以問題為中心教學(xué)(共65張PPT)

以問題為中心教學(xué)

腫瘤專題北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系第1頁，共65頁。病例討論病例一A4262第2頁，共65頁。臨床病例摘要患者男性，46歲，農(nóng)民。因一天來左側(cè)偏癱、抽搐伴大小便失禁于1976年4月12日下午6時入院。

問題：患者因何入院？腦血管意外：血栓形成？血栓栓塞？腦出血？蛛網(wǎng)膜下腔出血？第3頁，共65頁?；颊哂?個月以前左足被馬踩傷，局部紅腫，逐漸擴(kuò)展到左下肢，體溫輕度升高。曾注射青霉素和鏈霉素，效果不明顯。近一個月來不能行走，注射慶大霉素和紅霉素后癥狀有所好轉(zhuǎn)，之后仍繼續(xù)應(yīng)用口服抗生素，但體溫仍波動于38℃左右。

問題：如果因左足被馬踩傷后伴下肢深靜脈血栓形成是否會引起腦動脈血栓栓塞？腦動脈血栓栓塞栓子可能來自何處？1976年4月11日下午6時在服藥時突然左上肢活動不靈、抽搐、口眼歪斜、舌咬傷、輾轉(zhuǎn)呻吟、說話不利落、大小便失禁，次日來急診就醫(yī)而收入院。

問題：左上肢活動不靈，說明腦部病灶位于何處？

第4頁，共65頁。既往史：否認(rèn)重病史，一直參加農(nóng)業(yè)勞動，無高血壓史。有煙酒嗜好，但不甚厲害。入院檢查：體溫37.7℃

，BP110/60mmHg，心率80次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)差。皮膚和黏膜無黃染，左上下肢輕度腫脹，足部無明顯創(chuàng)面，局部皮膚溫度不高淺表淋巴結(jié)不腫大。心、肺、腹部無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志恍惚，語言含糊不清，回答不切題，對檢查基本不合作。頸輕度抵抗，雙眼底視乳頭邊色正常，A:V=2:3，未見出血。雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，雙眼向左凝視麻痹。右鼻唇溝淺，伸舌偏右，其余顱神經(jīng)(–)。左上下肢肌力0，張力增高，反射增高，左腹壁提睪反射(–)，左Babinski征(+)，感覺檢查不合作。問題：腦內(nèi)病灶位于哪側(cè)？肢體與面神經(jīng)麻痹是否出現(xiàn)于同一側(cè)？第5頁，共65頁。血常規(guī)：血色素12g%，白細(xì)胞10300/mm3，桿狀2%，分葉79%，酸性9%，單核4%，淋巴6%。血沉11mm/第一小時。尿常規(guī)（–）。4月11日行腰穿，壓力150mmH2O，水樣透明，腦脊液潘氏蛋白定性（–），糖定性1–5管（+），細(xì)胞數(shù)0，糖56mg%，蛋白32mg%，氯化物713.4mg%，血糖175mg%。

問題：腦脊液改變是否支持炎癥？是否支持細(xì)菌感染？入院后按閉塞性腦血管病治療，靜脈點滴罌粟堿，并用卡那霉素和紅霉素治療感染。病情未見好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)體征依舊。體溫在38℃左右。第6頁，共65頁。Oralcontraceptives.空洞性性肺結(jié)核？肺膿腫？肺壞疽？Cardiomyopathy.Plateletsactivatedbycontactwithendothelium.患者于2個月以前左足被馬踩傷，局部紅腫，逐漸擴(kuò)展到左下肢，體溫輕度升高。身長175cm，體重56公斤。Sicklecellanemia.Hypercoagulablestates:4月2日請外科會診，認(rèn)為左足局部感染已基本控制，患者體溫不降不能用左足局部感染解釋。Lupusanticoagulant.右肺肺門型（扇面型）大細(xì)胞肺癌，肺門、縱隔、腹膜后、腸系膜、右鎖骨上淋巴結(jié)廣泛癌轉(zhuǎn)移，主動脈瓣非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，脾、腎、腦、心、肝動脈血栓栓塞，脾、腎、心、腦（右大腦基底神經(jīng)節(jié)、右頂葉、左枕葉、左頂葉皮質(zhì)）貧血性梗死灶形成，左肺下葉肺動脈血栓形成，左肺下葉肺壞疽，右肺阻塞性肺炎，左側(cè)胸腔積液，左肺上葉灶性結(jié)核，右側(cè)胸腔閉鎖。病情一直未見好轉(zhuǎn)，仍發(fā)燒，白細(xì)胞在16400—22000/mm3，桿狀2~3%，分葉81~90%。3cm，右心室壁厚0.4月19日重復(fù)腰穿，壓力178mmH2O，水樣透明，潘氏蛋白定性(–)，糖定性1~5管(+)，細(xì)胞總數(shù)102(單核)，糖79mg%，蛋白30mg%，氯化物672.1mg%。4月2日請外科會診，認(rèn)為左足局部感染已基本控制，患者體溫不降不能用左足局部感染解釋。4月22日腦超聲波檢查未見中線偏移。4月23日腦掃描示右大腦多發(fā)性病變，主要在右內(nèi)囊和顳部，為吸收濃聚區(qū)。4月24日胸片示右中下肺及左下肺有斑片狀陰影，考慮為雙肺炎癥。

