小兒腦癱的康復-分型-特點

小兒腦癱的康復-分型-特點第一頁，共72頁。在脊髓灰質炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯突出。我國1~7歲小兒中，腦癱患病率為1.2~2.7‰。我國“九五”攻關課題的一項研究數據顯示，至2003年我國共有腦癱患兒約31萬例，而且每年新增4萬例。第二頁，共72頁。二、腦癱的特點：1.病變發(fā)生在生命早期；2.病變?yōu)榉沁M展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當時，不會進一步惡化；3.主要表現為運動障礙，如：肢體癱瘓、肌肉痙攣，姿勢異常、運動協調控制異常等。第三頁，共72頁。三、腦癱的癥狀（一）運動障礙（二）感覺障礙（三）癲癇（四）ADL低下（五）言語和語言障礙（六）智力低下（七）人格與行為異常（八）學習困難第四頁，共72頁。（一）運動障礙1.肌張力異常（是CP的分型標準）：見表1過高、過低、波動不定、不協調；2.反射及運動反應異常：見表2原始反射持續(xù)存在，妨礙運動；3.病理反射出現；4.復雜的運動反應遲緩或缺失。第五頁，共72頁。表1

小兒腦癱的分型一、按臨床表現分1.痙攣型（spasticiry,60-70%）2.手足徐動型（約20%）3.強直型4.共濟失調型5.震顫型6.肌張力低下型7.混合型8.無法分類型二、按癱瘓部位分1.單癱2.截癱3.偏癱4.雙癱5.三肢癱6.四肢癱

7.雙重性偏癱注：引自1988年佳木斯第一屆小兒腦癱會議第六頁，共72頁。+++++++++++++++++++++++++++12345671.單癱；2.偏癱；3.三肢癱；4.四肢癱；5.截癱；6.雙癱；7.雙重性偏癱。癱瘓肢體障礙分型（“+”表示受累部位及嚴重程度）第七頁，共72頁。CP的典型姿態(tài)第八頁，共72頁。表2原始反射的出現及消失（例）原始反射出現時間消失時間Moro反射（擁抱反射）出生時6個月手指抓握反射出生時6個月反射行走出生時6個月非對稱性緊張性頸反射（ATNR）生后2個月4個月對稱性緊張性頸反射（TNR）生后4個月10個月頸翻正反射生后2個月終生軀干對軀干的翻正反射7—12個月終生保護性伸展反射—向兩側8個月終生平衡反射—站立位12—21個月終生第九頁，共72頁。腦癱的運動障礙分度（WHO）一級：活動不靈活，但日常生活不受影響，如行走、登梯和用手操作不受限制。二級：手指活動受限，日?；顒邮艿接绊?，但仍能獨立行走和握物。三級：5歲以前不能行走但能爬或滾，不能握物但能扶物。四級：喪失有用的運動功能。注：一、二級屬輕型運動障礙；三、四級屬重型運動障礙。第十頁，共72頁。（二）感覺障礙1.視力缺損2.聽覺障礙3.深、淺感覺障礙第十一頁，共72頁。（三）癲癇腦癱和癲癇同時存在，往往有共同的病因和病理基礎，常互為因果。發(fā)生率：缺乏精確數據，大約在25-30%。痙攣型最常見，共濟失調型最少見；類型：局灶性發(fā)作、一側性發(fā)作、強直痙攣性發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合征、繼發(fā)性嬰兒痙攣等等。第十二頁，共72頁。（四）ADL低下飲食困難；穿衣困難；體位轉換困難；移動困難；用廁困難。第十三頁，共72頁。（五）言語和語言障礙表現：口吃（流利性差）、發(fā)音不清、失語等等；發(fā)生率：30—70%。第十四頁，共72頁。四、腦癱的預后90%以上輕度運動障礙及具有一定攝食技能者可以活到成年，平均期望壽命為30歲。受累肢體越多，其預后越差。痙攣行雙癱和偏癱預后較好；舞蹈手足徐動癥和痙攣性四肢癱預后較差?；純?歲時仍然不能行走，那么以后能夠行走的可能性也不大。多數活滿5周歲的嚴重腦癱患兒會在15歲以前死亡。對于頭部不能直立的患兒：需鼻飼喂養(yǎng)者的平均期望壽命為9歲；完全依靠他人喂養(yǎng)者，平均期望壽命為16歲。注：盡管為了改善腦癱患者的功能，我們已經付出了很多努力，但是能夠獨立生活和工作的患者所占比例仍然很小。

