膽系超聲診斷

膽道系統(tǒng)的超聲診斷2021/10/101?膽道的超聲解剖?膽囊疾病?膽管疾病內(nèi)容2021/10/102

解剖概要膽道

膽囊及膽管膽管

肝門肝內(nèi)膽管肝外膽管2021/10/103右肝管左肝管2021/10/104

膽囊：

可分為底、體和頸三部。底部突出在肝臟下緣，位置多變。體部呈漏斗狀，緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)。頸部在膽囊窩的最深處，常呈s狀彎曲，與膽囊管相接處有一囊狀凸出，稱為哈德門氏袋，通常膽囊結(jié)石多藏在于此。解剖概要2021/10/105膽囊與周圍腸管的關(guān)系十二指腸膽總管2021/10/106解剖概要膽道：由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。毛細(xì)膽管葉間膽管左、右肝管肝總管膽囊管膽總管。（合稱肝外膽管）2021/10/107左、右肝管內(nèi)徑約0.2cm，走行于門靜脈左、右支腹側(cè)肝總管走行于門靜脈右前方，肝固有動(dòng)脈右方，長約3~4cm膽總管長約4~8cm，內(nèi)徑約0.3-0.6mm，管壁厚約0.2-0.3mm，分四段。十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段解剖概要2021/10/108肝外膽道的組成2021/10/1092021/10/10102021/10/1011超聲檢查方法(一)儀器的選擇2021/10/1012探頭的選擇

一般選用凸陣探頭，頻率為3.0或3.5MHz。肥胖者用2.5MHz，兒童和消瘦者用5.0MHz的探頭2021/10/1013仰臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位、坐位或站立位。

1.體位(二)檢查方法2021/10/1014連續(xù)追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法2.掃查方法(二)檢查方法2021/10/10153.病人準(zhǔn)備?檢查前需禁食8小時(shí)以上?若有胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后再進(jìn)行上述檢查(二)檢查方法2021/10/1016正常膽系聲像圖

膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)：膽囊縱切面呈梨形，但個(gè)體差異大，少數(shù)呈圓形或橢圓形。輪廓光整，邊緣清晰。腔內(nèi)無回聲，后壁及后方回聲增強(qiáng)。超聲測量：前后徑≤3cm，長徑≤9cm，壁厚≤3mm前后徑>4cm為膽囊腫大2021/10/1017肝內(nèi)膽管左、右肝管內(nèi)徑約2mm，位于門靜脈左右支腹側(cè)，正常二級(jí)以上肝膽管難以顯示。肝外膽管聲像圖中分上、下兩段。上段易于顯示，伴行門脈主干走行，直徑<伴行門脈的1/3，縱斷面二者構(gòu)成雙管結(jié)構(gòu)。測量：成年人內(nèi)徑約4-7cm，老年人略大，小兒略小，12歲以下約2-3cm。正常膽系聲像圖2021/10/10182021/10/1019正常膽囊正常膽囊壁光滑，膽囊腔內(nèi)呈無回聲，長徑≤9cm箭頭所指從左向右依次為:膽囊頸部、膽囊體部和膽囊底部2021/10/1020膽囊與膽總管2021/10/1021膽總管與門脈2021/10/1022膽系常見疾病的超聲診斷膽囊良性疾?。耗懩医Y(jié)石，急、慢性膽囊炎，膽囊息肉樣病變膽囊腫瘤：膽囊癌膽管良性疾?。耗懝芙Y(jié)石與炎癥，膽道蛔蟲，先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，肝外膽道阻塞膽管腫瘤：膽管癌2021/10/1023膽囊結(jié)石病理及臨床概要好發(fā)于中年較胖女性，較大結(jié)石可無癥狀，結(jié)石越小越易引起膽絞痛。以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。膽固醇結(jié)石多呈球形或橢圓形，常單發(fā)，直徑越0.5-5cm?；旌闲越Y(jié)石由膽紅素鈣、膽固醇、碳酸鈣混合組成，常多發(fā)，直徑較小，約1cm左右，大小相似，堆積成多面體。單純膽色素結(jié)石多呈泥沙洋，較少見。膽囊結(jié)石多合并膽囊炎且互為因果。2021/10/1024聲像圖表現(xiàn)典型表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影結(jié)石回聲隨體位移動(dòng)非典型表現(xiàn)充填型結(jié)石膽囊頸部結(jié)石泥沙洋結(jié)石膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）易漏診：頸部結(jié)石及底部結(jié)石膽囊結(jié)石2021/10/1025充填型結(jié)石