問題：腦掃描示右大腦多發(fā)性病變，支持血栓形成還是血栓栓塞？第7頁，共65頁。自4月21日起改用四環(huán)素靜脈點滴，4月25日雙下胸部及右上肢出現(xiàn)散在出血點，雙肺呼吸音粗右肺下葉可聞少量濕羅音。肝功能正常。病情一直未見好轉(zhuǎn)，仍發(fā)燒，白細(xì)胞在16400—22000/mm3，桿狀2~3%，分葉81~90%。4月27日7：40AM，呼吸急促40次/分，脈搏120次/分，9：30AM發(fā)現(xiàn)血壓下降，60/40mmHg，9：40AM心跳停止，繼之呼吸停止。第8頁，共65頁。尸體解剖主要所見第9頁，共65頁。尸體解剖主要所見小結(jié)身長175cm，體重56公斤。左側(cè)胸腔積液1000ml，橘黃色渾濁可見絮狀物漂浮，右側(cè)胸腔閉鎖。腹腔未見異常。

問題：左側(cè)胸腔積液是滲出性還是漏出性？右肺重1050克，質(zhì)實飽滿，猶以下葉為著。右肺下葉、中葉、以及上葉的下部實變，切面灰白色、較干燥、略呈顆粒狀，實變邊界不請。右肺下葉、中葉和上葉支氣管壁增厚呈灰白色、黏膜面正常皺襞結(jié)構(gòu)消失、粗糙、局部有潰瘍形成，增厚的支氣管壁象扇面一樣伸入右肺，致支氣管管腔狹窄。顯微鏡下檢查為“大細(xì)胞肺癌”。肺門、縱隔和腹膜后淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、灰白色。第10頁，共65頁。左肺重600克，呈萎陷狀態(tài)。左肺上葉可見一個黃豆大的干酪樣壞死灶，周圍有纖維結(jié)締組織包饒，并有碳末沉著。

問題：符合纖維灶性肺結(jié)核還是結(jié)核球？左肺下葉近肺膜處可見一個4X3X2cm的灶狀病變，病灶內(nèi)肺組織壞死軟化，有不規(guī)則的腔洞形成。問題：可能為何種病變？空洞性性肺結(jié)核？肺膿腫？肺壞疽？第11頁，共65頁。心臟重300克，各心腔擴(kuò)張左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.3cm，右心室乳頭肌可見散在出血點。心瓣膜菲薄、柔軟，主動脈瓣閉鎖緣每個瓣膜均見黃豆大的質(zhì)地松軟的贅生物，觸之極易脫落。心冠狀動脈未見明顯動脈粥樣硬化斑塊。

問題：心瓣膜贅生物出現(xiàn)與那些疾?。考毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎？亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎？風(fēng)濕性疣狀心內(nèi)膜炎？第12頁，共65頁。脾臟重200克，脾臟下極可見一個2X2X2cm的灰白色灶狀病變，切面呈三角形，底邊朝向脾臟被膜，三角形的頂點朝向脾門，邊緣呈金黃色。雙側(cè)腎臟也有與脾臟類似的灰白色灶狀病變。腦重1600克，腦膜未見著變，右大腦中動脈腔內(nèi)有血栓（長1cm）阻塞，右大腦基底神經(jīng)節(jié)于內(nèi)囊膝部可見一個1X1X1cm的軟化灶，右頂葉、左枕葉、左頂葉皮質(zhì)內(nèi)各有一個類似病灶，略呈三角形。