第十五頁，共72頁。4—8歲腦癱患兒的預后（含獲得性腦癱）預后構成比構成比（剔除不詳）運動功能基本正常6%10%正常入學但有缺陷12%20%需入專門學校但可以就業(yè)18%30%需終生照顧23%37%預后不佳但沒有詳細評價2%3%不詳39%--合計100%100%第十六頁，共72頁。主要痙攣型腦癱的預后（含獲得性腦癱）預后偏癱雙癱四肢癱運動功能基本正常20%16%2%正常入學但有缺陷45%24%4%需入專門學校但可以就業(yè)22%46%13%需終生照顧10%10%80%預后不佳但沒有詳細評價3%4%3%合計100%100%100%第十七頁，共72頁。腦癱康復結果預測一、步行能力的預后在12個月或更大時檢查以下7項：（1）非對稱性緊張性頸反射；（2）頸翻正反射；（3）擁抱反射；（4）對稱性緊張性頸反射；（5）伸肌挺伸反應；（6）緊張性迷路反射；（7）足放置反應。上述7項每項有反應記1分。在2分以上步行預后不良，0分預后良好，1分預后需要慎重考慮。第十八頁，共72頁。二、上肢功能的預后3歲前上肢仍不能超過軀干中線活動時，上肢功能預后不良。以上評估每6—9個月進行復查。第十九頁，共72頁。五、腦癱的康復評定目的：客觀準確地評定功能障礙的性質、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉歸等，為康復治療計劃的制定打下牢固的科學基礎。方法：儀器、徒手注意事項：至少應在治療前、中、后各進行1次；并根據評定的結果制定、修改康復治療計劃并對康復治療效果作出客觀評價。第二十頁，共72頁。腦癱的康復評定內容（一共10項）1.神經發(fā)育綜合評定（詳見后）2.神經肌肉（neuromuscular）基本情況：（1）肌張力（Ashworth)（2）肌力（Lovvett)（3）關節(jié)活動度（4）反射及自動反應（5）肢體功能3.姿勢及平衡能力4.步行能力及步態(tài)5.智力6.適應性行為評定7.言語功能評定8.感知覺評定9.口腔運動功能評定10.FIM第二十一頁，共72頁。1.神經發(fā)育綜合評定

（小兒體格發(fā)育狀況，neurodevelopmentalevaluation)

A.運動功能發(fā)育（粗大運動功能、精細運動功能）B.視、聽覺C.情感D.語言E.日常生活活動功能（ADL）第二十二頁，共72頁。A.運動功能發(fā)育（1）粗大運動功能：

“二抬、四翻、六會坐、七滾、八爬、周會走”（2）精細運動功能：5M：能伸手抓握物品；6M：將一物品從一手倒換到另一手中；9-10M：能用拇指和食指去拿一個小紙團；1Y左右：沒有形成左右利手（〉2歲才可看出）。第二十三頁，共72頁。B.視、聽覺a.視覺：4M—兩眼協調一致視一物，無斜視；5M—進食前看奶瓶，能表示興奮；6M—通過彎腰或低頭來調節(jié)體位，去看感興趣的東西；1Y以后：能追視快速運動的物體。第二十四頁，共72頁。b.聽覺：若聽覺遲緩，原因多為智力低下。3M：頭能轉向聲音一側，但是不能朝上或下。5M：聲音在耳下方，頭先向一側，后向下。6M：聲音在耳上方，頭先向一側，后向上。7M：直接將頭轉向聲音來源。10M：聽其名字有反應。第二十五頁，共72頁。C.情感先有不愉快后愉快；4—6W會微笑8—10W后還不會微笑，常說明智力落后。第二十六頁，共72頁。D.語言7M：能發(fā)音“ba,da,pa”音節(jié)；8M：能發(fā)音“ba-ba,da-da,pa-pa”等2個連續(xù)音節(jié)；10M：能理解“不”，大人說再見時會搖手。1Y：平均說2~3個漢字。3Y：說話正常。第二十七頁，共72頁。E.日常生活活動功能（ADL）6M：可以咀嚼食物；1Y：會脫衣服；3Y：穿衣服和鞋（不能分前后、左右）4~5Y：會系鞋帶。第二十八頁，共72頁。腦癱兒童綜合功能評價表項目評分項目評分日期日期日期日期日期日期一、認知功能10項二、言語功能10項認識常見形狀理解.如冷、熱、餓分辨常見概念有溝通的愿望基本空間概念能理解別人的表情動作認識四種顏色能表達自己的需求認識畫上東西能說2—3個字的句子能畫圓.豎.橫.斜線能模仿口部動作注意力可集中瞬間發(fā)b、p、a、o、ao等音對經過事情的記憶遵從簡單指令尋求幫助.表達意愿能簡單復述能數數和做加減法能看圖說簡單的話第二十九頁，共72頁。項目評分項目評分日期日期日期日期日期日期三、運動能力10項四、自理動作10項1、頭部控制1、開水龍頭2、翻身2、洗臉、洗手3、坐3、刷牙4、爬4、端碗5、跪5、用手或勺進食6、站6、脫穿上衣7、走7、脫穿褲子8、上下樓梯8、脫穿鞋襪9、伸手取物9、解系扣子10、拇食指取物10、便前、便后處理腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)1）第三十頁，共72頁。項目評分日期日期日期五、社會適應10項1、認識家庭成員2、尊重別人、見人打招呼3、參與集體性游戲4、自我稱謂和所有關系5、能與母親離開6、知道注意安全，不動電、火7、認識所在的環(huán)境8、能否與家人親近9、懂得健康和生活10、能簡單回答社會性問題腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)2）第三十一頁，共72頁?？偡郑?）分；（2）分；（3）分。功能狀態(tài)總評：腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)3）內容說明：①評分標準：a.每項完成—2分；b.每項大部分完成—1.5分；c.每項完成一半—1分；d.每項小部分完成—0.5分；e.不能完成—0分。②療效評定標準：

