201重癥醫(yī)學(xué)科工作指南

目錄TOC\o"1-5"\h\z重癥醫(yī)學(xué)科工作指南 -1-第一部分規(guī)章制度 -1-1.1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）工作制度 -1-\o"CurrentDocument"1.2.ICU搶救制度 -1-\o"CurrentDocument"1.3.ICU藥品管理制度 -1-\o"CurrentDocument"1.4.ICU毒麻藥品管理制度 -2-\o"CurrentDocument"15ICU儀器設(shè)備管理制度 -2-\o"CurrentDocument"1.6.ICU教學(xué)制度 -2-\o"CurrentDocument"1.7.ICU參觀制度 -2-第二部分ICU醫(yī)療護(hù)理操作流程 -3-2.1.河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治病種及標(biāo)準(zhǔn)（試行） -3-\o"CurrentDocument"2.2.ICU就醫(yī)須知 -6-\o"CurrentDocument"2.3.ICU出入室規(guī)定 -7-\o"CurrentDocument"2.4.ICU醫(yī)療管理 -7-\o"CurrentDocument"2.4.1.病歷書寫 -7-\o"CurrentDocument"2.4.2.ICU會(huì)診制度 -9-\o"CurrentDocument"2.4.3.ICU患者轉(zhuǎn)出制度 -9-\o"CurrentDocument"2.5.ICU接待家屬程序 -9-\o"CurrentDocument"2.6.ICU知情同意書 -9\o"CurrentDocument"2.7ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)——首頁 -10-\o"CurrentDocument"2.8.ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)一一死亡小結(jié) -11-\o"CurrentDocument"2.10.ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)一一首次病程記錄 -12-\o"CurrentDocument"2.11.ICU系統(tǒng)監(jiān)測一般常規(guī) -13-\o"CurrentDocument".ICU有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測相關(guān)常規(guī) -14-\o"CurrentDocument"經(jīng)口喉鏡明視下氣管插管操作步驟 -18-\o"CurrentDocument"纖維支氣管鏡檢查操作 -18-\o"CurrentDocument"纖維支氣管鏡行氣管插管操作常規(guī) -18-\o"CurrentDocument"2.16.ICU機(jī)械通氣相關(guān)常規(guī) -19-\o"CurrentDocument".ICU突然停電應(yīng)急流程 -21-\o"CurrentDocument"氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)急流程 -22-\o"CurrentDocument"氣管切開套管意外脫出應(yīng)急流程 -22-\o"CurrentDocument"胸腔引流管意外脫出的應(yīng)急流程 -23-\o"CurrentDocument"血管活性藥物外滲應(yīng)急流程 -23-\o"CurrentDocument"糾紛應(yīng)急預(yù)案 -23-\o"CurrentDocument"封存實(shí)物應(yīng)急預(yù)案 -24-\o"CurrentDocument"中心吸引裝置故障應(yīng)急流程 -24-\o"CurrentDocument".ICU患者躁動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 -24-\o"CurrentDocument"封存病歷應(yīng)急預(yù)案 -25-\o"CurrentDocument"家屬接待時(shí)暈倒應(yīng)急流程 -25-\o"CurrentDocument"病人轉(zhuǎn)入ICU流程 -25-\o"CurrentDocument"外院接病人流程 -26-\o"CurrentDocument"送病人外出檢查的流程 -26-\o"CurrentDocument"2.31.ICU轉(zhuǎn)出病人流程 -27-\o"CurrentDocument".ICU病人搶救流程 -28-\o"CurrentDocument".BiPAP機(jī)使用流程 -28-\o"CurrentDocument"簡易呼吸囊操作流程 -29-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)管道連接流程 -29-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)操作流程 -30-\o"CurrentDocument"氣道護(hù)理流程 -30-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)管道更換流程 -31-\o"CurrentDocument"監(jiān)護(hù)儀使用流程 -31-氣管插管/切開吸痰操作流程 -32-CVP監(jiān)測流程 -32-\o"CurrentDocument"除顫操作流程 -33-\o"CurrentDocument"放置臨床起搏器配合流程 -34-\o"CurrentDocument"心電圖錄圖流程 -34-_^_J^zK圭寸 彳乍不呈 -35-\o"CurrentDocument"成分輸血操作流程 -35-\o"CurrentDocument"降溫機(jī)操作流程 -37-\o"CurrentDocument".ICU收費(fèi)流程 -37-\o"CurrentDocument"拍背排痰流程 -37\o"CurrentDocument".急性左心衰搶救護(hù)理流程 -38-\o"CurrentDocument"危重病人床上浴、更換床單雙人操作流程 -39-\o"CurrentDocument"PICC操作流程 -39-\o"CurrentDocument"床邊隔離流程 -40-\o"CurrentDocument"患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序 -41-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)與患者出現(xiàn)人機(jī)對抗時(shí)的應(yīng)急程序 -41-\o"CurrentDocument"胃腸減壓操作流程 -41-\o"CurrentDocument"上呼吸道堵塞的應(yīng)急程序 -42-\o"CurrentDocument"氣管插管的拔除程序 -42-\o"CurrentDocument"吸痰程序 -43-\o"CurrentDocument"休克搶救程序 -43-\o"CurrentDocument"急性呼吸衰竭搶救程序 -43-\o"CurrentDocument"患者墜床/摔倒時(shí)應(yīng)急預(yù)案 -44-\o"CurrentDocument"火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 -44-\o"CurrentDocument"CPR相關(guān)知識(shí) -45-\o"CurrentDocument"常用急救藥物藥理作用及配制規(guī)則 -46-第三部分ICU護(hù)理常規(guī) -49-一般護(hù)理常規(guī) -49-\o"CurrentDocument"人工氣道護(hù)理常規(guī) -50-\o"CurrentDocument"機(jī)械通氣前的護(hù)理常規(guī) -53-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)的清潔保養(yǎng)與維護(hù) -56-\o"CurrentDocument"各種導(dǎo)管護(hù)理常規(guī) -57-\o"CurrentDocument"外科手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī) -59-\o"CurrentDocument"全身麻醉后護(hù)理常規(guī) -60-\o"CurrentDocument"腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）后護(hù)理常規(guī) -60-\o"CurrentDocument"脊膜外腔阻滯麻醉后護(hù)理常規(guī) -60-\o"CurrentDocument"心搏驟停搶救配合及護(hù)理常規(guī) -60-\o"CurrentDocument"腎移植術(shù)后護(hù)理常規(guī) -61-\o"CurrentDocument"重癥肌無力的護(hù)理常規(guī) -62-\o"CurrentDocument"鼾癥患者術(shù)后護(hù)理常規(guī) -62-\o"CurrentDocument"肺原性心臟病護(hù)理常規(guī) -62-\o"CurrentDocument"嗜倍細(xì)胞瘤危象護(hù)理常規(guī) -63-\o"CurrentDocument"成人呼吸窘迫綜合癥護(hù)理常規(guī) -63-\o"CurrentDocument"呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) -64-\o"CurrentDocument"昏迷病人的護(hù)理常規(guī) -64-\o"CurrentDocument"顱腦術(shù)后護(hù)理常規(guī) -65-\o"CurrentDocument"高血壓腦病的護(hù)理常規(guī) -65-\o"CurrentDocument"腦出血護(hù)理常規(guī) -66-\o"CurrentDocument"阻塞性肺氣腫的護(hù)理常規(guī) -66-\o"CurrentDocument"液、氣胸的護(hù)理常規(guī) -67-\o"CurrentDocument"糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理常規(guī) -68-\o"CurrentDocument"急性胰腺炎護(hù)理常規(guī) -68-\o"CurrentDocument"消化道大出血護(hù)理常規(guī) -69-\o"CurrentDocument"肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī) -69-\o"CurrentDocument"彌漫性血管內(nèi)凝血的護(hù)理常規(guī) -70-\o"CurrentDocument"心力衰竭護(hù)理常規(guī) -70-\o"CurrentDocument"急性左心衰竭護(hù)理常規(guī) -70-\o"CurrentDocument"心臟移植病人術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和治療 -71-\o"CurrentDocument"腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī) -72-\o"CurrentDocument"腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī) -74-\o"CurrentDocument"肺動(dòng)脈插管測壓（Swan.Gins漂浮導(dǎo)管測壓）的工作指引 -75-\o"CurrentDocument"休克病人的護(hù)理常規(guī) -77-\o"CurrentDocument"氣管插管護(hù)理常規(guī) -78-\o"CurrentDocument"呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理 -78-\o"CurrentDocument"CRRT護(hù)理常規(guī) -81-\o"CurrentDocument"有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測護(hù)理常規(guī) -82-\o"CurrentDocument"CU常用藥物（搶救用藥）及其相關(guān)知識(shí) -82-重癥醫(yī)學(xué)科工作指南

