球菌90年代在歐洲流行情況30整理課件Source:TheAlexanderProject1997耐青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌菌株的流行情況Penicillin-I/RMacrolide-R舊金山

28% 21%墨西哥城

50% 16%圖盧茲

49% 46%紐約

40% 16%克利夫蘭

34% 12%圣保羅

34% 12%約翰內(nèi)斯堡

31% 8%利雅得

48% 16%香港

61% 78%31整理課件(TheAlexanderProject1999)青霉素耐藥肺炎鏈球菌90年代在全球流行情況(Alexander項(xiàng)目)

Brazil30%Mexico52%SouthAfrica79%Saudi62%USA31%Europe20%Japan64%Singapore52%HongKong80%32整理課件抗生素使用的%

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指標(biāo)研究也門(mén)烏干達(dá)蘇丹馬拉維印尼孟加拉國(guó)津巴布韋坦桑尼亞尼日利亞尼泊爾厄瓜多爾危地馬拉東加勒比牙買(mǎi)加加納喀麥隆薩爾瓦多

020406080100抗生素的使用%

33整理課件現(xiàn)狀合理使用的舉措國(guó)家政策134整理課件臨床藥師要熟悉合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解35整理課件1．常見(jiàn)致病菌的分類(lèi)

革蘭陽(yáng)性菌

球菌

無(wú)芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 36整理課件球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA 耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌37整理課件2．臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml

（4）即采即送38整理課件血培養(yǎng)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)

采血時(shí)機(jī)：在寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)或發(fā)熱初期，使用抗菌藥物前采集，如已使用抗菌藥物，要在病人下次用藥前采血（抗菌藥物體內(nèi)濃度最低）采血量：成人每次采血8-10ml，小兒采血1-5ml嚴(yán)格消毒病人采血部位和血培養(yǎng)瓶口，血液無(wú)菌注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，輕輕搖勻，動(dòng)作要快，防止血液凝固及時(shí)送檢，如不能及時(shí)送檢請(qǐng)放于室溫，切忌冷藏或放溫箱從靜脈采，不建議從動(dòng)脈采血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置抽取血液，除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染

39整理課件痰液標(biāo)本留取及注意事項(xiàng)自然咳痰：清晨留取，留取標(biāo)本前用清水漱口3次以上，之后用力咳出深部痰液，不能混入唾液和口水。咳痰較困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰氣管穿刺法：僅用于昏迷患者,由臨床醫(yī)師進(jìn)行纖支鏡抽吸：通常用于在給患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)順便抽取標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送達(dá)微生物室40整理課件尿液標(biāo)本留取方法

清潔排尿法：用無(wú)菌容器接取中段尿10-20ml；不宜為排尿而刻意過(guò)多飲水膀胱穿刺法：為避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厭氧菌檢查時(shí)必須采用膀胱穿刺法。穿刺時(shí)膀胱應(yīng)充盈，皮膚嚴(yán)格消毒后用注射器在恥骨聯(lián)合距臍1/3標(biāo)本留好后，1-2h之內(nèi)送檢。超過(guò)2h者應(yīng)重送，否則易致假陽(yáng)性結(jié)果41整理課件糞便標(biāo)本采集采取急性腹瀉期及未使用抗生素之前自然排出的糞便，挑取有膿血、黏液部分于無(wú)菌廣口瓶或其他有蓋無(wú)菌盒中送檢，或直接使用棉拭子采集或直腸拭子放入運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢42整理課件生殖道標(biāo)本的采集男性標(biāo)本：(1)如疑為急性淋病奈瑟菌或其他化膿性細(xì)菌感染應(yīng)在清洗龜頭部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒劑消毒后，擠出分泌物以無(wú)菌棉拭子采取，立即送檢；或以專(zhuān)用的細(xì)拭子插入尿道口1～2cm，旋轉(zhuǎn)采取。(2)如疑為前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染應(yīng)由醫(yī)師按摩前列腺，以無(wú)菌手續(xù)自尿道口采取前列腺液送檢女性標(biāo)本：(1)成年婦女自宮頸采取標(biāo)本，應(yīng)在擴(kuò)陰器的支持下，選取有炎癥或分泌物部位，先以無(wú)菌棉拭子拭去表淺層分泌物，再用另一拭子取分泌物送檢。如做真菌培養(yǎng)應(yīng)另外采取標(biāo)本。(2)如未成年幼女疑患性傳播疾病時(shí)，不應(yīng)使用擴(kuò)陰器，應(yīng)以無(wú)菌拭子在陰道口處采取分泌物送檢43整理課件穿刺液——胸腹水,心包液,關(guān)節(jié)腔液,鞘膜積液標(biāo)本的采集以無(wú)菌手續(xù)穿刺取得，必須應(yīng)用帶蓋的無(wú)菌容器，立即送檢或直接無(wú)菌注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)及時(shí)送檢

