直腸癌更新解讀

直腸癌更新解讀第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一2015NCCN直腸癌

更新解讀

安徽省立醫(yī)院放療科羅文廣Anhuiprovincialhospital第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)修改：“帶蒂或無(wú)蒂息肉（腺瘤）伴浸潤(rùn)性癌?！睓z查，條目3修改：“標(biāo)記癌性息肉部位（在結(jié)腸鏡檢查的同時(shí)或2個(gè)星期內(nèi)，如果外科醫(yī)生認(rèn)為是必要的）。”第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一REC-3FOLFOX和CapeOx被標(biāo)注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應(yīng)用是從治療結(jié)腸癌現(xiàn)有證據(jù)的外推第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一FOLFOX和CapeOx被標(biāo)注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應(yīng)用是從治療結(jié)腸癌現(xiàn)有證據(jù)的外推第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一*臨床分期“T3，N0或任何T，N1-2”和“T4和/或局部不可切除或醫(yī)學(xué)上不可切除”合并*在手術(shù)切除前增加了下列治療選擇：化療（FOLFOX[首選]或CapeOx[首選]或5-FU/LV或卡培他濱），進(jìn)而放化療（卡培他濱/放療[首選]或5-FU灌注/放療[首選]或5-FU推注/LV/放療）。同樣增加了參考文獻(xiàn)。*修改輔助化療：在FOLFOX或CapeOx處增加“首選”第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一增加腳注n：“圍手術(shù)期化療，包括化療和放化療，其總療程不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月?！保ㄍ瑯佑糜赗EC-5）第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一*在化療，放化療和手術(shù)綜合治療后增加了輔助化療的選項(xiàng)*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項(xiàng)，并增加腳注“u”：“對(duì)于肝轉(zhuǎn)移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議”*修改腳注“r”：檢測(cè)腫瘤基因狀態(tài)（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一*在化療，放化療和手術(shù)綜合治療后增加了輔助化療的選項(xiàng)*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項(xiàng)，并增加腳注“u”：“對(duì)于肝轉(zhuǎn)移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議”*修改腳注“r”：檢測(cè)腫瘤基因狀態(tài)（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一刪除如下條目：患者接受LAR或經(jīng)肛門(mén)切除術(shù)后，應(yīng)考慮3-5年內(nèi)每6個(gè)月檢查直腸鏡。相關(guān)條目也同樣刪除：直腸癌患者應(yīng)接受一定限度的內(nèi)鏡評(píng)估以判斷是否存在吻合口復(fù)發(fā)。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無(wú)明確數(shù)據(jù)支持直腸鏡嚴(yán)密隨訪和彈性隨訪之間的區(qū)別。在早期隨訪中常規(guī)采用內(nèi)鏡超聲的意義尚不明確。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一刪除如下條目：患者接受LAR或經(jīng)肛門(mén)切除術(shù)后，應(yīng)考慮3-5年內(nèi)每6個(gè)月檢查直腸鏡。相關(guān)條目也同樣刪除：直腸癌患者應(yīng)接受一定限度的內(nèi)鏡評(píng)估以判斷是否存在吻合口復(fù)發(fā)。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無(wú)明確數(shù)據(jù)支持直腸鏡嚴(yán)密隨訪和彈性隨訪之間的區(qū)別。在早期隨訪中常規(guī)采用內(nèi)鏡超聲的意義尚不明確。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一欄：既往治療中在FOLFOX后增加了CapeOx。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一*淋巴結(jié)評(píng)估，條目一，第二句話增加“接受術(shù)前化療的患者可能很難獲取12枚淋巴結(jié)樣本”。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一*條目合并為KRAS、NRAS和BRAF突變檢測(cè)*KRAS突變檢測(cè)，條目一修改為：所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者都該進(jìn)行腫瘤組織RAS基因（KARS/NRAS）分型.KRAS、NRAS基因突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，不能應(yīng)用含西妥昔單抗或帕尼單抗的方案。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一FOLFOX+西妥昔單抗（僅KRAS/NRAS基因野生型）增加為初始治療的選擇第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一FOLFOXIRI+貝伐單抗：推薦等級(jí)由2B改為2A第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復(fù)。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來(lái)源于歐洲的研究。美國(guó)患者對(duì)5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應(yīng)與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復(fù)。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來(lái)源于歐洲的研究。美國(guó)患者對(duì)5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應(yīng)與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一2015年中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀更新要點(diǎn)1.手術(shù)：建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。2.化療新增FOLFOXIRI方案；輔助放化療不推薦在一線使用伊立替康或者靶向藥物。3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。4.結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移：不可手術(shù)切除的病灶可消融處理；肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