第一部分規(guī)章制度

1.1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）工作制度1,醫(yī)務(wù)人員工作要嚴(yán)肅認(rèn)真，堅(jiān)守崗位，全心全意救治危重病患者。工作時(shí)間不得擅離職守，不得在病房和辦公室內(nèi)高聲談笑。2、本科室醫(yī)務(wù)人員必須掌握各種危重病患者的診治技術(shù)，不斷學(xué)習(xí)新的診療知識(shí)，以提高搶救效率。3、認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查工作，杜絕任何差錯(cuò)的發(fā)生。4、熟悉各種儀器的使用和維護(hù)方法,按要求做好各種儀器包括各種搶救器材和用物的檢查和維護(hù)，確保這些搶救用物隨時(shí)處于備用狀態(tài)，并做好儀器使用狀況的登記工作。5、病房內(nèi)要保持安靜、整潔、舒適，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)工作流程，嚴(yán)防交叉感染的發(fā)生。6、病房中不留陪人，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間進(jìn)入病房探視病人。7、常用藥物和物品，按要求每天清點(diǎn)及補(bǔ)充一次。8、密切觀察病情，做好病情交接及各項(xiàng)表格的記錄，做好危重患者的各項(xiàng)治療工作，照顧好患者的日常生活，做好心理護(hù)理工作。9、患者轉(zhuǎn)出ICU前必須先與相關(guān)病房聯(lián)系，寫好轉(zhuǎn)科小結(jié)和護(hù)理小結(jié)等醫(yī)療文書，通知家屬，由專人將患者護(hù)送到相關(guān)科室。10、除非遇到特殊情況并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，各種儀器一律不得外借。1.2.ICU搶救制度1、病室內(nèi)必須備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項(xiàng)物品做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修）、三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。2、各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配備完整，且隨時(shí)處于備用狀態(tài)。3,急救車上物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，數(shù)目相符。4、搶救人員人人必須熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉搶救儀器器材，藥品的作用功能和使用方法。5、參加搶救人員必須全力以赴，分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)輸氧、吸痰、測量血壓，保持輸液通暢，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血等，并及時(shí)提供診斷依據(jù)。6、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后才能執(zhí)行，所有藥品的空安甑須經(jīng)第二人核對后方可丟棄。7、病人在危急情況下，應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)，搶救期間，應(yīng)有專人日夜守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細(xì)交接班。8、及時(shí)與病人家屬及單位取得聯(lián)系。9、搶救完畢，做好終末料理與消毒，用后物品及藥品及時(shí)補(bǔ)充，詳細(xì)記錄搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。1.3.ICU藥品管理制度1、各類藥品根據(jù)需要保持一定基數(shù)，根據(jù)種類與性質(zhì)分別放置，并按保管原則保存，定期檢查。2、急救藥品必須固定在急救車或?qū)Ｓ霉駜?nèi)，按統(tǒng)一編號(hào)排列，保持一定基數(shù)，做到四固定（定品種、定數(shù)量、定位置、定人管理），班班交接，保證隨時(shí)取用，用后及時(shí)補(bǔ)充。3、急救藥品齊全，無過期失效藥，標(biāo)簽清晰，有使用說明，合格率100%。對毒、麻、居I］、精神藥品、貴重藥品專人專帳、專登記、專柜上鎖保管。4、定期檢查大輸液，按日期先后擺放整齊，定位放置。5、節(jié)余藥品的保管制度：1）抗生素類藥物每月清點(diǎn)一次，根據(jù)批號(hào)，有效期分別放置，定期清點(diǎn)。2）注射用藥每月清點(diǎn)一次，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽?zāi)：蛲扛恼卟坏檬褂?，定期上交藥庫?.4.ICU毒麻藥品管理制度1、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。2、領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。3、定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安甑藥必須有原裝盒保存。4、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安甑備查，如有剩余藥液,須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。5、調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。6、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。7、此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。8、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。1.5.ICU儀器設(shè)備管理制度1、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)各定期核對、信息反饋及報(bào)廢等工作。2、所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。3、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。4、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。5、定期清理呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100%。6、儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。1.6.ICU教學(xué)制度1、護(hù)士長應(yīng)根據(jù)各層次人員的實(shí)際情況制定教學(xué)計(jì)劃，并給本科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)土、輪訓(xùn)護(hù)士、護(hù)理實(shí)習(xí)生講課，傳授業(yè)務(wù)知識(shí)，注意教學(xué)質(zhì)量與效果。2、ICU應(yīng)指派一名總帶教老師，專門負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)、管理工作，學(xué)生出科前應(yīng)進(jìn)行業(yè)務(wù)、操作考核。3、進(jìn)修護(hù)土、輪訓(xùn)護(hù)士、本科室新進(jìn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)入ICU后，由護(hù)士長指派護(hù)師或年資較高的護(hù)士進(jìn)行帶教。4、應(yīng)有計(jì)劃地安排護(hù)師以上的人員授課，授課者應(yīng)講究教學(xué)方法與教學(xué)內(nèi)容。1.7.ICU參觀制度1、外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)教辦或護(hù)理部同意，批準(zhǔn)后方能進(jìn)入ICU。2、進(jìn)入ICU應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。3、參觀者注意儀表儀容，保持室內(nèi)的安靜整潔，不得干擾危重病人的治療和護(hù)理。4、參觀者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長集中介紹、講解。5、參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。6、參觀結(jié)束后，應(yīng)將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。第二部分ICU醫(yī)療護(hù)理操作流程2.1.河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治病種及標(biāo)準(zhǔn)（試行）患者因急性臟器功能不全，或有癥狀表明即將發(fā)生臟器功能不全而可能危及生命，需要應(yīng)用特殊的醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器施行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，并需要醫(yī)護(hù)人員提供連續(xù)的醫(yī)療救治者，可收入ICUo凡需要收入及轉(zhuǎn)出ICU的患者，均需患者原在科室主管醫(yī)師提出書面申請，并經(jīng)ICU主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上醫(yī)師會(huì)診后決定。