即正常膽囊液性暗區(qū)消失，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。呈WES征，即增厚囊壁的弱回聲帶包繞結(jié)石強(qiáng)回聲，后方伴聲影。膽囊頸部結(jié)石有膽汁襯托時(shí)，結(jié)石強(qiáng)回聲易于顯示。結(jié)石嵌頓時(shí)，結(jié)石強(qiáng)回聲不明顯，僅表現(xiàn)膽囊腫大及局部聲影。膽囊結(jié)石2021/10/1026典型膽囊結(jié)石及膽囊頸部結(jié)石圖AS為膽囊內(nèi)兩枚結(jié)石光團(tuán)，其后方為聲影，箭頭所指為增厚的膽囊壁圖B為上圖患者移動(dòng)體位后，結(jié)石光團(tuán)S移動(dòng)，其后方為聲影AB2021/10/1027多發(fā)性膽囊結(jié)石2021/10/1028膽囊頸部結(jié)石2021/10/1029充填型膽囊結(jié)石

所指為W膽囊壁，E為膽囊內(nèi)充滿的結(jié)石，S為其后方為聲影，形成“WES三合征”E2021/10/1030充填型膽囊結(jié)石WES三合征2021/10/1031泥沙洋結(jié)石膽囊內(nèi)泥沙洋和碎小結(jié)石呈粗大顆粒狀強(qiáng)回聲沉積于后壁，后方可伴聲影。沉積層較薄時(shí)易漏診，需變動(dòng)體位，仔細(xì)觀察沉積顆粒有無移動(dòng)。膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）膽囊壁可毛糙，內(nèi)壁見單、多發(fā)數(shù)毫米寬的強(qiáng)回聲點(diǎn)，后方伴“彗星尾征”。膽囊結(jié)石2021/10/1032箭頭所示為膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，其后方聲影不明顯膽囊泥沙樣結(jié)石2021/10/1033膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊內(nèi)細(xì)小顆粒狀強(qiáng)回聲點(diǎn)，沉積于后壁，其后方聲影不明顯2021/10/1034膽囊膽固醇結(jié)晶圖中膽囊附壁見多個(gè)光點(diǎn)，其后方箭頭所指為彗尾征2021/10/1035膽囊結(jié)石的鑒別診斷1、腸道內(nèi)氣體強(qiáng)回聲團(tuán)2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性高回

聲病變3、膽囊內(nèi)回聲偽像4、彎曲的膽囊頸等2021/10/1036

偽

像2021/10/1037急性膽囊炎病因、病理及臨床概要由細(xì)菌侵襲或膽囊管阻塞（結(jié)石）引起，主要病因是膽汁滯留和細(xì)菌感染。早期粘膜輕度充血水腫，波及膽囊壁各層時(shí)囊壁增厚。膽囊管阻塞致膽囊壓力增高，體積增大。根據(jù)病理改變可分三型單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎2021/10/1038化膿性膽囊炎膽囊腫大；囊壁明顯增厚；膽囊與周圍組織粘連或形成膽囊周圍膿腫。壞疽性膽囊炎（少見）膽囊極度腫大發(fā)生壞死、穿孔時(shí)并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎急性膽囊炎2021/10/1039急性化膿性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)：膽囊腫大，輪廓模糊。膽囊壁彌漫性增厚，呈強(qiáng)回聲帶，可呈“雙邊影”征。膽囊腔透聲差。膽囊積膿時(shí)腔內(nèi)充盈稀疏或密集的、細(xì)小或粗大的弱回聲斑點(diǎn)，無聲影，不隨重力方向移動(dòng)。多伴有膽囊結(jié)石嵌頓于頸部。發(fā)生穿孔時(shí)伴周圍膿腫形成。超聲莫菲非氏征陽性。急性膽囊炎2021/10/1040急性膽囊炎1.膽囊腫大，膽囊內(nèi)膽汁淤積；2.膽囊壁增厚122021/10/1041急性膽囊炎

膽囊穿孔2021/10/1042慢性膽囊炎病因、病理及臨床概要多與膽囊結(jié)石并存，互為因果。急、慢性膽囊炎是膽囊結(jié)石的兩個(gè)階段。病理改變：膽囊壁增厚，纖維組織增生，肌肉纖維萎縮致膽囊收縮功能減退。嚴(yán)重時(shí)，膽囊萎縮，充滿結(jié)石，與周圍組織粘連。臨床表現(xiàn):多不典型，亦不明顯，大多有膽