a.顯效—總分提高20%；b.有效—總分提高1—19%；c.無效—總分未提高，甚至減少。第三十二頁，共72頁。六、腦癱康復治療康復目的：最大限度的改善患兒的功能；康復內容：全面綜合康復治療；三早原則：早發(fā)現、早診斷、早治療（6個月以前）第三十三頁，共72頁。治療目標總目標：防治畸形；使肌張力正?；膭顚ΨQ性和雙手的活動；促進接近正?；蛘５幕顒印⒓寄?；早期要限制較輕側的代償、改善較重的一側。痙攣型治療目標：減輕痙攣；阻止異常的運動和姿勢；促進總體模式的分離，用最適宜水平的努力避免要罰異常反射活動；應用抗抑制技術。手足徐動型治療目標：增加頭、肩胛帶、軀干何髖的穩(wěn)定；鼓勵保持于不自主運動最少的位置上；促進分段運動。第三十四頁，共72頁。腦癱康復治療方法一、醫(yī)療康復1、藥物治療2、物理治療（PT）3、作業(yè)治療（OT）4、中醫(yī)療法(中藥.針推)5、手術治療6、神經阻滯（肉毒毒素、巴氯酚等）7、康復護理(提高ADL能力）8、言語治療（發(fā)育遲緩或運構音障礙）9、康復工程（矯形器等輔助器械）10、文體療法（情緒.協調性.靈活性）11、音樂療法(矯治心理缺陷.情緒)二、其它康復措施1、教育康復（上學接受教育是CP患兒康復中最優(yōu)先考慮的內容）2、社會康復（如：家庭及經濟狀況調查、家居改造

）

3、職業(yè)前準備（根據患兒潛能或能力提供專業(yè)技能培訓）第三十五頁，共72頁。CP的藥物治療一、目的：

改變患兒的生理異常，促進腦發(fā)育，減輕殘疾程度，改善殘疾程度，改善功能或預防殘疾的發(fā)生。二、適應對象：一般以學齡前兒童為主。第三十六頁，共72頁。三、內容：1、手足徐動型----常配合使用安坦和左旋多巴、金剛烷胺、美多巴等藥物；2、痙攣型----應用力奧來素、美多巴等肌緊張松弛劑，美多巴應從小劑量開始逐進加量，最大參考劑量不超過500mg/d，可同時配合安坦（不超過10mg/d）。力奧來素也應從小劑量開始，8歲以下30--40mg/d；大于8歲總量不可超過60mg/d。3、合并癲癇----給予魯米那、丙戊酸鈉等。4、促進腦細胞代謝----腦活素、賴氨酸、VitB等。第三十七頁，共72頁。物理治療（physicaltherapy,PT）1、利用物理因子進行治療：如--水療（水中運動療法）、電療（如FES等）、生物反饋治療等等。2、運動療法：原理：神經發(fā)育學和神經生理學；目的：抑制異常的反射和運動模式，促進正常運動的出現。方法：肌力、張力、關節(jié)活動度、協調性、平衡能力、步態(tài)等訓練，將神經肌肉促進技術（如Bobath等）穿插在其中。第三十八頁，共72頁。運動療法內容1.腦癱患兒的姿勢矯正2.功能訓練3神經肌肉促進技術（Vojta、Bobath）第三十九頁，共72頁。腦癱患兒的姿勢矯正1.目標（1）促進肌肉正常能力的發(fā)展；（2）發(fā)展剩余功能；（3）避免和減低骨骼變形或畸形以及肌肉攣縮。