一、ICU救治病種（一）心跳呼吸驟停及復(fù)蘇后生命功能支持。（-）各種類型休克。（三）各種危重癥，如重癥胰腺炎、重癥哮喘、肺栓塞、肺水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。（四）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALUARDS）o（五）急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞。（六）嚴(yán)重單器官功能衰竭，如心、肺、腦、肝、腎、胃腸等功能衰竭。（七）嚴(yán)重心律失常。（八）高血壓危象。（九）各種原因所致的急性呼吸道梗阻患者。（十）重癥感染。（十一）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）o（十二）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷。（十三）重大手術(shù)、器官移植（心臟移植、肺移植、胰、腎移植、肝移植）手術(shù)及高?；颊邍中g(shù)期。（十四）嚴(yán)重營養(yǎng)和代謝障礙疾病。（十五）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。（十六）各種昏迷患者。（十七）急性中毒、溺水、電擊傷等嚴(yán)重意外傷害。（十八）多器官功能障礙綜合癥/多器官功能衰竭（M0DS/M0F）。（十九）其它?？萍膊⌒韬粑鼨C(jī)治療或連續(xù)床旁血濾、或血漿置換等支持治療者。（二十）其它：急性因素引起的生命體征不穩(wěn)定，需連續(xù)監(jiān)測的患者。二、ICU救治病種的收入及轉(zhuǎn)出指征（一）心跳呼吸驟停及復(fù)蘇后生命功能支持1、收入指征：不明原因或急性因素導(dǎo)致心跳呼吸驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后，均應(yīng)收入ICU繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療。2、轉(zhuǎn)出指征：生命體征基本平穩(wěn)，不再需要對呼吸、循環(huán)等各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，也不需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。（二）各種類型休克1、收入指征①有休克的基本臨床表現(xiàn)②低血容量性休克、心源性休克、血流分布異常性休克，梗阻性休克等，生命體征不平穩(wěn)者。2、轉(zhuǎn)出指征：休克糾正，無繼發(fā)性損傷存在，病情基本控制。（三）各種危重癥（如重癥胰腺炎、重癥哮喘、肺栓塞、肺水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等）1、收入指征：符合重癥胰腺炎、重癥哮喘、急慢性肺栓塞、肺水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2,轉(zhuǎn)出指征：生命體征平穩(wěn)，器官功能恢復(fù)正?；蚧菊?。（四）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）1、收入指征：符合急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2、轉(zhuǎn)出指征：呼吸困難、紫組及血?dú)夥治鼍忻黠@改善，器官功能恢復(fù)正?；蚧菊＃辉傩枰獧C(jī)械通氣治療。（五）急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞）1、收入指征：可疑急性冠脈綜合征或符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞）。2、轉(zhuǎn)出指征：①不穩(wěn)定心絞痛癥狀緩解，心電圖穩(wěn)定，心肌酶正常。②急性心肌梗塞癥狀明顯改善，無心功能不全及心律失常等并發(fā)癥，不再需要心臟及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。（六）嚴(yán)重單器官功能衰竭（如心、肺、腦、肝、腎、胃腸等功能衰竭）1、收入指征：符合相關(guān)器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、轉(zhuǎn)出指征：生命體征平穩(wěn)，相關(guān)器官功能恢復(fù)正常或基本正常。（七）嚴(yán)重心律失常1、收入指征：臨床上有癥狀或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的各類心律失常。2、轉(zhuǎn)出指征：臨床癥狀改善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（八）高血壓危象1、收入指征：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg,劇烈頭痛和/或伴有惡心、嘔吐。2、轉(zhuǎn)出指征：高血壓危象得到控制，癥狀消失。（九）各種原因所致的急性呼吸道梗阻。1、收入指征：①具有明顯的呼吸困難。②出現(xiàn)下列情況之一者：急性呼吸道梗阻或急性上、下呼吸道梗阻；氣管切開或氣管插管合并呼吸系統(tǒng)感染需呼吸道管理者。2、轉(zhuǎn)出指征：肺部感染控制，呼吸道功能恢復(fù)正常或基本正常。（十）重癥感染1、收入指征：①具有明顯的感染中毒癥狀。②伴有以下征象之一者：（1）感染灶累及某一器官。（2）血容量不足或休克。（3）血培養(yǎng)致病微生物陽性。（4）出現(xiàn)器官功能障礙。2,轉(zhuǎn)出指征：感染控制，全身中毒征象消失：器官功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。（H^一）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）1、收入指征：符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2、轉(zhuǎn)出指征：引起DIC病因去除，生命體征平穩(wěn)，DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，繼發(fā)器官功能障礙恢復(fù)。（十二）嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)傷1、收入指征：嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，并出現(xiàn)下列情況之一者：①嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克：②有窒息史，呼吸異常，須開放氣道或機(jī)械通氣治療者；③格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）<8,有瞳孔散大，或仍表現(xiàn)為意識(shí)障礙者；④多發(fā)傷，傷情危重者。2、轉(zhuǎn)出指征：生命體征穩(wěn)定，經(jīng)觀察24—72小時(shí)，無嚴(yán)重并發(fā)癥（十三）重大手術(shù)、器官移植（心臟移植、肺移植、胰、腎移植，肝移植）手術(shù)及高?；颊邍中g(shù)期1、收入指征：重大手術(shù)、高?；颊邍中g(shù)期，須進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)和治療。2、轉(zhuǎn)出指征：生命體征基本平穩(wěn)，無繼發(fā)器官功能障礙，不再需要機(jī)械通氣及監(jiān)測。（十四）嚴(yán)重營養(yǎng)和代謝障礙疾病1、轉(zhuǎn)入指征：臨床各科疾病出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及嚴(yán)重代謝障礙如糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷，低血糖昏迷等。2、轉(zhuǎn)出指征：代謝障礙糾正，營養(yǎng)不良基本改善。（十五）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)臨床各科危重病出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，符合高血鉀、低鉀、高鈉、低鈉等，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者。1、收入指征：符合實(shí)驗(yàn)室及臨床診斷2、轉(zhuǎn)出指征：電解質(zhì)基本恢復(fù)正常，酸堿失衡糾正，器官功能障礙基本恢復(fù)正常。（十六）各種昏迷患者1、收入指征：各種原因?qū)е碌幕杳?，需密切監(jiān)測生命體征，防止昏迷造成的窒息，誤吸及呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2、轉(zhuǎn)出指征：生命體征平穩(wěn)，咽喉反射恢復(fù)，呼吸道通暢，自主呼吸正常。（十七）急性中毒、溺水、電擊傷等嚴(yán)重意外傷害急性中毒：1、收入指征：有毒物接觸史，并出現(xiàn)下列器官功能損害之一者：①神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、讒妄、驚厥、癱瘓。②呼吸系統(tǒng)：呼吸肌麻痹或癱瘓需用機(jī)械通氣者，急性肺水腫，急性呼吸衰竭。③循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴(yán)重心律失常，心跳驟停，休克，心肌損傷。④泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿。⑤血液系統(tǒng)：嚴(yán)重溶血性貧血，急性粒細(xì)胞缺乏，嚴(yán)重出血。2,轉(zhuǎn)出指征：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，生命體征基本穩(wěn)定，重要臟器功能基本恢復(fù)。溺水：1、收入指征具有下列情況之一者：①凡出現(xiàn)意識(shí)障礙、心跳呼吸驟停。②需開放氣道機(jī)械通氣。③循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常。④因腦缺氧、腦水腫、出現(xiàn)抽搐。2、轉(zhuǎn)出指征：意識(shí)恢復(fù)，機(jī)械通氣撤除，血壓穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常消失，觀察24-48小時(shí)。中暑：1、收入指征：重度中暑，伴意識(shí)障礙、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一項(xiàng)者。2、轉(zhuǎn)出指征：體溫降至38℃以下，臨床癥狀基本控制。