絞痛史2021/10/1043聲像圖表現(xiàn)：第一階段：聲像圖無特異性，超聲定性診斷困難。第二階段膽囊腫大，囊壁增厚>3mm，毛糙；囊腔透聲性差，后壁可見中等、弱回聲沉積物，隨體位改變緩慢移動(dòng)。高脂餐后，膽囊收縮功能差。第三階段增殖型：膽囊壁明顯增厚，可達(dá)10-15mm。萎縮型：膽囊內(nèi)徑<15mm，壁明顯增厚，充滿結(jié)石時(shí)呈“WES征”。慢性膽囊炎2021/10/1044慢性膽囊炎2021/10/1045膽結(jié)石合并慢性膽囊炎2021/10/1046慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)充滿沉積物2021/10/1047膽囊息肉樣病變膽固醇沉著癥（膽固醇性息肉）膽固醇代謝障礙，致膽汁內(nèi)膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜下，突向腔內(nèi)，局限性多見。聲像圖表現(xiàn)膽囊形態(tài)、大小正常，壁可毛糙、輕度增厚；囊腔內(nèi)單個(gè)或多個(gè)乳頭狀、桑葚狀結(jié)節(jié)，高或等回聲，約2-10mm，有蒂，與囊壁相連，窄基底；不伴聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。2021/10/1048膽固醇性息肉膽囊壁毛糙，囊腔內(nèi)乳頭狀等回聲點(diǎn)2021/10/1049膽固醇性息肉膽囊壁上中高回聲點(diǎn)，不隨體位移動(dòng)，后方不伴聲影。2021/10/1050膽固醇性息肉膽囊壁上中等回聲團(tuán)，有蒂，窄基底，不隨體位移動(dòng)，后方不伴聲影。CDFI無血流信號(hào)。2021/10/1051膽囊腺肌增生癥病理改變（書p382）聲像圖表現(xiàn)膽囊壁增厚，分三型（局限型、節(jié)段型、彌漫型），向腔內(nèi)隆起。增厚的囊壁內(nèi)有小圓形液性囊腔。常合并膽囊壁內(nèi)小結(jié)石，伴“彗星尾”征。膽囊收縮功能亢進(jìn)。CDFI一般無彩色血流信號(hào)。膽囊息肉樣病變2021/10/10522021/10/1053局限型：膽囊底部囊壁增厚，向腔內(nèi)突，內(nèi)見細(xì)小小囊性無回聲結(jié)構(gòu)。需與膽囊癌鑒別。膽囊腺肌增生癥2021/10/1054膽囊腺肌增生癥節(jié)段型：前壁增厚，向腔內(nèi)突起，內(nèi)可見小囊性結(jié)構(gòu)。2021/10/1055彌漫型（少見）：膽囊壁彌漫性增厚，壁內(nèi)囊腔明顯，

膽囊腔狹窄膽囊腺肌增生癥2021/10/1056慢性膽囊炎與膽囊腺肌增生癥的鑒別診斷增厚膽囊壁內(nèi)的小囊結(jié)構(gòu)是鑒別診斷的重要特征膽囊腺肌增生癥慢性膽囊炎2021/10/1057膽囊癌病理及臨床概要病因不明，但膽囊癌合并結(jié)石幾率高。目前認(rèn)為膽囊腺瘤和腺肌瘤樣增生是癌前病變。最常發(fā)生于頸部或底部。按大體形態(tài)分為：浸潤型、結(jié)節(jié)型、混合型。按病理改變分為：硬化型癌、膠樣癌、鱗狀上皮癌、乳頭狀癌。硬化型癌最常見。多數(shù)病人臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎及膽石癥相似，早期無癥狀。膽囊癌較早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少、較晚。2021/10/1058聲像圖表現(xiàn)聲像圖可分為五型：小結(jié)節(jié)型蕈傘型厚壁型混合型實(shí)體型膽囊癌2021/10/10592021/10/1060小結(jié)節(jié)型為膽囊癌較早期表現(xiàn)。病灶較小，約1-2.5cm。典型圖像呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自膽囊突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，本型好發(fā)于膽囊頸部，合并較多結(jié)石時(shí)易漏診。蕈傘型腫塊似蕈傘狀自囊壁突入囊腔，邊緣不整齊，基底寬，呈弱回聲或等回聲，可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)病灶以較寬的乳頭狀為基本圖像。膽囊癌2021/10/1061小結(jié)節(jié)型：乳頭狀中等回聲，突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，不移動(dòng)。2021/10/1062小結(jié)節(jié)型：腫塊內(nèi)部豐富條狀血流信號(hào)。2021/10/1063蕈傘型：囊壁蕈傘狀團(tuán)塊突入囊腔，邊緣不整，基底寬，呈弱回聲或等回聲。2021/10/1064蕈傘型：膽囊體部蕈傘狀團(tuán)塊。2021/10/1065