膽汁：以無(wú)菌方法取引流液10ml注入無(wú)菌試管立即送檢

44整理課件腦脊液以無(wú)菌方法取腦脊液3-5ml，置無(wú)菌試管內(nèi)，立即送檢。如環(huán)境溫度過(guò)低需35℃保溫運(yùn)送如只做培養(yǎng)可直接無(wú)菌注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，及時(shí)送檢，可提高陽(yáng)性率45整理課件眼、鼻、喉、耳標(biāo)本的采取眼結(jié)膜標(biāo)本：先沾濕拭子，在結(jié)膜上滾動(dòng)采集，30分鐘內(nèi)送至檢，最好床邊接種眼角膜標(biāo)本：在麻醉下用刮勺在潰瘍或創(chuàng)傷邊緣刮取碎屑，直接接種培養(yǎng)基和涂片口腔咽部標(biāo)本：先用一拭子揩去潰瘍或創(chuàng)傷淺表分泌物，第二個(gè)拭子采集潰瘍邊緣或底部，2小時(shí)內(nèi)送至檢驗(yàn)科鼻標(biāo)本：用無(wú)菌棉拭子伸進(jìn)一側(cè)鼻孔約2.5cm.與鼻粘膜接觸，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)拭子緩慢抽出置于無(wú)菌管或培養(yǎng)基直接送檢46整理課件皮膚軟組織感染標(biāo)本采集方法每個(gè)感染部位每天送檢標(biāo)本不多于一份組織：膿腫周?chē)蚋腥静课幌陆M織手術(shù)或活檢是皮膚和軟組織最好的盡量多采集組織如為燒傷感染定量培養(yǎng)至少采集組織0.5g開(kāi)放性膿腫無(wú)菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，盡量抽吸深部膿液，標(biāo)本量≥1ml閉合性膿腫無(wú)菌生理鹽水或70%乙醇擦去表面分泌物，抽吸膿腫壁，需做厭氧培養(yǎng)分泌物組織或膿液標(biāo)本優(yōu)于分泌物若必須采集分泌物，以拭子深入傷口，取鄰近新生組織處標(biāo)本，置運(yùn)送培養(yǎng)基運(yùn)送嚴(yán)重的軟組織感染可能導(dǎo)致血流污染，血培養(yǎng)有利于病原學(xué)診斷47整理課件3．細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn)1）瓊脂擴(kuò)散法2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗(yàn)

MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗(yàn)48整理課件MIC（minimalinhibitoryconcentration，最低抑菌濃度）：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需抗菌藥物的最低濃度。MIC50和MIC90：某種抗菌藥物抑制50%和90%受試菌株生長(zhǎng)所需的MIC。PAE（Postantibioticeffect，抗生素后效應(yīng)）：抗菌藥物與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)仍然對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)生持續(xù)抑制作用。49整理課件（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解臨床藥師要熟悉合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素50整理課件常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類(lèi)