電擊（含雷擊傷）：1、收入指征：具有下列情況之一者：①電擊后出現(xiàn)心跳、呼吸驟停。②電擊傷后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。③需在ICI內(nèi)觀察防治各種并發(fā)癥。2、轉(zhuǎn)出指征：意識(shí)恢復(fù)，嚴(yán)重心律失常消失，觀察24-48小時(shí)。（十八）多器官功能障礙綜合癥/多器官功能衰竭（MODS/MOF）1、收入指征：①存在引起的急性病理因素，生命體征不穩(wěn)定。②病理因素打擊24小時(shí)出現(xiàn)2個(gè)以上臟器急性功能不全或衰竭。③疾病終末期患者或慢性、不可逆性功能衰竭者不收入ICU。2、轉(zhuǎn)出指征：病理因素得到控制，器官功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定48小時(shí)。（十九）其他?？萍膊⌒韬粑鼨C(jī)治療或連續(xù)床旁血濾、或血漿置換等支持治（二十）其他；急性因素引起的生命體征不穩(wěn)定，需連續(xù)監(jiān)測的患者。2.ICU就醫(yī)須知重癥醫(yī)學(xué)科是專為救治危重病患者而設(shè)置的封閉式特殊病房，為保證搶救工作順利進(jìn)行，防止交叉感染，使患者早日康復(fù)，請家屬配合我們做好以下各項(xiàng)工作：1、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科即表明患者病情危重、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。請家屬及時(shí)繳納足夠的押金。2、危重病患者常有病情突然惡化，為挽救患者的生命，若來不及通知家屬，醫(yī)院有責(zé)任有權(quán)利實(shí)施各種急救手術(shù)或搶救治療手段，盡最大能力對患者進(jìn)行搶救。但有時(shí)患者雖經(jīng)積極救治仍不能挽救生命；且各項(xiàng)搶救治療操作均有可能出現(xiàn)意外和各種并發(fā)癥，甚至危及生命。希望家屬給予充分的理解與支持。3、請家屬務(wù)必將患者隨身攜帶的貴重物品如手表、戒指、項(xiàng)鏈和現(xiàn)金等帶走，以免遺失。請按照醫(yī)務(wù)入員的要求提供患者的日常生活用品，換洗衣服等無需攜帶進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。4、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)不留陪人，請留下聯(lián)系電話（最好是本市電話），如病情惡化會(huì)隨時(shí)通知家屬。家屬或患者對治療等如有特別的要求，請及時(shí)與工作人員溝通，我們將盡可能給予充分考慮。5、家屬探視時(shí)間定在每天下午4：00o每位患者家屬入室后請保持安靜，請不要吸煙。6、患者病情穩(wěn)定后，由醫(yī)生決定轉(zhuǎn)出相關(guān)的普通病房繼續(xù)治療。我們鄭重承諾：我們像珍惜自己的生命一樣，珍視每一位患者的生命并為之盡最大努力；我們堅(jiān)信，只有這樣才是對患者選擇本科就醫(yī)的最好回報(bào)。我們同時(shí)真誠歡迎各位對本科的工作提出寶貴意見！請按照醫(yī)務(wù)人員的指引，簽署有關(guān)的醫(yī)療文書。衷心祝愿各位患者早日恢復(fù)健康！謝謝各位的合作！3.ICU出入室規(guī)定（一）凡生命體征不穩(wěn)定、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的高危患者，均屬于（ICU）的收治范圍。晚期腫瘤、家屬放棄積極治療者、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重?zé)齻臀闯赡昊颊卟粚儆诒究频氖罩畏秶?。（二）?jīng)過ICU治療后病情穩(wěn)定的患者，由本科聯(lián)系相應(yīng)的專業(yè)科室，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。各科室應(yīng)該優(yōu)先安排床位接收。（三）各專科轉(zhuǎn)入ICU的患者，其床位可保留24小時(shí)，以保證患者能及時(shí)轉(zhuǎn)出。（四）危重病患者轉(zhuǎn)（收）入本科程序：1、各科室在將危重病患者轉(zhuǎn)入ICU前，必須先聯(lián)系床位。2、向患者或家屬詳細(xì)交代病情和預(yù)后、轉(zhuǎn)科后治療的大致費(fèi)用、探視規(guī)定等，再征求患者和家屬的意見。同意或不同意轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療均應(yīng)在病歷上簽字為據(jù)，以避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3、督促患者或家屬交納足夠的押金（或取得盡快交納押金的簽名承諾）。4、再次確認(rèn)床位，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士護(hù)送到ICU。5、護(hù)送醫(yī)師向ICU醫(yī)師交班并提出?？浦委熞庖姡餐贫ㄖ委煷胧?，開出醫(yī)囑處理病人。6、各?？曝?fù)責(zé)醫(yī)師必須留下聯(lián)系電話，以便ICU醫(yī)師隨時(shí)與?？曝?fù)責(zé)醫(yī)師聯(lián)系。7,術(shù)后患者，各專科須按病情需要定期派出負(fù)責(zé)醫(yī)師處理傷口、引流管等?？茊栴}。（五）轉(zhuǎn)（收）入ICU的病人，必須按交接流程進(jìn)行交接。2.4.ICU醫(yī)療管理ICU醫(yī)療工作由在ICU工作的醫(yī)師負(fù)責(zé)，采取ICU醫(yī)師主管、相應(yīng)?？茀f(xié)管或會(huì)診的醫(yī)療管理模式。ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的書寫，醫(yī)囑管理，與患者家屬的溝通和交流；其它?？漆t(yī)生只是將專科的處理意見提出，最后由ICU醫(yī)生綜合各科室意見決定治療方案。ICU管床醫(yī)師負(fù)責(zé)所有的醫(yī)療文書的書寫和患者病情的管理工作。2.4.1.病歷書寫上級(jí)醫(yī)師三級(jí)查房制度體現(xiàn)：每兩天主治或主任查房記錄出院病歷整理：按病案整理要求整理病歷順序完成操作登記、統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、死亡小結(jié)、死亡討論病歷和首頁必須完整記錄所有危重病患者的重要體征，不能遺漏，如瞳孔，神志等。轉(zhuǎn)出記錄一定要完整記錄各項(xiàng)生命體征的具體數(shù)值，說明轉(zhuǎn)出ICU是符合條件的，同時(shí)要交代清楚患者存在的主要問題和注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)入記錄必須寫清進(jìn)入ICU時(shí)的實(shí)際情況，準(zhǔn)確記錄入室時(shí)的生命體征和體檢主要資料。病歷、首記、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡小結(jié)、死亡時(shí)刻的記錄、死亡討論記錄、會(huì)診記錄必須及時(shí)請相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)師簽名。每天（至少隔一天）必須有主治醫(yī)師查房記錄，隨時(shí)有主任查房記錄，每天值班醫(yī)師必須完成所有患者值班時(shí)段病情記錄。每周大查房規(guī)則每周一、三大查房，由科主任主持1）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄查房要點(diǎn)（配有專門查房記錄本）2）每病床主管醫(yī)生必須準(zhǔn)備的工作：三分鐘內(nèi)匯報(bào)病例完畢，內(nèi)容包括a.病例特點(diǎn)：病史、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及其它檢查結(jié)果b.主要治療措施c.病情變化特點(diǎn)，所處階段d.存在問題：提出自己見解，尋求上級(jí)醫(yī)師解決的要點(diǎn)值班醫(yī)師的基本工作1,全面了解所有患者的基本情況：a.內(nèi)環(huán)境：酸堿（血?dú)猓⑺娊赓|(zhì)，血糖（糖尿病患者、禁食者、未正規(guī)飲食者、TPN者、腸內(nèi)營養(yǎng)患者）。b.基本病情：主要診斷、有幾個(gè)臟器功能失調(diào)。c.目前存在的主要問題和主要的治療方案。d.正在進(jìn)行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法。e.可能會(huì)出現(xiàn)的問題及對策。分析最致命的特點(diǎn)，擬出治療方案并預(yù)測該方案可能出現(xiàn)的變化趨勢和對策。2、觀察所有患者癥狀和體征的變化，作出相應(yīng)的診斷，善于發(fā)現(xiàn)病情變化的趨勢，而不是等待發(fā)生明顯變化時(shí)才處理。仔細(xì)分析其特點(diǎn)、誘因，判斷與原發(fā)病的關(guān)系，明確是否為新出現(xiàn)的另一種病抑或是原發(fā)病的進(jìn)展和并發(fā)癥、合并癥，給出恰當(dāng)?shù)闹委煛?、開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項(xiàng)目：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和特殊需要追蹤觀察的項(xiàng)目，以利于第二天交班后準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情，為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備材料。4、值班時(shí)所作檢查必須及時(shí)追回結(jié)果，以便及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，給予及時(shí)治療。其中胸片，一定要要求放射科及時(shí)發(fā)出報(bào)告。特別關(guān)注威脅生命的指征，隨時(shí)制定治療觀察計(jì)劃（血糖、凝血機(jī)制、電解質(zhì)、氣胸、酸堿等）。5,值班時(shí)患者有情況應(yīng)及時(shí)書寫病情記錄，平穩(wěn)者應(yīng)于次日下班前寫完整本值班過程中患者的概況，并交班給主管醫(yī)師。落實(shí)值班時(shí)所開醫(yī)囑是否已經(jīng)簽名。交班時(shí)交代清楚患者的變化規(guī)律并指出必須延續(xù)的關(guān)鍵治療措施，病情變化特點(diǎn)和趨勢，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。6、進(jìn)行關(guān)鍵的有風(fēng)險(xiǎn)的治療，患者有病情變化，在自行處理緊急情況的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，若總住院醫(yī)師不能及時(shí)到達(dá)則直接通知二線班醫(yī)師。