2.方式（1）臥位：俯臥、仰臥、左右側臥；（2）坐、跪位：長坐，盤膝坐，左、右側坐；四點跪、直跪、半跪；（3）站位姿勢的矯正；（4）行走姿勢矯正第四十頁，共72頁。功能訓練早期訓練方法：1.頭部的控制；2.軀干的控制；3.上肢的支撐能力；4.保護性伸展；大齡兒的訓練方法5.坐位的保持；6.爬行；7.立位及步第四十一頁，共72頁。三、神經肌肉促進技術常用的有：（一）Vojta療法（二）Bobath療法第四十二頁，共72頁。（一）Vojta療法Vojta運動發(fā)育治療法：

患兒取一定的出發(fā)姿勢，對身體特定部位給予壓迫刺激，誘發(fā)出反射性俯爬與反射性翻身兩個移動動作促進手法的總稱，又稱Vojta誘導療法。第四十三頁，共72頁。（二）Bobath技術又稱神經發(fā)育促進技術包括6個方面：1、反射性抑制（RIP）

a.作用：矯正肌張力過高引起的異常姿勢（角弓反張等）

b.腦癱常用抑制性體位（見下圖第四十四頁，共72頁。2、控制關鍵點a.是Bobath技術中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應用。b.關鍵點：指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。c.常見關鍵點:①中央關鍵點--頭部、軀干、胸骨中下段；②近端關鍵點--上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；③遠端關鍵點--上肢的拇指，下肢拇趾。

(見下圖）第四十五頁，共72頁。常見關鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾第四十六頁，共72頁。3．調正反射4．平衡反應5．感覺刺激

第四十七頁，共72頁。作業(yè)治療（occupationaltherapy，OT）一、定義：腦癱的作業(yè)治療是在一定的背景（物理的、社會的、文化的環(huán)境）下，以感覺、運動、認知和心理技巧為基礎，針對患兒在自理、游戲和休閑活動、上學三個方面的功能表現進行鍛煉。第四十八頁，共72頁。二、作業(yè)治療分類：

