上消化道出血的臨床護理

上消化道出血的臨床護理第一頁，共27頁。主要內(nèi)容概述病因臨床表現(xiàn)急救病情觀察護理診斷護理第二頁，共27頁。一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大出血一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。第三頁，共27頁。二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌第四頁，共27頁。三、上消化道出血的臨床表現(xiàn)1.嘔血與黒便：

一般為：惡心→嘔血→黒便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黒便。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黒便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。第五頁，共27頁。三、上消化道出血的臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等

嚴重時呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢溫冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。第六頁，共27頁。四、上消化道出血的急救

應(yīng)做好搶救準備，嚴格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品，保證性能良好，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實施。

第七頁，共27頁。四、上消化道出血的急救及時快速補充血容量迅速建立兩至三條靜脈通路，積極配合醫(yī)生，及時補充血容量。遵醫(yī)囑準確、及時給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

第八頁，共27頁。五、上消化道出血的病情觀察生命體征嘔血、便血尿量神志、四肢有無再出血跡象第九頁，共27頁。五、上消化道出血的病情觀察1、嚴密觀察生命體征（1）對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢。（3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。第十頁，共27頁。五、上消化道出血的病情觀察2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量糞潛血試驗陽性提示每天的出血量在5-10ml以上；每天出血量在10-15ml時可出現(xiàn)黑便；短時間胃內(nèi)積血250-300ml時可出現(xiàn)嘔血；出血量不超過400ml時由于機體的代償可不出現(xiàn)全身癥狀；出血量達400-500ml時可出現(xiàn)循環(huán)障礙；出血量達全身血量的30%-50%時會休克；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。第十一頁，共27頁。五、上消化道出血的病情觀察3、觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、記錄24h出入量。4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。第十二頁，共27頁。五、上消化道出血的病情觀察5、觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由暗黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴腸鳴音亢進。血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。第十三頁，共27頁。協(xié)助做好各種檢查遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留取標本，及時送檢?；颊咝枰龇派?、內(nèi)鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各管道通暢，嚴密觀察病情。出血停止48-72h之后再做胃鏡檢查。第十四頁，共27頁。六、上消化道出血的護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食水等因素有關(guān)。有受傷的危險與阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑便等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。

第十五頁，共27頁。七、上消化道出血的護理

一般護理心理護理用藥護理對癥護理第十六頁，共27頁。一般護理（1）環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護理（5）皮膚護理第十七頁，共27頁。一般護理1、環(huán)境：保持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進止血。2、體位、休息：出血期間絕對臥床休息，注意保暖，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。第十八頁，共27頁。一般護理3、飲食護理

①.出血活動期禁食水。

②.消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進食溫涼清淡無刺激性的流質(zhì)飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。第十九頁，共27頁。一般護理3、飲食護理

③.食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。第二十頁，共27頁。一般護理4、口腔護理：出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)的細菌生長創(chuàng)造條件，細菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產(chǎn)酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。做好口腔護理亦能增加患者舒適感。第二十一頁，共27頁。一般護理5、皮膚護理：患者出血后，血循環(huán)較差，應(yīng)避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。第二十二頁，共27頁。心理護理

心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài).

消化道出血是不良刺激，易使患者產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血、反復(fù)住院，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此要求醫(yī)護人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護患關(guān)系的建立和進一步治療的配合。同時要告訴患者家屬不遠離患者，允許陪伴，使患者有安全感。第二十三頁，共27頁。用藥護理

嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。靜滴生長抑素止血首先前10分鐘立即靜脈滴注5%葡萄糖240ml+3mg生長抑素以每小時120ml泵入，而后緩慢進行以每小時20ml的速度持續(xù)靜脈泵入。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新前10分鐘靜脈以每小時120ml泵入，以確保給藥的連續(xù)性。盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。第二十四頁，共27頁。對癥護理

嚴重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。第二十五頁，共27頁。健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題。幫助患者掌