7、在與新收或病情突變的患者家人談話時(shí)，最好請總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師出面。8、在患者檢查結(jié)果提示不能承受現(xiàn)有某項(xiàng)治療時(shí)，值班醫(yī)師有權(quán)臨時(shí)決定暫停該治療，并于次日與主管醫(yī)師交班說明情況以決定是否繼續(xù)該治療。9、預(yù)測患者可能要用到的儀器設(shè)備，要第一時(shí)間準(zhǔn)備好，調(diào)試好。10、記錄每天患者的治療要點(diǎn)和與家屬談話要點(diǎn)，保持連續(xù)性和一貫性。11、記錄大查房內(nèi)容，檢查當(dāng)天貫徹查房意見情況。12、值班醫(yī)師下半夜后可視病區(qū)情況輪流休息，但病區(qū)內(nèi)應(yīng)該有醫(yī)師隨時(shí)觀察病情。13、急病人之所急，頭腦要冷靜，處理要抓住關(guān)鍵。2.4.2.ICU會(huì)診制度出現(xiàn)?？茊栴}時(shí)，本ICU醫(yī)師根據(jù)病情特點(diǎn)請相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診。專科醫(yī)師提出會(huì)診意見后，ICU醫(yī)師綜合患者病情變化特點(diǎn)和會(huì)診醫(yī)師意見，制定相應(yīng)的治療方案。執(zhí)行治療方案后隨時(shí)和?？漆t(yī)師溝通治療效果。2.4.3.ICU患者轉(zhuǎn)出制度任何患者經(jīng)過監(jiān)護(hù)治療，生命體征基本穩(wěn)定、器官功能失調(diào)基本糾正，或患者由于其它非醫(yī)療原因不能繼續(xù)在ICU監(jiān)護(hù)治療時(shí)，均應(yīng)由ICU醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際病情轉(zhuǎn)出ICU,由相應(yīng)臨床科室優(yōu)先接收繼續(xù)治療。2.5.ICU接待家屬程序1、每天家屬接待時(shí)間不超過20分鐘，應(yīng)盡可能暫?；A(chǔ)護(hù)理，整理好病床。2、管床醫(yī)生準(zhǔn)備好病情介紹，通知管床護(hù)士整理好床鋪，留守床邊準(zhǔn)備接待。3、由管床醫(yī)師向家屬交待患者的病情。主要內(nèi)容如下：A、病情及目前存在的問題B、解答家屬的提問C、費(fèi)用問題，請患者家屬及時(shí)交齊款項(xiàng)D、相關(guān)簽名4、如果在接待過程中患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時(shí)停止家屬接待，管床醫(yī)師立即處理患者。2.6.ICU知情同意書入住重癥醫(yī)學(xué)科即表明患者病情危重、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。為了搶救患者生命，醫(yī)務(wù)人員將根據(jù)病情采取以下?lián)尵戎委煷胧?。但有時(shí)患者雖經(jīng)積極救治仍不能挽救生命；且各項(xiàng)搶救治療操作均有可能出現(xiàn)意外和/或各種并發(fā)癥，甚至危及生命。另外，可能需要患者自負(fù)其中部分或全部費(fèi)用。望家屬給予充分理解與支持。1、患者如出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等，可能需進(jìn)行纖支鏡檢查、氣管插管或氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣以挽救生命?實(shí)施過程中可能會(huì)出現(xiàn)血、氣胸、感染、鼻骨骨折、牙齒脫落、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、低血壓甚至呼吸心跳驟停等并發(fā)癥。請家屬簽署意見并簽名。2、患者必要時(shí)需進(jìn)行深靜脈和/或動(dòng)脈穿刺置管治療或檢查。其相關(guān)的并發(fā)癥包括出血、血腫、氣胸、血胸、縱膈氣腫、誤穿動(dòng)脈、靜脈穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺內(nèi)出血、正中神經(jīng)損傷、肺栓塞和心律失常，甚至生命危險(xiǎn)等。此外，還可能出現(xiàn)感染、導(dǎo)管腔栓塞、靜脈血栓或狹窄等并發(fā)癥，或?qū)Ч苊撀湫柚匦轮霉艿取Ｕ埣覍俸炇鹨庖姴⒑灻?、患者若出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性左心衰、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、酸堿嚴(yán)重失衡及多臟器功能障礙和衰竭等.可能需要進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）置管時(shí)可能出現(xiàn)上述深靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥。（2）治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)心跳驟停、休克或心律失常、猝死等并發(fā)癥。（3）即使進(jìn)行了該項(xiàng)治療也未必?定能夠達(dá)到治療目的。請家屬簽署意見并簽名。4,危重病患者通常需應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液，費(fèi)用需自費(fèi)。是否同意使用并支付費(fèi)用，請家屬簽署意見并簽名。5、為明確診斷指導(dǎo)治療，必要時(shí)在適當(dāng)時(shí)候可能需離開病房到相應(yīng)科室進(jìn)行檢查，如急診CT（若需要進(jìn)行增強(qiáng)檢查,需另行簽署同意書）、急診MR等,在運(yùn)送過程中，可能會(huì)出現(xiàn)生命體征突然變化,.甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。請家屬簽署意見并簽名。請按照醫(yī)務(wù)人員的指引，簽署有關(guān)的醫(yī)療文書，如病危通知書、輸血同意書、CT增強(qiáng)檢查同意書、血液濾過/透析同意書等。衷心祝愿各位患者早日恢復(fù)健康！謝謝各位的合作！

家屬姓名:電話：與患者的關(guān)系:身份證號(hào)碼:家屬姓名:電話：與患者的關(guān)系:身份證號(hào)碼:談話醫(yī)師：年月日時(shí)分2.7ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)——首頁一、診斷問題：1、注意評(píng)估門急診診斷、入院診斷和出院診斷的主要診斷之間的關(guān)系2、出院診斷注意事項(xiàng)：a、入院記錄的出院（死亡）診斷確定后再轉(zhuǎn)抄到首頁上。b、主要診斷一一不能為功能診斷，應(yīng)為導(dǎo)致患者最主要病理生理變化的病因診斷c、盡早確立準(zhǔn)確的診斷信息：對于難以確定診斷的患者，主治醫(yī)生最好在預(yù)計(jì)到患者可能要死亡或出院之前就應(yīng)及早商定最后診斷，仍難以明確的要在交班會(huì)上或大查房時(shí)明確。d、診斷的三個(gè)一致性：與入院記錄的入院診斷和出院診斷相一致與家屬談話時(shí)交待的診斷或死亡證上的死因相一致與出院小結(jié)或死亡小結(jié)的診斷相一致二、院內(nèi)感染問題：1、根據(jù)院內(nèi)感染定義確定患者有無院內(nèi)感染，確定院內(nèi)感染的部位、病原和名稱2、確定了院內(nèi)感染，尚未明確院內(nèi)感染的病原，要立即填報(bào)24小時(shí)內(nèi)的《醫(yī)院感染報(bào)告卡》和《醫(yī)院感染病例登記本》：3、落實(shí)了院內(nèi)感染的病原和治療措施后，著手填報(bào)《醫(yī)院感染病例登記表》和首頁院內(nèi)感染的相應(yīng)欄目。三、搶救次數(shù)與成功次數(shù)：1、按照實(shí)際記錄總次數(shù)和成功次數(shù)。2、出院患者，次數(shù)必須與病程記錄中的搶救記錄次數(shù)一致?3、可能有糾紛的死亡患者，搶救次數(shù)按實(shí)際填寫。四、手術(shù)、操作記錄表：1、填寫齊全在ICU完成的各項(xiàng)操作2、ICU中完成的重復(fù)多次的相同操作，至少要登記第一次操作3、外科手術(shù)按手術(shù)記錄如實(shí)填寫五、腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷恚褐苯影凑漳[瘤?？扑M(jìn)行的放化療措施如實(shí)填寫，不清楚者直接咨詢患者在相應(yīng)科室的主管醫(yī)生。六、死亡患者死亡時(shí)間即為出院時(shí)間，注意七個(gè)地方的一致性：病歷首頁.體溫表.死亡證.死亡小結(jié)的搶救經(jīng)過.病程記錄的死亡記錄。護(hù)理記錄.臨時(shí)醫(yī)囑七、雜項(xiàng)填寫：出院患者，尸檢一項(xiàng)自然空缺輸血各項(xiàng)要分類總結(jié)后填寫清楚護(hù)理等級(jí)：1、普通病房就醫(yī)時(shí)按長期醫(yī)囑計(jì)算出相應(yīng)等級(jí)的天數(shù)2、ICU就醫(yī)期間一律只填寫重癥監(jiān)護(hù)一項(xiàng)，計(jì)算到小時(shí)數(shù)病理診斷：按照病理結(jié)果填寫藥物過敏：根據(jù)病史和各項(xiàng)皮試結(jié)果確定診斷符合情況：按實(shí)際情況填寫轉(zhuǎn)科情況：如實(shí)核實(shí)后填寫確診日期：一般為三天內(nèi)，疑難病例按實(shí)際情況填寫。2.8.ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)——死亡小結(jié)一、各項(xiàng)目不得有空缺二、入院診斷：1、入院時(shí)診斷即明確者，如實(shí)按照入院記錄填寫2、入院時(shí)診斷不明確者，根據(jù)診斷和治療結(jié)果確定擬診的順序三、死亡診斷：1、診斷的三個(gè)一致性：與入院記錄的診斷和出院診斷相一致與家屬談話時(shí)交待的診斷或死亡證上的死因相一致與首頁的診斷相一致2、診治書寫的順序：直接導(dǎo)致死亡的病因診斷——病理生理診斷（死亡原因）一一其他診斷3,入院情況與住院經(jīng)過：a.簡述入院主訴和在原科室的診斷和治療情況b.因何原因轉(zhuǎn)入ICU,相應(yīng)的診斷和治療情況，病情變化，直接導(dǎo)致死亡的病情變化的處理c.描述死亡前的搶救過程（治療和監(jiān)測措施）d.描述確定死亡的時(shí)間和依據(jù)四、死亡原因：多臟器功能衰竭、呼吸心跳驟停、酸堿失衡種類、電解質(zhì)狀況等。2.9.ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)——入院記錄一、所有項(xiàng)目不得空缺二、主訴：內(nèi)容必須注意要能導(dǎo)致第一診斷三、現(xiàn)病史：1、詳細(xì)敘述相應(yīng)主訴中各種癥狀的起因、發(fā)生和發(fā)展過程和所經(jīng)過的具體的治療措施和對治療的反應(yīng)，采取治療措施的效果，伴隨癥狀。2、要有相應(yīng)的鑒別診斷的陽性癥狀的描述。3,要體現(xiàn)與主訴有關(guān)的診斷與鑒別診斷思路。