問題：脾臟、腎臟和腦為何種性質(zhì)病變？第13頁，共65頁。肺第14頁，共65頁。肺第15頁，共65頁。肺腫瘤淋巴管內(nèi)瘤栓第16頁，共65頁。AB-PAS第17頁，共65頁。AB-PAS第18頁，共65頁。AB-PAS第19頁，共65頁。淋巴結(jié)第20頁，共65頁。淋巴結(jié)第21頁，共65頁。血管內(nèi)瘤栓及血栓第22頁，共65頁。右肺肺門型（扇面型）大細(xì)胞肺癌，肺門、縱隔、腹膜后、腸系膜、右鎖骨上淋巴結(jié)廣泛癌轉(zhuǎn)移，主動脈瓣非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，脾、腎、腦、心、肝動脈血栓栓塞，脾、腎、心、腦（右大腦基底神經(jīng)節(jié)、右頂葉、左枕葉、左頂葉皮質(zhì)）貧血性梗死灶形成，左肺下葉肺動脈血栓形成，左肺下葉肺壞疽，右肺阻塞性肺炎，左側(cè)胸腔積液，左肺上葉灶性結(jié)核，右側(cè)胸腔閉鎖。血栓性贅生物無明顯機(jī)化現(xiàn)象問題：腦內(nèi)病灶位于哪側(cè)？肢體與面神經(jīng)麻痹是否出現(xiàn)于同一側(cè)？Atrialfibrillation.Atrialfibrillation.Othercombineddeficiency自4月21日起改用四環(huán)素靜脈點滴，4月25日雙下胸部及右上肢出現(xiàn)散在出血點，雙肺呼吸音粗右肺下葉可聞少量濕羅音。Hypercoagulablestates:亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎？factorsandhepaticclearance.近一個月來不能行走，注射慶大霉素和紅霉素后癥狀有所好轉(zhuǎn)，之后仍繼續(xù)應(yīng)用口服抗生素，但體溫仍波動于38℃左右。4月24日胸片示右中下肺及左下肺有斑片狀陰影，考慮為雙肺炎癥。心瓣膜無潰瘍和急性炎癥表現(xiàn)1/3病人可聞心臟murmur音Alterationsinnormalflow.第23頁，共65頁。第24頁，共65頁。心贅生物瓣膜第25頁，共65頁。大腦中動脈栓塞第26頁，共65頁。腦梗死第27頁，共65頁。脾梗死第28頁，共65頁。腎梗死第29頁，共65頁。心第30頁，共65頁。心臟血管內(nèi)機(jī)化血栓第31頁，共65頁。急性心肌梗死第32頁，共65頁。急性心肌梗死第33頁，共65頁。心臟內(nèi)瘢痕第34頁，共65頁。肺動脈內(nèi)血栓第35頁，共65頁。肺小血管內(nèi)血栓第36頁，共65頁。肺壞疽第37頁，共65頁。肺壞疽第38頁，共65頁。肺壞疽第39頁，共65頁。問題：患者的主要疾患是什么？患者為何有發(fā)熱？左肺下葉近肺膜處的灶狀病變伴病灶內(nèi)肺組織壞死軟化及不規(guī)則的腔洞是如何形成的？是否與主動脈瓣閉鎖緣的質(zhì)地松軟贅生物有關(guān)？左肺上葉的一個黃豆大的干酪樣壞死灶，周圍有纖維結(jié)締組織包繞，應(yīng)診斷什么？右大腦基底神經(jīng)節(jié)于內(nèi)囊膝部、右頂葉、左枕葉、左頂葉皮質(zhì)的軟化灶是如何形成的？是否與主動脈瓣閉鎖緣的質(zhì)地松軟贅生物有關(guān)？第40頁，共65頁。脾臟下極及雙側(cè)腎臟呈三角形的灰白色灶狀病變應(yīng)診斷什么？是否與主動脈瓣閉鎖緣的質(zhì)地松軟贅生物有關(guān)？主動脈瓣閉鎖緣的質(zhì)地松軟贅生物是如何形成的？左足被馬踩傷伴局部紅腫與大腦、脾臟、雙側(cè)腎臟、左肺下葉近肺膜處的壞死軟化病灶是否相關(guān)？左側(cè)胸腔積液是如何形成的？第41頁，共65頁。病理診斷右肺肺門型（扇面型）大細(xì)胞肺癌，肺門、縱隔、腹膜后、腸系膜、右鎖骨上淋巴結(jié)廣泛癌轉(zhuǎn)移，主動脈瓣非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，脾、腎、腦、心、肝動脈血栓栓塞，脾、腎、心、腦（右大腦基底神經(jīng)節(jié)、右頂葉、左枕葉、左頂葉皮質(zhì)）貧血性梗死灶形成，左肺下葉肺動脈血栓形成，左肺下葉肺壞疽，右肺阻塞性肺炎，左側(cè)胸腔積液，左肺上葉灶性結(jié)核，右側(cè)胸腔閉鎖。右肺肺門型大細(xì)胞肺癌廣泛轉(zhuǎn)移患者因合并右肺阻塞性肺炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、左肺下葉肺動脈血栓形成致脾、腎、心、腦貧血性梗死，以及左肺下葉肺壞疽死亡。第42頁，共65頁。死亡原因伴廣泛轉(zhuǎn)移之肺癌患者因合并Trausseau綜合征，致心、腦、脾、腎多發(fā)性梗死和肺壞疽，造成呼吸循環(huán)功能不全死亡。第43頁，共65頁。肺癌WHO肺和胸膜腫瘤組織學(xué)分類鱗癌亞型：乳頭狀透明細(xì)胞小細(xì)胞基底細(xì)胞樣小細(xì)胞癌亞型：混合型小細(xì)胞癌第44頁，共65頁。腺癌腺泡性乳頭狀細(xì)支氣管肺泡癌非粘液性（Clara細(xì)胞/Ⅱ型肺泡上皮）粘液性（杯狀細(xì)胞）粘液和非粉液混合性或未定性伴粘液產(chǎn)生的實性癌伴混合亞型的腺癌第45頁，共65頁。亞型：高分化胚胎腺癌粘液性（膠樣）腺癌粘液性囊腺癌印戒細(xì)胞腺癌透明細(xì)胞腺癌第46頁，共65頁。大細(xì)胞癌亞型：大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合性大細(xì)胞內(nèi)分泌癌基底細(xì)胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細(xì)胞癌大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣瘤表型第47頁，共65頁。腺鱗癌伴多形性、肉瘤樣或肉瘤性成分癌伴梭形和/或巨細(xì)胞成分癌多形性癌梭形細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌癌肉瘤肺母細(xì)胞瘤類癌典型類癌非典型類癌唾液腺型癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌其它未分類癌第48頁，共65頁。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