蕈傘型

2021/10/1066蕈傘型：單發(fā)，與較寬的乳頭狀聲像圖類似。CDFI顯示內(nèi)部條帶狀彩色血流信號(hào)。2021/10/1067厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，呈局限性或彌漫性分布，后者以頸部、體部增厚顯著，內(nèi)壁線多不規(guī)則，早期彌漫浸潤時(shí)需與慢性膽囊炎所致膽囊壁增厚鑒別?；旌闲图茨懩冶谠龊癜橛薪Y(jié)節(jié)狀或蕈傘狀腫塊突入腔內(nèi)。此型較多見，聲像圖較典型。膽囊癌2021/10/1068厚壁型2021/10/1069厚壁型：膽囊壁不均勻性增厚，呈彌漫性分布，內(nèi)壁線不規(guī)則，合并結(jié)石。2021/10/1070混合型：體部壁局限性增厚，薄厚不均，見乳頭狀突起，寬基底，表面不平整。2021/10/1071混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，見蕈傘狀突起，

寬基底，表面不平整，腔內(nèi)透聲差。2021/10/1072實(shí)體型膽囊腫大，正常膽囊及液性腔消失，呈低回聲不均質(zhì)實(shí)性腫塊。癌腫浸潤肝可使肝臟與膽囊之間正常強(qiáng)回聲帶破壞、中斷或消失；侵及周圍組織或腸袢時(shí)膽囊界限顯示不清，易誤診為肝腫瘤。本型系晚期表現(xiàn)，難以手術(shù)切除。以上五型CDFI表現(xiàn)可見腫塊內(nèi)部較豐富線狀或點(diǎn)狀血流，呈低阻頻譜。膽囊癌2021/10/1073實(shí)體型：膽囊腫大，形態(tài)不規(guī)則，正常膽囊及液性腔消失，內(nèi)呈低回聲不均質(zhì)實(shí)性腫塊。2021/10/1074實(shí)性腫塊條狀及點(diǎn)狀血流信號(hào)。2021/10/1075實(shí)性腫塊呈低阻血流頻譜。2021/10/1076膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理多為膽色素混合結(jié)石，好發(fā)于左右肝管匯合部及左肝管，梗阻近側(cè)肝內(nèi)膽管可有不同程度擴(kuò)張。聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，可呈斑點(diǎn)狀、條索狀、圓形或不規(guī)則簇狀，后方多伴聲影。結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)沿肝內(nèi)膽管走行分布，與伴行門脈分支平行分布。結(jié)石近端小膽管擴(kuò)張，多與伴行門脈分支形成“平行管征”。2021/10/1077常見并發(fā)癥聲像圖膽石性肝膿瘍：當(dāng)合并膽汁淤積或炎癥感染時(shí)，肝臟腫大，邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲粗大不均，可見多發(fā)膿腫。膽汁性肝硬化：

肝臟體積縮小，實(shí)質(zhì)顆粒增粗、增強(qiáng)，分布不均，肝內(nèi)管系顯示不清，脾臟可增大。肝內(nèi)膽管狹窄：

因膽管慢性炎癥刺激，膽管壁呈不規(guī)則增厚強(qiáng)回聲，致膽管局限性狹窄，聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管節(jié)段性囊狀或梭狀擴(kuò)張。肝門旋轉(zhuǎn)移位：慢性炎癥浸潤致結(jié)石梗阻的葉、段肝膽管以上的肝