4、寫清入住ICU的目的。5、對于治療措施和用藥要?dú)w納整理，不能簡單瑣碎羅列各項(xiàng)。6、不能出現(xiàn)英文字母、數(shù)字和符號(hào)，如：大于（＞）四、詳細(xì)詢問過去史、個(gè)人史、婚姻史、生育史、家族史，并及時(shí)填寫各項(xiàng)五、體格檢查1,生命體征：準(zhǔn)確記錄生命體征數(shù)值，必要時(shí)記錄得到生命體征的手段體溫：根據(jù)情況有時(shí)需注明是應(yīng)用降溫機(jī)時(shí)的溫度脈搏：脈搏摸不到時(shí)，注明P為監(jiān)測心率，脈搏摸不到呼吸：沒有自主呼吸時(shí)，注明R為呼吸機(jī)控制呼吸的頻率，沒有自主呼吸血壓：休克患者，血壓靠大劑量血管活性藥物繼續(xù)才有數(shù)值時(shí)，注明BP數(shù)值和血管活性藥物的種類和用量。2、一般情況：按實(shí)際填寫3,皮膚：按實(shí)際描述，必要時(shí)加上“全身冰涼，花斑，”等字眼4,淋巴結(jié)：如實(shí)填寫5、頭部：瞳孔大小按實(shí)際測得數(shù)據(jù)填寫實(shí)際的毫米數(shù)，不允許打比喻如“針尖樣”等6、頸部：容易忽略的是有些患者穿刺后引起的頸部血腫未能及時(shí)描述7、胸部：按實(shí)際填寫，心肺檢查按照視觸叩聽順序填寫，容易忽略的是穿刺后引起的鎖骨區(qū)血腫未能及時(shí)描述8、腹部：各項(xiàng)按實(shí)際填寫，如檢查不滿意，可以如實(shí)填寫，腹部手術(shù)后或膨隆者，常規(guī)量腹圍，記錄在“其他”一欄中9、四肢脊柱：休克狀態(tài)時(shí)，容易忽略四肢血供狀況所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，如：皮溫、花斑；外周動(dòng)脈的搏動(dòng)情況：撓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)10、神經(jīng)反射：如實(shí)按檢查結(jié)果填寫11、其他：入院時(shí)已有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果六、診斷1,第一診斷與主訴相符，若為診斷尚未明確者，必須在交班會(huì)上提出并討論。第一診斷直接關(guān)系到后續(xù)的診療措施的制訂。2、依次列出患者所有的診斷七、各級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)簽名，注明時(shí)間2.10.ICU醫(yī)療文件書寫指導(dǎo)——首次病程記錄一、頁眉：姓名、住院號(hào)不得空缺。頁腳：ICU病歷編號(hào)按本ICU自主順序一ICUl,ICU2…….二、記錄時(shí)間格式：注明書寫首次病程記錄的時(shí)間，24小時(shí)制。精確到分鐘，書寫時(shí)機(jī)：觀察病情初步得出規(guī)律、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估結(jié)果出來后開始寫三、病例特點(diǎn)：1、患者，性別，年齡，籍貫，入院主訴，入院時(shí)間2、歸納敘述相應(yīng)主訴中各種癥狀的起因、發(fā)生和發(fā)展過程和所經(jīng)過的具體的治療措和對治療的反應(yīng)，總結(jié)與相應(yīng)的鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀。3,體格檢查：a.準(zhǔn)確記錄入室時(shí)生命體征：（必要時(shí)記錄得到生命體征的手段）注意保持與護(hù)理記錄的一致性。體溫：根據(jù)情況有時(shí)需要注明是應(yīng)用降溫機(jī)的溫度脈搏：脈搏摸不到時(shí)，注明P為監(jiān)測心率，脈搏摸不到呼吸：沒有自主呼吸時(shí)，注明R為呼吸機(jī)控制呼吸的頻率，為沒有自主呼吸的狀況血壓：休克患者，血壓靠大劑量血管活性藥物維持才有數(shù)值時(shí)，注明Bp數(shù)值和血管活性藥物的種類和用量氧飽和度：注明吸氧流量和經(jīng)皮氧飽和度數(shù)值b.總結(jié)入院記錄中陽性體征和重要陰性體征的特點(diǎn)4,輔助檢查：入院時(shí)帶入的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查資料四、擬診討論：1、診斷：與主訴相符的第一診斷及其他完整診斷2、鑒別診斷：針對第一診斷提出需要鑒別的診斷，記錄支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)，以及需明確診斷的措施3、絕對不能出現(xiàn)“診斷明確，無需鑒別"，如：CT已經(jīng)證實(shí)為腦出血，仍不能寫“診斷明確，無需鑒別”，需與腦梗塞鑒別：此時(shí)CT結(jié)果作為不支持點(diǎn)列出五、轉(zhuǎn)入原因和目的：記錄患者轉(zhuǎn)入ICU的原因和目的六、診療計(jì)劃：1、必須記錄進(jìn)入ICU后就立即開始全面病情評(píng)估：各項(xiàng)檢查內(nèi)容2、必須記錄進(jìn)入ICU后就立即根據(jù)入科時(shí)狀況開始的搶救治療措施3、必須記錄進(jìn)入ICU后就已經(jīng)立即在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開始救治工作4、根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果寫出下一步的救治方向、診治措施和計(jì)劃2.11.ICU系統(tǒng)監(jiān)測一般常規(guī)危重病人的系統(tǒng)監(jiān)測必須注意把握準(zhǔn)確、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、快速和到位的特點(diǎn)，必須善于發(fā)現(xiàn)和處理變化的趨勢。各系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容如下：1、心血管系統(tǒng)常規(guī)：包括心率、節(jié)律、血壓、心電圖、中心靜脈壓（CVP）、心肌酶、每小時(shí)入液量必要時(shí)：肌鈣蛋白、心排量（CO）或心臟指數(shù)（CI）、心臟博出量、左室做功指標(biāo)、右室做功指標(biāo)、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）、全身血管阻力指數(shù)、肺血管阻力指數(shù)等。2、呼吸系統(tǒng)常規(guī)：呼吸狀況、氣道狀況、呼吸頻率、呼吸幅度、氧療方式、吸氧濃度、潮氣量、每分鐘通氣量、平均氣道壓力、胸片情況、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（如PH值、氧分壓、二氧化碳分壓等）。必要時(shí)：平均氣道阻力、吸氣力、呼氣力，氣道峰值壓力、肺的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)順應(yīng)性、肺通氣一血流比例、肺泡?動(dòng)脈氧分壓差、末稍氧飽和度以及呼氣末二氧化碳分壓。3、泌尿系統(tǒng)常規(guī)：每小時(shí)尿量、尿常規(guī)、腎功能。必要時(shí)：尿蛋白定量，尿肌酊，內(nèi)生肌酊清除率，血、尿滲透壓比值，24h代謝產(chǎn)物（如尿素氮、肌酊、總氮及電解質(zhì)成分等）在尿中排出量。4,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小及對光反應(yīng)）、肢體肌力及生理反射和病理反射、皮膚感覺、吞咽功能等臨床觀察。必要時(shí)：有條件可做顱內(nèi)壓力、腦電圖、腦血流圖監(jiān)測及頭顱影像學(xué)檢查。5、水、電解質(zhì)和酸堿平衡常規(guī)；血乳酸，血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂離子測定，血pH值、PC02、實(shí)際碳酸氫根、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根、剩余堿和緩沖堿等。必要時(shí)：24h尿電解質(zhì)成分的排出量，微量元素的測定，陰離子間隙6、血液系統(tǒng)常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活醒活度、凝血活酶比值、凝血活酶國際單位、部分凝血活酶、纖維蛋白原定量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量、D二聚體、3P試驗(yàn)，必要時(shí)：做骨髓穿刺檢查。7、消化系統(tǒng)常規(guī)：血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，血、尿淀粉酶，胃液pH值,嘔吐物或糞便潛血試驗(yàn)，觀察腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。必要時(shí)：一測量腹圍、腹壓。8、代謝和營養(yǎng)常規(guī)：體重、血清白蛋白、血糖、中臂肌肉周長測定。必要時(shí)：轉(zhuǎn)鐵蛋白含量、肌酢測定、24h肌肝排出量。總氮平衡，基礎(chǔ)代謝率、呼吸商測定、皮膚皺折厚度。甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能及其他內(nèi)分泌指標(biāo)9、感染常規(guī)：體溫、白細(xì)胞及分類、白蛋白水平、c反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、各種引流液的細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和真菌培養(yǎng)必要時(shí)：骨髓培養(yǎng)、導(dǎo)管末端病原學(xué)培養(yǎng)，相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查2.12.ICU有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測相關(guān)常規(guī)一、深靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管放置常規(guī)ICU中，靜脈血管炎癥和閉塞是外周小靜脈輸液的主要并發(fā)癥。原則上，危重病人進(jìn)入ICU后就應(yīng)該建立大靜脈通路。直接動(dòng)脈測壓和中心靜脈壓是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的基本內(nèi)容，也是危重病人的診斷、治療和監(jiān)測的重要手段。（一）、適應(yīng)癥：1）需長期維持輸液、全胃腸外營養(yǎng)、輸入刺激性強(qiáng)、滲透壓高的藥物、短期內(nèi)要大量補(bǔ)液、復(fù)蘇等；2）進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測,如測CVP等；3）需行床旁連續(xù)靜脈.