青霉素類(lèi)青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

51整理課件青霉素類(lèi)不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)；皮疹（氨芐西林、阿莫西林常見(jiàn)）；腹瀉（氨芐西林尤為常見(jiàn)）少見(jiàn)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；藥物熱；靜脈炎；腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作52整理課件頭孢菌素類(lèi)抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素

頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素

頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素

頭孢吡肟（馬斯平）53整理課件頭孢菌素類(lèi)不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：靜脈炎；腹瀉（頭孢哌酮、頭孢克肟尤為常見(jiàn)）；肌注時(shí)臀部疼痛。少見(jiàn)不良反應(yīng)：

過(guò)敏反應(yīng)；5%-7%應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)與青霉素有交叉過(guò)敏皮疹（氨芐西林、阿莫西林常見(jiàn)）腹瀉、腸炎低凝血酶原血癥而致出血（頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢）54整理課件常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)

頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌效差氧頭孢烯類(lèi)

拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有效單環(huán)類(lèi)

氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類(lèi)

亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平、倍能）帕尼培南/倍他米隆

55整理課件碳青霉稀類(lèi)不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)：快速滴注時(shí)亞胺培南/西司他丁可引起惡心、嘔吐少見(jiàn)不良反應(yīng)：可能引起癲癇，見(jiàn)于大劑量快速滴注、老年人、腎功能不全、有癲癇史者過(guò)敏反應(yīng)；肝毒性（一過(guò)性）肌痙攣；意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不始于治療中樞系統(tǒng)感染56整理課件

氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛阿莫西林+克拉維酸→力百汀美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅β–內(nèi)酰胺類(lèi)/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑57整理課件常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類(lèi)主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對(duì)MRSA，CRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）58整理課件

常用品種名稱(chēng) 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類(lèi)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用

培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)

格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物59整理課件喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)：肝毒性:曲伐沙星溶血性尿毒綜合征:替馬沙星光敏反應(yīng):司氟沙星其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)肝酶增高、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)

QT時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚反應(yīng)60整理課件常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性?xún)?yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素61整理課件常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類(lèi)僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類(lèi)用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類(lèi)金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類(lèi)抗生素

萬(wàn)古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬(wàn)古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類(lèi)甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈62整理課件根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物呼吸道感染上呼吸道：青霉素G、林可霉素、紅霉素、阿莫西林、喹諾酮類(lèi)（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星等社區(qū)獲得性肺炎：青霉素G、紅霉素、頭孢唑、頭孢拉定類(lèi)、頭孢呋辛、喹諾酮類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：第三、四代頭孢，β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-

內(nèi)酰胺抑制劑、碳青霉稀類(lèi)等63整理課件根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物

中樞感染大劑量青霉素G、林可霉素、磺胺類(lèi)、氯霉素、利福平、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢拉定、喹諾酮類(lèi)

泌尿系統(tǒng)感染膀胱炎：

呋喃妥因、吡哌酸、頭孢拉定、紅霉素

腎盂腎炎：氟哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大、丁卡、氨芐、頭孢噻吩、頭孢拉定

前列腺炎：紅霉素、復(fù)方新諾明、高濃度喹諾酮類(lèi)64整理課件抗菌藥物在腦脊液中分布

氯霉素青霉素萬(wàn)古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無(wú)炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時(shí)csf可達(dá)一定濃度

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍不能測(cè)到者

氟康唑

65整理課件根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物

腹腔感染：第一、第二代頭孢頭孢菌素+甲硝唑，阿莫西林+克拉維酸、氨芐西林+舒巴坦皮膚軟組織感染：頭孢唑林、頭孢拉定、左氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)、阿莫西林+克拉維酸、氨芐西林+舒巴坦66整理課件（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解臨床藥師要熟悉合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素67整理課件1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理、藥理特點(diǎn)： ●脂肪增多﹑水份減少、藥物在脂肪中濃度高●血漿白蛋白水平降低，，游離藥物多●心輸出量減少、肝血流量減少●腎臟萎縮﹑肝腎功能減退、藥物半衰期增長(zhǎng)（2）老年人感染特點(diǎn)