實(shí)質(zhì)萎縮，其余肝葉代償性增大致肝臟變性，肝門

移位。膽管結(jié)石與炎癥2021/10/1078膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別正常的肝圓韌帶。小的海綿狀血管瘤。肝內(nèi)膽管積氣。鈣化灶及肝內(nèi)組織局部壞死纖維化瘢痕。2021/10/1079多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石2021/10/1080肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張2021/10/1081肝內(nèi)膽管結(jié)石2021/10/1082肝外膽管結(jié)石以原發(fā)膽總管結(jié)石為多見，多有長期反復(fù)發(fā)作的膽系感染等病史

聲像圖表現(xiàn)?有結(jié)石的膽管一般多擴(kuò)張?膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)?強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁之間分界清晰?強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影?胸膝位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)位置

發(fā)生變動(dòng)2021/10/1083膽總管結(jié)石2021/10/1084提高膽總管下端顯示率的方法采用以下幾種方法，可提高膽管下段的顯示率。（1）脂餐后探測，禁食12小時(shí)后，先檢查肝外膽管上下段，然后進(jìn)脂餐，45分鐘至1小時(shí)內(nèi)復(fù)查。

（2）胸膝位探測，當(dāng)疑為肝外膽管結(jié)石者，脂餐后取膝位，探頭反復(fù)擠壓膽總管部位，有時(shí)可顯示結(jié)石，并可見結(jié)石移動(dòng)。

（3）飲水后探測，胃腸氣體干擾較重者，飲水500ml,取右側(cè)臥位，邊探測邊側(cè)動(dòng)探頭，擠壓氣體，有時(shí)膽總管下段及胰頭得到較好的顯示。2021/10/1085肝外膽管結(jié)石鑒別（1）位于膽總管下段前方的十二指腸上部的氣體。

（2）膽囊頸部嵌頓的結(jié)石。

（3）膽管腫瘤。

（4）膽總管下段炎性狹窄。2021/10/1086肝外膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張2021/10/1087肝外膽管下段結(jié)石縱切面2021/10/1088肝外膽管下段結(jié)石2021/10/1089膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲病是我國常見的疾病?；紫x習(xí)居一小腸下段，膽道蛔蟲病是由于蛔蟲自腸道上竄鉆入膽道而引起。2021/10/1090膽管蛔蟲聲像圖特點(diǎn)：（１）膽管擴(kuò)張。

（２）在擴(kuò)張之膽管內(nèi)出現(xiàn)長條狀平行的回聲帶，其前端圓鈍，邊緣光滑，有時(shí)可在中間見到由蛔蟲體腔形成的長條狀低回聲帶。

（３）蟲體存活時(shí)可見蠕動(dòng)。

（４）蛔蟲死后，萎縮之蟲體容易與膽管結(jié)石混淆。當(dāng)膽總管縱切面顯示不滿意或難以診斷時(shí)，行膽總管的橫斷面探測，在門靜脈圓形或橢圓形的切面前方，可顯示膽總管的橫斷面圖，如有蛔蟲，則在圓形的無回聲暗區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲。2021/10/1091膽囊蛔蟲聲像圖特點(diǎn)：（１）膽囊腫大。

（２）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)蛔蟲之蟲體回聲，其形狀大多呈弧形或蜷曲狀。

（３）蟲體存活時(shí)，可見其蠕動(dòng)。2021/10/1092膽道蛔蟲擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見雙線狀長條形平行的高回聲帶2021/10/1093先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥病理：先天性膽管壁薄弱，膽道有輕重不等的阻塞

使膽管腔內(nèi)壓增高，擴(kuò)大形成囊腫分型：1.膽總管囊腫、節(jié)段型膽總管擴(kuò)張和

彌漫型梭型擴(kuò)張

2.肝膽管憩室

3.膽總管末端囊腫

4.肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)囊腫、肝外膽管多發(fā)

囊腫

5.肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫(Caroli病)2021/10/10942021/10/1095先天性膽管囊性擴(kuò)張癥(Caroli病)2021/10/1096膽總管囊腫2021/10/1097先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥2021/10/1098肝外膽道阻塞2021/10/1099肝外膽道阻塞（梗阻性黃疸）2021/10/10100一.關(guān)于膽管梗阻有無的判斷2021/10/10101