5.取消早期結(jié)腸癌術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一新輔助治療治療目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推薦用于距肛門(mén)<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一新輔助治療1.直腸癌無(wú)變化。術(shù)前化療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)為基礎(chǔ)的方案；T1-2N0M0或有放化療禁忌者推薦直接手術(shù)；T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療；T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU或5-FU/LV或卡培他濱單藥。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一新輔助治療2.結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新增FOLFOXIRI方案。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（用于Ras基因狀態(tài)野生型），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或FOLFOXIRI。建議治療2-3個(gè)月。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助治療推薦術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始，化療時(shí)限不超過(guò)6個(gè)月。1.結(jié)腸癌新版：不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或靶向藥物。I期（T1-2N0M0）或有放化療禁忌者不推薦。II期患者無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察或單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療；有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。Ⅲ期患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助治療2.直腸癌新版：化療以氟尿嘧啶類(lèi)改為氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，化療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)為基礎(chǔ)的方案。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助治療3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌新版：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。先檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，不推薦常規(guī)檢測(cè)EGFR?？赡褪芑熣叩囊?、二線治療應(yīng)為聯(lián)合化療。不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物或5-FU持續(xù)灌注或卡培他濱單藥。推薦化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加臨床試驗(yàn)；一、二線沒(méi)有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一其它內(nèi)科治療不常規(guī)推介術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療，鼓勵(lì)患者在自愿參加合適的臨床試驗(yàn)。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科治療1.結(jié)腸癌新版：建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)，早期結(jié)腸癌患者術(shù)后不必定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。由遠(yuǎn)及近地探查、清掃、切除足夠腸管、清掃淋巴結(jié)及整塊切除、銳性分離、「不接觸」等原則。T1N0M0建議局部切除；直徑＞2.5cm的絨毛狀腺瘤因癌變率高，可行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。T2-4、N0-2、M0首選相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史等高危因素者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科治療2.結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移新版：不可手術(shù)切除的病灶可消融處理（如能完全消融病灶）；必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理；肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)；完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能；可考慮分次切除；無(wú)論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科治療3.直腸癌T1N0M0局部切除：摒棄舊版「侵犯腸周徑<30%」。經(jīng)肛門(mén)切除須滿足多種要求，如腫瘤大?。?cm；切緣距離腫瘤＞3mm；不固定；距肛緣8cm以內(nèi)；僅適用于T1腫瘤；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)等。T2-4、N0-2、M0根治性手術(shù)：新增術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記，將舊版新輔助化療后4-8周開(kāi)始手術(shù)改為6-12周。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科治療不同部位推薦不同術(shù)式。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門(mén)括約肌功能、排尿和性功能。切除原發(fā)腫瘤，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm；下段直腸癌(距離肛門(mén)小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1-2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性；盡可能保留盆腔自主神經(jīng)；新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔6-12周進(jìn)行手術(shù)等。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一放射治療新版：推薦將腔內(nèi)照射技術(shù)用于局部加量。I期不推薦放療，局部切除后有危險(xiǎn)因素者行根治性手術(shù)；II/III期推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療；局部晚期不可手術(shù)切除（T4），必須行術(shù)前同步放化療；可切除或潛在可切除的Ⅳ期，建議化療±原發(fā)病灶放療；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。推薦CT模擬定位或常規(guī)模擬定位。必須三野及以上的多野照射；局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)；放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療新增：新輔助化療新增FOLFOXIRI方案；切除術(shù)后的輔助化療方面，新增術(shù)前方案如包含貝伐珠單抗，建議術(shù)后第5周之后再沿用。診斷診斷分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，以確診或根治術(shù)后6個(gè)月為分界點(diǎn)。已確診者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移者加行血清AFP和肝臟MRI；術(shù)中探查肝臟時(shí)對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療治療初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除者爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化為可切除。確診時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移治療方式有所不同。推薦新輔助化療及射頻消融，規(guī)定頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚；預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，建議放射治療。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編