（1）功能性作業(yè)治療；（2）心理性作業(yè)治療；（3）精神疾患作業(yè)治療；（4）兒童患者作業(yè)治療。腦性癱瘓常用的作業(yè)治療是：功能性作業(yè)治療、兒童患者作業(yè)治療。其目的是：改善患兒上肢的活動能力和手部運動的靈巧性等，提高患兒的日常生活自理能力。第四十九頁，共72頁。作業(yè)治療的領域相當廣泛，包括：（1）姿勢控制的發(fā)育；（2）手技巧的發(fā)育；（3）感覺統合；（4）視感知；（5）心理和情感問題；（6）進食和口運動技巧；（7）自理和獨立性適應；（8）游戲；（9）書寫技巧；（10）移動等等。第五十頁，共72頁。四、作業(yè)治療計劃的制訂（一）OT需要解決的問題（二）治療目的（三）制訂計劃需要注意的事項（四）共同訓練目標第五十一頁，共72頁。（一）OT需要解決的問題1腦癱的物理治療（PT）和作業(yè)治療（OT）會有重疊，都會涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運動技術。（1）PT更多側重于大體運動技術的發(fā)展，主要涉及大肌群如腿、軀干、上肢近端部位的肌肉。（2）OT側重于精細運動技術的發(fā)展，主要涉及手、臂和臉部的肌群；在訓練中注意視、聽、觸等感覺輸入。第五十二頁，共72頁。（一）OT需要解決的問題2腦癱患者需要在OT訓練中解決的問題：1.肌張力或運動質量（運動僵硬）問題；2.基本手技術；3.復雜的手技術：如剪刀、寫字等等；4.需要手眼協調的技術；5.負重下的上肢使用，如爬行時手向不同方向取物。6.生活自理的技術；7.需要空間概念理解的本體技術，如：猜謎、深度感覺、構建，閱讀前準備（字母和形狀的辨認）。8.感覺形成功能；感覺整合；9.基本的非語言交流和功能性玩耍技術。第五十三頁，共72頁。（二）治療目的1.運動方面2.感覺方面3.感、認知方面4.自我料理方面5.學習能力方面6.娛樂方面第五十四頁，共72頁。（三）制訂計劃需要注意的事項1.隨時調整訓練內容；2.有很強的針對性；3.帶有鼓勵性質；4.做好解釋和示范；5.定期隨訪；6.充分發(fā)揮家長的作用；7.明確各型腦癱的訓練目標。第五十五頁，共72頁。（四）所有腦癱患兒的共同訓練目標1.盡量用正常的方式運動；2.使用身體的雙側；3.學會做與日常生活活動相關的活動；4.在臥、坐、跪和站位時保持直立位；5.預防各種畸形。第五十六頁，共72頁。五、作業(yè)治療方法（一）、基礎訓練；（二）、上肢功能訓練；（三）、手功能訓練；（四）、ADL訓練；第五十七頁，共72頁。（一）、基礎訓練（同運動療法）1.頭部控制能力訓練；2.翻身訓練；3.坐位保持訓練；4.坐位平衡訓練；5.爬行訓練。第五十八頁，共72頁。（二）、上肢功能訓練（1）上肢關節(jié)活動度訓練（被動、主動）被動關節(jié)活動原則：①慢速—充分牽拉肌腱，使肌肉放松，通常在關鍵位置需停留1—3秒（時間逐漸延長，以免引起患兒不適）②全關節(jié)活動范圍--如肌腱有攣縮，牽拉時不要引起明顯的疼痛，關節(jié)活動范圍要逐漸擴大；③每日堅持--2次/日，根據痙攣程度，每次持續(xù)15—30秒。④隨著患兒年齡增長，可由被動活動向主動活動過渡，要堅持終生。（2）上肢支撐能力訓練如手膝位爬行、雙手前撐物體站立等。第五十九頁，共72頁。（三）、手功能訓練在作業(yè)治療領域中手功能訓練是重中之重，因為：首先，小兒在未能掌握足夠的平衡功能前，已經能夠利用抓握動作來輔助其運動技能的發(fā)展；如：①.40周能抓搖籃從臥位拉至坐位—跪位—站立；②.44周后就可抓緊物體站立，并且懂得將一腳提起離地站立；③.48周就能攀扶家具并繞行。其次，人類通過手接觸自己和他人的身體或物體并作用于自然界完成工作（學習）、游戲或自理活動。第六十頁，共72頁。精細運動依賴于穩(wěn)定性和可動性模式有效結合的能力，小兒必須有效地發(fā)育穩(wěn)定軀干、將軀干維持在直立位置而不需要頻繁依賴一側或雙側手臂來維持平衡的能力。按照神經發(fā)育學原理，小兒要順序發(fā)育肩、肘、腕關節(jié)的穩(wěn)定性和可動性模式，這樣手臂的使用既能獨立于軀干運動，又能有效地與軀干運動相結合，最終形成穩(wěn)定、可動地應用手的能力。第六十一頁，共72頁。1、手功能治療項目排序A.準備活動：①.患兒體位的擺放；

②.抑制或促進肌張力；

③.改善姿勢控制的活動；（如骨盆、肩、頭的控制）B.手技巧訓練：④.強調手、臂的分離運動；（如外旋、旋后（最難）和腕的伸展）

⑤.伸、抓(3指）、運和放的活動；

⑥.手指的分離運動（配合矯形器）；

⑦.手內操作活動（手內調整）；

⑧.雙手活動；C.一般性技巧：⑨.手技巧在功能活動中的整合。第六十二頁，共72頁。①.患兒體位的擺放：選擇最能誘發(fā)患兒特定技巧、而且患兒能夠利用該技巧的體位；如：a.仰臥位：對幼兒的手臂運動和運動中對雙手的視覺注視有效；b.俯臥位—對訓練肩的穩(wěn)定性和肘屈曲900時的同時收縮、一側負重另一側操作時身體兩側的分離、雙手的粗大操作及對雙手的視覺注意適合。c.側臥位—能將雙手放到中線，肘能最大伸展以能夠取物，可以促進單臂運動（如拍物體）和雙手的活動。d.坐在桌邊是常用體位（坐椅穩(wěn)定、側方支持和胸帶，桌面是工作臺而非支持面）第六十三頁，共72頁。②③.抑制或促進肌張力.改善姿勢控制的活動；A.持續(xù)緩慢的旋轉有利于降低肌肉張力；B.上肢負重：目的是幫助患兒增進整體穩(wěn)定性，表現為：a.可