1.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：超聲檢查見到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是診斷膽管梗阻的重要標(biāo)準(zhǔn)。正常左右肝管的超聲測量，其內(nèi)徑一般<2mm，>3mm提示擴(kuò)張。2021/10/10102肝內(nèi)的二級(jí)以上膽管受目前超聲分辨率的限制，多數(shù)不顯示。若肝內(nèi)出現(xiàn)伴行門靜脈支管徑相似的管腔，形成“平行管征”，是肝內(nèi)膽管輕度至中度擴(kuò)張的特征。中度擴(kuò)張時(shí)，往往相應(yīng)的門靜脈支受壓而不顯示。2021/10/10103肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張2021/10/10104肝內(nèi)膽管中度擴(kuò)張2021/10/10105肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“平行管征”2021/10/10106肝內(nèi)膽管重度擴(kuò)張2021/10/10107膽管極度擴(kuò)張，呈樹叉狀或呈“星芒狀”，“叢狀”向肝門部匯聚。在肝外周可看到許多扭曲管狀結(jié)構(gòu)，即所謂“多管征”。2021/10/10108肝門部膽管癌2021/10/10109“星芒狀”擴(kuò)張肝門部膽管癌2021/10/10110

應(yīng)當(dāng)指出的是，近年來應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈擴(kuò)張也可表現(xiàn)為“平行管征”或“雙筒獵槍征”。當(dāng)辨認(rèn)困難時(shí)，可用彩色多普勒加以協(xié)助鑒別，血管內(nèi)有血流可出現(xiàn)彩色信號(hào)，膽管則無彩色信號(hào)。

2021/10/101112.肝外膽管擴(kuò)張：肝外膽管顯示擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指征?！半p筒獵槍征”或肝外膽管內(nèi)徑>8mm提示擴(kuò)張。10mm為輕度擴(kuò)張，10mm以上為明顯擴(kuò)張。2021/10/10112“雙筒獵槍征”2021/10/10113“雙筒獵槍征”2021/10/10114

由于膽管本身的內(nèi)徑可以隨年齡及生理狀況特別是膽管內(nèi)壓力變化而改變，老年人尤其如此。除重復(fù)檢查外，脂餐試驗(yàn)有助于進(jìn)一步鑒別。進(jìn)脂餐或服用刺激膽汁分泌的藥物后膽汁分泌增加，奧狄氏括約肌開放，使膽汁排空，若在進(jìn)食40—60分鐘后測量肝外膽管內(nèi)徑減小或不變，說明膽管末端通暢，反之有阻塞時(shí)，膽汁分泌增加，但排空不良，再測量時(shí)肝外膽管內(nèi)徑增加或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)擴(kuò)張，說明梗阻存在。2021/10/10115

膽管梗阻與黃疸——膽管擴(kuò)張是超聲診斷梗阻性黃疸的主要依據(jù)。但它與黃疸并不等同，并非有梗阻就有黃疸；而梗阻與膽管擴(kuò)張也并非同義詞，并非有梗阻就一定有膽管擴(kuò)張。2021/10/101162021/10/10117

超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的靈敏度，即先于高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間，又先于黃疸癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。因?yàn)?，不論何種原因引起的膽管梗阻，其近側(cè)膽管由于內(nèi)壓增高常引起擴(kuò)張。2021/10/10118

正常時(shí)膽管內(nèi)壓介于1.18——2.45Kpa，在此壓力下，膽汁成分順利地由肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管向遠(yuǎn)側(cè)膽管分泌。一旦膽管發(fā)生梗阻，尤其是膽管下端的梗阻，必將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高，當(dāng)內(nèi)壓升至2.94——3.43Kpa時(shí)，肝膽汁分泌將完全停止，肝內(nèi)淤滯的膽汁返流入淋巴管和肝血竇。膽囊功能完好時(shí)，對膽壓的升高具有緩沖作用，經(jīng)48小時(shí)始出現(xiàn)黃疸，而膽囊已切除者，30分鐘即可顯示黃疸。2021/10/10119

膽管梗阻分期功能期——即早期，已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得，肝內(nèi)的堿性磷酸酶（AST）升高，而膽紅素仍在正常范圍內(nèi)。解剖期——隨著梗阻加重，出現(xiàn)了解剖期形態(tài)學(xué)上的改變——膽管擴(kuò)張。黃疸期——病人出現(xiàn)黃疸，膽紅素升高，膽管彌漫性擴(kuò)張。2021/10/10120

超聲鑒別阻塞性黃疸的準(zhǔn)確率在96%以上，是公認(rèn)的黃疸鑒別診斷中的首選方法。2021/10/10121二．關(guān)于梗阻部位的判定（準(zhǔn)確率94%左右）