(NonbacterialthromboticEndocarditis)NBTE血液處于高凝狀態(tài)：DICNBTE多發(fā)性靜脈血栓多發(fā)性動脈血栓Trausseau綜合征游走性血栓性脈管炎第49頁，共65頁。ANTITHROMBOTICPROPERTIES1.Inhibitionofplateletaggregation:PGI2,NO,ADPase2.Anticoagulant-bindingandinhibitionofthrombin:AntithrombinIIIaccelerationbyheparin-likemolecules,thrombomodulinactivationofproteinC/S,2-macroglobulin.3.Fibrinlysis:Tissueplasminogenactivator(tPA).第50頁，共65頁。PROTHROMBOTICPROPERTIESStimulationofplateletaggregation(adhesion):vonWillebrand’sfactor,platelet-activatingfactor.Procoagulationfactors:TissuefactorbindingfactorsIXaandXa,FactorV.Inhibitionoffibrinolysis:t-PAinhibitor.第51頁，共65頁。THREEINFLUENCESOFTHROMBOSIS1.Endothelialinjury(mostimportant)Alonecaninducethrombosis.2.Alterationsinnormalflow.3.Hypercoagulability.Whenthelasttwoarebothpresentendothelialinjuryisnotrequisite.第52頁，共65頁。Endothelialinjury:UlcerativeatherosclerosisTransmuralmyocardialinfarctionVasculitisTraumaRadiationBacterialtoxins第53頁，共65頁。Alterationsinnormalbloodflow:Plateletsactivatedbycontactwithendothelium.Slowedflowretardsdilutionofactivatedclottingfactorsandhepaticclearance.Stasisorturbulenceretardstheinflowofinhibitors.Turbulencemayinduceendothelialinjury.第54頁，共65頁。Hypercoagulablestates:*Primary(genetic):AntithrombinIIIdeficiencyProteinCdeficiencyProteinSdeficiencyOthercombineddeficiency第55頁，共65頁。Hypercoagulablestates:*Secondary(acquired):Highrisk:Prolongedbedrestorimmobilization.Myocardialinfarction.Tissuedamage(surgery,fractures,burns).Cardiacfailure.Cancer.Acuteleukemia.DIC.Myoproliferativedisorders.Prostheticcardiacvalves.Homocystinuria.Thromboticthrombocytopenia.第56頁，共65頁。Hypercoagulablestates:*Secondary(acquired):Lowrisk:Atrialfibrillation.Cardiomyopathy.Nephroticsyndrome.Hyperlipidemia.Latepregnancy/postdelivery.Oralcontraceptives.Lupusanticoagulant.Sicklecellanemia.Smoking.Th