●易發(fā)生細(xì)菌感染

●常見(jiàn)肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥

●常見(jiàn)菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌68整理課件（3）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類(lèi)﹑磷霉素●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素●有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))●不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)●肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥●注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡69整理課件妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類(lèi)青霉素類(lèi)甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類(lèi)乙胺嘧啶氨基苷類(lèi)氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類(lèi)利福平喹諾酮類(lèi)氟康唑磷霉素金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用70整理課件

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)FDA分類(lèi)抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X.對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林71整理課件

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。72整理課件哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)要選用母嬰均最安全的藥物；調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低

73整理課件4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類(lèi)﹑萬(wàn)古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)

●不宜肌注給藥74整理課件母系親屬中有對(duì)某種藥物致聾者，其后代均禁用該類(lèi)藥物兒童避免濫用抗生素，必須應(yīng)用時(shí)，劑量宜小，療程宜短，盡可能口服，避免聯(lián)合用藥注意觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、口角麻木、耳鳴和耳聾癥狀時(shí)要及時(shí)停藥75整理課件

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)聾啞兒童中的2/3病例是由不合理應(yīng)用抗生素引起(我國(guó)180萬(wàn)聾啞兒童中，約100萬(wàn)是用藥不當(dāng)引起，并且還在以每年2-4萬(wàn)的速度遞增）76整理課件合用抗生素的指征

服用抗病毒藥物后仍不退熱時(shí)防止6個(gè)月齡以下嬰兒發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染血象檢查白細(xì)胞總數(shù)明顯增高

經(jīng)?；急馓殷w炎者出現(xiàn)氣管炎(咳嗽、膿痰)或肺炎征象者

77整理課件5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類(lèi)﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑莫西沙星頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬(wàn)古霉素、多粘菌類(lèi)（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B（禁用）﹑酮康唑、四環(huán)素、土霉素

78整理課件可選用，按原治療量或略減量，或延長(zhǎng)給藥間期的藥物莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、酮康唑、兩性霉素B、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類(lèi)**、呋喃妥因、萘啶酸﹑磺胺類(lèi)﹑頭孢噻啶*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用79整理課件合理用藥的建議-1重視病原學(xué)的檢查經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免（病初未獲得病原菌前）經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)(患者發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶的可能性,當(dāng)?shù)?、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）有了病原學(xué)結(jié)果后修改目標(biāo)性用藥80整理課件例如：

北京某醫(yī)院曾收到一位患有嚴(yán)重心內(nèi)膜炎的病人，在外院治療時(shí)，用一種貴重抗生素花去了幾萬(wàn)元的費(fèi)用，但仍高燒不止。轉(zhuǎn)到協(xié)和后，醫(yī)生建議停用這種抗生素，兩天后進(jìn)行血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌，而且這種細(xì)菌天然對(duì)所用抗生素有耐藥性。醫(yī)生給病人改用磺胺藥，病人奇跡般很快就退了燒，兩周后就做了換瓣手術(shù)81整理課件病原學(xué)治療方案根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥（耐多藥菌，不同的MIC水平）抗菌藥物殺菌模式：濃度依賴(lài)性、時(shí)間依賴(lài)性血及靶組織PK/PD特點(diǎn)、感染部位組織穿透性感染患者生理病理特點(diǎn)82整理課件根據(jù)PK/PD參數(shù)制定給藥方案時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等半衰期短者

–多次給藥→達(dá)到最佳療效濃度依賴(lài)性抗菌藥物如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)–減少給藥次數(shù)或單次給藥→達(dá)到最大殺菌作用83整理課件分類(lèi)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