2021/10/10122在分析判斷梗阻部位時(shí)應(yīng)注意觀察下列指征：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍。左右肝管有無擴(kuò)張和連通。肝外總管擴(kuò)張范圍。膽囊有無腫大和其他病變。胰管有無擴(kuò)張。2021/10/10123判定梗阻部位的要點(diǎn)：2021/10/10124?一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，提示該側(cè)肝管梗阻2021/10/10125?左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張且不相通，提示肝門部梗阻2021/10/10126膽總管擴(kuò)張?zhí)崾灸懙老露喂Ｗ?。壺腹?021/10/10127膽總管末端結(jié)石2021/10/10128多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，膽囊腫大提示其下端梗阻，膽囊不大提示上端梗阻。膽囊增大壺腹癌2021/10/10129膽囊增大壺腹癌2021/10/10130胰頭癌膽囊增大2021/10/10131肝門部膽管癌膽囊空虛2021/10/10132肝門部膽管癌膽囊空虛2021/10/10133膽囊與肝外膽管下段顯示為不同的張力狀態(tài)，即膽囊大而下段膽管不擴(kuò)或者膽囊小而下段膽管擴(kuò)張則提示膽囊頸管部梗阻（癌浸潤）或膽囊本身病變（膽囊癌，膽囊炎）。2021/10/10134膽囊癌（頸管部）2021/10/10135膽囊癌侵及肝門部膽管2021/10/10136膽囊癌侵及肝門部膽管2021/10/10137膽總管和胰管均擴(kuò)張，提示Vater壺腹水平發(fā)生梗阻。2021/10/10138三．關(guān)于梗阻病因的判定（總符合率73——81%）

準(zhǔn)確率取決于病種、儀器分辨率、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等三個(gè)方面的因素。膽管的病理征象對梗阻的病因診斷有重要幫助。2021/10/10139膽管擴(kuò)張：阻塞水平的擴(kuò)張多為均勻性擴(kuò)張，但下段梗阻較上段、肝外較肝內(nèi)明顯。2021/10/10140先天異常則表現(xiàn)為囊狀或柱狀節(jié)段性擴(kuò)張，如先天性膽總管囊腫和Caroli氏病2021/10/10141Caroli氏病2021/10/10142先天性膽總管囊腫2021/10/10143管壁異常：炎癥時(shí)膽管壁可毛糙增厚，腫瘤時(shí)則可能形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。2021/10/10144腫瘤形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。2021/10/10145腔內(nèi)異常：膽管結(jié)石或蛔蟲均有特征性圖像，炎癥或阻塞時(shí)管腔內(nèi)可出現(xiàn)沉積物回聲，腫瘤也有多種不同的特征性表現(xiàn)。2021/10/10146膽總管結(jié)石2021/10/10147膽總管結(jié)石2021/10/10148膽道蛔蟲2021/10/101492021/10/10150第四部分——

膽道梗阻超聲診斷的臨床評(píng)價(jià)2021/10/10151絕大多數(shù)患胰頭癌、壺腹癌、肝門部膽管癌的患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸，超聲是首選的影像學(xué)檢查方法，90%以上病例可以確切診斷和分期，對于胰頭癌和壺腹癌，血管是否受侵是能否局部切除的決定因素，彩色多普勒超聲可用作評(píng)估手段。2021/10/10152超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張的靈敏度既先于患者高膽紅素血癥的時(shí)間，又先于黃疸體征出現(xiàn)的時(shí)間，超聲鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻的準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右，判斷梗阻部位的準(zhǔn)確率達(dá)94%，病因診斷總符合率約為81%。2021/10/10153近年開展起來的內(nèi)鏡超聲除可以對梗阻性黃疸進(jìn)行準(zhǔn)確診斷外，還可同時(shí)進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下引流，膽管內(nèi)超聲術(shù)前可準(zhǔn)確診斷膽道梗阻并進(jìn)行腫瘤分期。2021/10/10154超聲對診斷膽道疾病也存在一定局限性，超聲難于顯示膽管系統(tǒng)的立體形態(tài)和全貌，總體病變定位不如ERCP和PTC清楚，顯示肝外膽管下段病變也不如兩者清楚。膽管腫瘤由于邊界不清或受氣體干擾，其范圍不好精確確定。2021/10/10155為了減輕膽管壓力，特別是化膿性膽管炎的感染中毒癥狀或阻塞造成的黃疸癥狀，提高患者的手術(shù)耐受性，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊或膽管置管引流術(shù)有一定的臨床價(jià)值。2021/10/10156膽管癌2021/10/10157膽道腫瘤分哪兩種？膽道腫瘤可分良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤如：乳頭狀瘤、腺瘤、和纖維瘤等。惡性腫瘤以癌為主。約2/3發(fā)生于膽囊，1/3左右發(fā)生于膽管。2021/10/10158什么是膽管癌？其聲象圖有何特點(diǎn)？膽管癌可發(fā)生于肝外膽管的任何部位，膽囊管與膽總管匯合處以及膽總管下段膽道口壺腹部為最常見，一般較小，多為單發(fā)，腫瘤可浸泣管壁，使管壁增厚，管腔變窄，導(dǎo)致秘腔部分或完全阻塞，也可呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀和生長，膽總管最易受累，約80%為腺癌，未分化癌和鱗癌較罕見。肝外膽管癌聲象圖表現(xiàn)：2021/10/10159（1）膽管壁呈不均勻增厚。