靜脈血液凈化；4）放置Swan-Ganz導(dǎo)管；5）大手術(shù)后的術(shù)后監(jiān)測；6）指導(dǎo)血管活性藥物、強(qiáng)心、利尿藥等心血管藥物的應(yīng)用及監(jiān)測療效；7）多器官功能衰竭患者；8）由于衰竭、全身水腫或靜脈炎等外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。（二）、相對禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙，出血傾向的病人應(yīng)慎重選擇穿刺部位。中心靜脈置管途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈：需盡快建立中心靜脈插管患者首選股靜脈和肘前靜脈；有凝血功能障礙者首選。（三）、操作常規(guī)A、深靜脈穿刺操作常規(guī)：1、術(shù)前準(zhǔn)備：1）患者評(píng)估：適應(yīng)癥，有無相對禁忌癥；凝血功能；胸片；評(píng)估胸部頸部解剖結(jié)構(gòu)2）家屬談話簽署同意書3）準(zhǔn)備用物：雙腔或三腔深靜脈穿刺套件；2%利多卡因，肝素鈉、大3M膠布、中心靜脈測壓管、肝素鈉、10ml注射器、治療杯、生理鹽水、治療巾、組織切開包、換能器測壓用。2、操作方法：擺體位、定位、常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)不同部位選擇操作方法。B、頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法優(yōu)點(diǎn)：最常用的中心靜脈插管途徑之一。穿刺和插管較容易成功，損傷胸膜和動(dòng)脈機(jī)率較小，相對安全。缺點(diǎn)：穿刺時(shí)體位要求較嚴(yán)格（頭低位），對心力衰竭、肺水腫、哮喘等不能平臥的患者不適宜。導(dǎo)管及接頭固定在患者頸部，頸部活動(dòng)受限。頸內(nèi)靜脈解剖：從顱底頸靜脈穿出，進(jìn)入頸血管鞘，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。上段：位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈后方。中段：位于胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)下段：位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，最后：與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈注意：因?yàn)椋鹤髠?cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處，另有粗大的胸導(dǎo)管匯入所以：若行左側(cè)穿刺，易損傷胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺最好選右側(cè)（其胸導(dǎo)管細(xì)小，損傷機(jī)會(huì)?。?、穿刺路徑：前側(cè)、后側(cè)和中間路徑三種，以中間路徑最常用。中間路徑：由于頸內(nèi)靜脈下段位于胸鎖乳突肌兩個(gè)頭之間的三角間隙內(nèi)，解剖標(biāo)志明顯，且在頸總動(dòng)脈的前外側(cè)下行，穿刺時(shí)不易損傷動(dòng)脈，故此為最佳部位。以三角間隙的頂點(diǎn)（鎖骨上緣上方3.5-4cm）處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針指向同側(cè)乳頭，與皮膚成25—30度夾角，緊靠胸鎖乳肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。進(jìn)針深度：因患者頸長短和胖瘦而異，瘦小患者較表淺，一般進(jìn)針1.5-4cm能穿到靜脈，最深以針尖不超過鎖骨上緣為度。太深損傷胸膜頂而引起氣胸或穿入其他血管，刺破鎖骨下動(dòng)脈而引起血胸或縱隔血腫。2.操作方法：a.患者去枕平臥，肩下墊一薄層枕，使頭低15度至20度，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，術(shù)者站立于床頭進(jìn)行操作。b.常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍：上一自下頜緣，下一一至乳頭平面；外——到頸后、肩峰和腋前線，內(nèi)一一齊對側(cè)鎖骨中線。c.用肝素化的生理鹽水充分沖洗所有用物：穿刺針、深靜脈導(dǎo)管、肝素鎖、導(dǎo)絲套，并認(rèn)真排空氣體，準(zhǔn)備好，處于備用狀態(tài)。d.用2%利多卡因3-4ml做好皮丘和局部浸潤麻醉，并用局麻針試穿，以探明頸內(nèi)靜脈位置和深度。e.用5nli注射器抽取肝素生理鹽水3-4ml,接上穿刺針：排盡空氣，右手拇指和食指持穿刺針柄進(jìn)行穿刺（以局麻時(shí)掌握的方向和深度），邊進(jìn)針邊回抽。f.穿到頸內(nèi)靜脈后，沿靜脈走向再進(jìn)針0.5cm（注意角度避免對穿過靜脈），檢查回血好，證實(shí)確在靜脈內(nèi)后（回抽通暢，血流呈暗紅色，壓力不高，停止回抽時(shí)注射器活塞不被自動(dòng)推出），左手捏穩(wěn)針芯和與之連接的注射器不動(dòng)，右手將導(dǎo)絲（guidewire）送入穿刺針芯，順利送入20-25cm,將穿刺針沿導(dǎo)絲緩慢退出，見到導(dǎo)絲時(shí)左手固定好導(dǎo)絲，隨后右手即可快速完全退出套管針，即將退至導(dǎo)絲尾部時(shí)，待左手食指和拇指及時(shí)夾住導(dǎo)絲尾部后才完全退盡。g.右手持己肝素化的靜脈導(dǎo)管尖部將導(dǎo)絲逐步穿過管芯，直至導(dǎo)管進(jìn)入15-20CM為止，退出導(dǎo)絲（退出導(dǎo)絲套中）。用肝素化的生理鹽水沖洗管腔，檢查回血通暢，置管深度合適后，一腔接輸液，另一腔連接換能器測壓。最后將導(dǎo)管在附近穿刺點(diǎn)處環(huán)形固定。3、注意事項(xiàng)：1）頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度：一般為1.5-3cm,胖者2-4cm.若進(jìn)針＞4cm仍未抽到回血，可能是：進(jìn)針方向與角度不合適，或因靜脈張力過低，被推扁后對穿過靜脈。處理：此時(shí)不宜再盲目進(jìn)針，而應(yīng)徐徐退出，邊退邊回抽，退至皮下，調(diào)整方向和角度后再進(jìn)行;有時(shí)在退針過程中可抽到回血，證明已對穿過靜脈，多因穿刺針與靜脈間角度過大所致。若回血很通暢，可試放置導(dǎo)絲，若放入困難或以形成血腫，則應(yīng)拔出穿刺針，壓迫數(shù)分鐘后重新穿刺。2）從穿刺點(diǎn)到右心房距離，承認(rèn)為15-20cm,與身材有關(guān)。中心靜脈插管深度以導(dǎo)管尖在上腔靜脈為宜，女12-14cm,男13-15cm.插管太深而進(jìn)入右心房和右心室，可引起心律失?；驕y壓不準(zhǔn)確。插管操作時(shí)，導(dǎo)絲宜先多插入數(shù)厘米，放導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不能盲目繼續(xù)，要弄清原因，必要時(shí)退出重新穿刺。若檢查導(dǎo)管回血不暢，可能與導(dǎo)管打折或轉(zhuǎn)向所致，還需邊回抽邊慢慢退管，直至回血很好，調(diào)整好所需要深度后再固定。3）穿刺、置管全過程要注意避免空氣進(jìn)入靜脈，尤其是CVP很低的患者或深吸氣時(shí)空氣很容易從敞開的穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入，引起氣栓。對策：穿刺時(shí)應(yīng)連接注射器，移開注射器應(yīng)立即用手指暫時(shí)堵住針尾，最好于患者呼氣時(shí)期插管。或穿導(dǎo)管入導(dǎo)絲時(shí)另一腔要夾閉，以防止空氣進(jìn)入。C、鎖骨下靜脈穿刺插管操作方法優(yōu)點(diǎn)：導(dǎo)管容易固定，不影響病人頭頸活動(dòng)缺點(diǎn)：可能損傷胸膜頂而引起氣胸。刺破鎖骨下動(dòng)脈，因不宜壓迫止血可能形成較大頸部或縱膈血腫甚至血胸對策：熟悉解剖結(jié)構(gòu)，技術(shù)熟練和輕柔仔細(xì)，使并發(fā)癥降至最低解剖特點(diǎn)：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，長約3-4cm,直徑l-2cm。起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方跨過第一肋骨（在該肌后方為鎖骨下動(dòng)脈），在鎖骨1/3的后方和第1肋骨的上前方之間行走，至胸一肋一鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。在鎖骨下動(dòng)靜脈后方、肋骨深面為胸膜頂、膈神經(jīng)及胸廓內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，穿刺時(shí)要注意進(jìn)針角度和深度，避免損傷相應(yīng)結(jié)構(gòu)。穿刺針與進(jìn)針方向：鎖骨下法：穿刺點(diǎn)位于鎖骨中點(diǎn)（或偏內(nèi)1—1.5cm）下緣0.5—1cm處。剛進(jìn)針時(shí)角度可稍大（約45度），進(jìn)到鎖骨后轉(zhuǎn)為平順，針尖指向胸骨切跡。如未穿到靜脈，再次迸針時(shí)針尖指向可在胸骨切跡和喉結(jié)之間的范圍內(nèi)調(diào)整，針尾與胸廓夾角為15—25度，進(jìn)針3-4cm,多可穿到鎖骨下靜脈。鎖骨下法的操作方法和注意事項(xiàng)1、體位：患者去枕平臥，上肢平放于體側(cè)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在兩肩胛之間脊柱正中墊一小柱形枕一一穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量下垂。術(shù)者：穿刺側(cè)床邊操作器械物品準(zhǔn)備和消毒范圍與頸內(nèi)靜脈穿刺插管相同。2、進(jìn)穿刺針放置導(dǎo)絲：a.穿刺針進(jìn)到鎖骨面后，需立即調(diào)整角度，使針尾與皮膚夾角＜30度，邊進(jìn)針邊回抽。注意：不可垂直刺入或進(jìn)針角度過大，以免刺破胸膜引起氣胸或血?dú)庑?。若進(jìn)針＞4cm,仍未穿到靜脈，應(yīng)將穿刺針退到皮下調(diào)整角度和方向再進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)應(yīng)一氣呵成，中途方向不可隨意變動(dòng)，否則導(dǎo)絲易打折。b.穿到靜脈后，左手捏住穿刺針，右手（拇指食指）從側(cè)孔送導(dǎo)絲約15-20cni,隨后退穿刺針。左手無名指固定進(jìn)針點(diǎn)處的導(dǎo)絲（夾紗布），右手逐漸退出穿刺針，快退盡時(shí)，盡量用左手拇食指夾住導(dǎo)絲頭，此后，右手穿刺針方可完全拔出。3,擴(kuò)皮下隧道：右手將擴(kuò)管針套入導(dǎo)絲，至皮下時(shí)緩慢推進(jìn)約3—4cm后緩緩?fù)顺?，左手依然固定好?dǎo)絲。4、放置雙腔導(dǎo)管：深靜脈雙腔導(dǎo)管尖端，將導(dǎo)絲穿進(jìn)雙腔導(dǎo)管中，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，小心過皮，謹(jǐn)慎通過導(dǎo)絲，如遇阻力，應(yīng)緩慢進(jìn)行，或減少進(jìn)入的幅度，不能硬來。