（2）膽管擴(kuò)張，因病灶的部位不同，出現(xiàn)不同類型的擴(kuò)張。病灶位于總肝管平面以上時(shí)，僅肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。病灶位于膽總管時(shí)，則表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管，肝外膽管上段擴(kuò)張，膽囊體積增大。內(nèi)有膽汁淤積物沉淀。

（3）管腔內(nèi)出現(xiàn)弱回聲或中等強(qiáng)度回聲的實(shí)質(zhì)性腫塊。常位于擴(kuò)張膽管的起始部，其外形不規(guī)則，該段膽管正常聲象圖消失，而呈現(xiàn)管壁增厚，管腔變窄或閉塞，外徑增大。

（4）膽總管膽道口壺腹部癌，除上述變化外，還可出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。（5）部分病例可出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2021/10/10160膽管癌需與哪些聲象圖進(jìn)行鑒別？（1）肝外膽管結(jié)石。

（2）肝門部轉(zhuǎn)移必腫瘤。

（3）胰頭癌。

（4）膽總管炎性腫瘤。

（5）膽總管腺肌增生癥（腺肌?。?。2021/10/10161什么是壺腹癌？其聲象圖有何特點(diǎn)？生長在十二指腸乳頭或膽道口壺腹部的惡性腫瘤為壺腹癌，由于受腸道報(bào)導(dǎo)體干擾，該段的超聲顯示率很低。聲象圖特點(diǎn)：分兩種形式的征象。（1）直接征象：a.胰頭外下方，下腔靜脈右側(cè)可見腫塊影。形態(tài)不規(guī)則，能呈分葉狀；b.內(nèi)部多為低回聲。突入十二指腸腔的腫塊可呈強(qiáng)回聲或混合回聲；c.胰頭正常。

(2)

間接征象：a.膽總管擴(kuò)張明顯，b.胰管擴(kuò)張，程度不等。2021/10/10162什么是膽總管囊腫？其聲象圖有何特點(diǎn)？膽總管囊腫，近年來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)日益增多，女與男之比約為3：1。多數(shù)病人在２歲以前出現(xiàn)癥狀，30歲以前獲得診斷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病是一種先天性病變，可能是部分膽總管的管壁有先天性薄弱，幫當(dāng)膽管末端受阻以致管內(nèi)壓力增高時(shí)，管壁薄弱的膽管即擴(kuò)大成囊狀。亦有學(xué)者認(rèn)為本病是膽管內(nèi)的上皮組織在胚胎發(fā)育時(shí)期增生不平衡的結(jié)果。其聲象圖特點(diǎn)如下：2021/10/10163（１）膽總管行走部位出現(xiàn)囊性腫塊，邊界清晰，其內(nèi)為無回聲暗區(qū)，有時(shí)可見結(jié)石回聲；

（２）囊腫上端與高位膽總管相通，下端與胰頭相連，位置較固定，橫斷面上膽囊懷之想鄰；

（３）當(dāng)囊腫累及肝內(nèi)膽管時(shí)，可見囊壁向肝內(nèi)延伸。2021/10/10164什么是ＣＡＲＯＬＩ氏??？其聲象圖有哪些特點(diǎn)？ＣＡＲＯＬＩ氏病為先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥，是一種罕見的膽道疾病，1985