注意不進(jìn)導(dǎo)絲的另一腔要用夾子夾閉，以免進(jìn)氣。待導(dǎo)管順利進(jìn)入15cm,開始左手固定導(dǎo)管，右手退導(dǎo)絲（注意將導(dǎo)絲收進(jìn)導(dǎo)絲套中）。5、退出導(dǎo)絲放置導(dǎo)管并處理導(dǎo)管：導(dǎo)絲完全退出后，立即用肝素鹽水沖洗管腔，并用夾子夾閉，以免進(jìn)氣而形成氣栓。用肝素化的生理鹽水沖洗管腔，檢查回血通暢，置管深度合適后，一腔輸液，另一腔連接換能器測壓。最后將導(dǎo)管在附近穿刺點(diǎn)處環(huán)形固定。6、一腔用來接上換能器測壓，另一腔接輸液。注意事項(xiàng)：.穿刺中若回抽到氣體，或患者出現(xiàn)嗆咳、胸部疼痛、胸悶等癥狀，提示可能有胸膜損傷，應(yīng)立即停止穿刺退出穿刺針。密切觀察病情，必要時(shí)胸片檢查了解肺壓縮情況或行胸腔閉式引流。.鎖骨下動(dòng)脈位于鎖骨下靜脈后上方，穿刺角度過大可能穿入動(dòng)脈，應(yīng)盡量避免。萬一穿破，術(shù)者可將雙手拇指和其余四指分開，分別在鎖骨的上下緣加墊壓迫，持續(xù)壓迫15分鐘以上。由于受鎖骨限制，壓迫止血方法不宜湊效，往往在頸根部形成血腫，輕者可不影響呼吸，但使同側(cè)再穿刺困難，可改行對側(cè)穿刺。.有凝血機(jī)制障礙的患者，血腫可能較大以致壓迫、推移氣管或向縱隔及胸腔蔓延，對此類患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。以貴要靜脈穿刺插管或股靜脈穿刺插管較為安全。.插管困難的原因及處理：鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，插管困難的發(fā)生率為3%-5%（初學(xué)者可能更高），而頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺卻極少發(fā)生。與鎖骨下靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，也取決于操作者的技術(shù)熟練操作程度。a.穿刺靜脈剛過靜脈壁而斜面尚未完全進(jìn)入，雖然也能回抽到血，但放導(dǎo)絲退針芯時(shí)容易脫落隨之滑出，插不進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管。b.由于受鎖骨和骨性胸廓的限制，穿刺針與鎖骨下靜脈之間有一交角，而且穿刺到靜脈后，不易似頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺那樣可將導(dǎo)絲深沿靜脈走向送入。對策：掌握好進(jìn)針深度甚為重要，刺入過深，可能對穿過靜脈：過淺，可能不易放入導(dǎo)絲。一般以抽到回血后再將分刺針順著靜脈進(jìn)0.5cm,不超過0.8cm為度，并檢查回血通暢后，左手固定穿刺針，右手從側(cè)孔放入導(dǎo)絲，待順利放入導(dǎo)絲20cm后，再輕以右手緩緩?fù)顺龃┐提?，一旦穿刺針漸退到進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，左手要感受導(dǎo)絲，立即固定好，右手方可快速退出穿刺針。遇放置導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可盲目用力硬插：a.根據(jù)導(dǎo)絲進(jìn)入的深度判斷已進(jìn)入的深度，若導(dǎo)絲前端剛到達(dá)穿刺針遠(yuǎn)端即遇阻力，表明導(dǎo)絲未進(jìn)入血管或已滑脫出靜脈。處理：退出導(dǎo)絲，用注射器回抽，若無回血，證明穿刺針已不在血管內(nèi)，應(yīng)將穿刺針退至皮下，再重新穿刺。b.導(dǎo)絲前端在靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)向、折疊或打結(jié)均可使插管阻力增加，且抽不到回血。處理：保持穿刺針位置不變，緩緩?fù)顺鰧?dǎo)絲，看清導(dǎo)絲狀況，若無扭曲，再次無阻力感覺時(shí)緩緩送入導(dǎo)絲，若仍有阻力則表明很可能有解剖結(jié)構(gòu)變異，應(yīng)連穿刺針一同拔出，改換插管位置，重新穿刺。沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)阻力，難以深入：可能與鎖骨和第一肋骨間隙過窄有關(guān)，皮下隧道擴(kuò)管不夠有關(guān)。處理：應(yīng)緩慢、每次右手拇指持導(dǎo)管僅距進(jìn)針點(diǎn)0.5cm,且每次推送遞進(jìn)0.5cm,若順利則繼續(xù)前進(jìn)，仍不順利則需退出導(dǎo)管，換擴(kuò)管針器擴(kuò)大皮下隧道，再換導(dǎo)管，按上述方法推進(jìn)導(dǎo)管。D、中心靜脈壓監(jiān)測常規(guī)中心靜脈壓監(jiān)測是危重病人床旁監(jiān)測、搶救和治療的一個(gè)重要手段?？梢粤私饣颊哐h(huán)血容量水平，幫助判斷心功能，指導(dǎo)治療和評(píng)估治療效果。適用于任何已放置中心靜脈導(dǎo)管的患者，可以對體液、循環(huán)、呼吸等多器官功能進(jìn)行評(píng)估。在放置中心靜脈導(dǎo)管后連接換能器，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測，以保證數(shù)據(jù)獲得的穩(wěn)定性。E、有創(chuàng)血壓（直接動(dòng)脈測壓）（1）、適應(yīng)癥：危重病人心血管功能不穩(wěn)定、血壓波動(dòng)幅度大、且變化迅速、監(jiān)測NBP常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，此時(shí)需要監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。①需嚴(yán)格控制血壓者（如動(dòng)脈瘤）②各類型大出血、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定者③需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本者④心源性休克者⑤心跳呼吸驟停后復(fù)蘇者⑥控制性降壓者⑦外科復(fù)雜大手術(shù)，估計(jì)術(shù)中出血量大者(2)、建立動(dòng)脈通路以槎動(dòng)脈為首選，其次為股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。凝血功能障礙時(shí)需慎重。適應(yīng)癥：①準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血壓②完成頻繁的動(dòng)脈血?dú)鈾z測③必耍時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈加壓輸液3連接換能器，連續(xù)測定動(dòng)脈壓。4動(dòng)脈通路的護(hù)理按有關(guān)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。經(jīng)口喉鏡明視下氣管插管操作步驟.選擇合適的相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤滑油，在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲，根據(jù)需要將氣管導(dǎo)管彎成一定形狀。.氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡片，并檢查光源。.給病人吸高流量的氧氣，使血氧飽和度保持盡可能高的水平；必要時(shí)清除氣道內(nèi)的嘔吐物或分泌物等。病人取仰臥位，以環(huán)枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)后仰，使鏡片和氣管在一條直線上。.對呼吸停止者直接進(jìn)行操作。病人清醒時(shí)可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜等藥物。.操作者用右手拇指，食指撥開病人上下唇，使之強(qiáng)迫開口，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右角向左推開舌體，避免舌阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后,緩緩地把鏡片沿中線向前推，暴露病人的口，懸雍垂，咽和會(huì)厭，在會(huì)厭和舌跟之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門。.操作者用右手從病人右口角將氣管導(dǎo)管沿著鏡片插入口腔并對準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，由助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向氣管前送入適當(dāng)深度。.放置牙墊將喉鏡取出。給氣囊充氣，立即通氣給氧，在通氣時(shí)觀察胸廓有無起伏，或用聽診器聽診以判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤。.固定牙墊與氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備胸部X光照片，了解肺部和導(dǎo)管情況。.14.纖維支氣管鏡檢查操作術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：臨床表現(xiàn)和體征、胸片、凝血功能狀況。危重病患者行纖支鏡檢查應(yīng)慎重考慮適應(yīng)癥操作步驟：1、病人取仰臥位，肩部略墊高。2、鼻腔、口咽部分行表面麻醉。3、操作者站于患者頭側(cè)，將鏡體與冷光源接通，再將負(fù)壓吸引器接好。4、鏡體插入部外涂水溶性潤滑劑。5,左手握住控制器，右手夾住插入部，經(jīng)鼻插入達(dá)口咽部，再前進(jìn)到會(huì)厭：見聲帶，適當(dāng)麻醉聲帶，待病人吸氣時(shí)，將纖維支氣管送入聲門，直至進(jìn)入氣管并進(jìn)行操作。如需細(xì)菌學(xué)檢查，應(yīng)接上纖支鏡專用集痰器，留取纖支鏡沖洗液送檢。6、術(shù)畢退鏡，清洗。7、特別提醒；為重癥病人檢查時(shí)，必須隨時(shí)注意生命體征的變化。為經(jīng)口插管病人檢查時(shí)要固定好咬口、牙墊，防止病人咬斷纖支鏡。纖維支氣管鏡行氣管插管操作常規(guī)術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：臨床表現(xiàn)和體征、胸片、凝血功能狀況操作步驟：1、選擇合適的相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤滑油。2、病人取仰臥位，肩部略墊高。3、鼻腔，口咽部分行表面麻醉。4、操作者站于患者頭側(cè)，將鏡體與冷光源接通，再將負(fù)壓吸引器接好。5、鏡體外涂石蠟油或1%地卡因潤滑其插入部，再將氣管導(dǎo)管套在插入部外。6、左手握住控制器，