涂銀萍肝膿腫的診斷和治療

習(xí)題文獻(xiàn)阿米巴肝膿腫當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫

（hepaticabscess）

是由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個(gè)或多發(fā)的化膿性病變，是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)細(xì)菌性肝膿腫病因?qū)W：有明確的肝外感染病灶（遷移性）無明確的肝外感染病灶（隱匿性）國外報(bào)道隱匿性肝膿腫占20-60%，國內(nèi)占26-53%一般認(rèn)為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時(shí)已治愈細(xì)菌學(xué)：致病菌通常與原發(fā)灶細(xì)菌一致純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好混合感染時(shí)預(yù)后介于兩者之間感染途徑：膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，厭氧菌等

細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑

以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之。

當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)細(xì)菌性肝膿腫感染途徑門靜脈系統(tǒng)23.8%膽道逆行感染60.6%肝動(dòng)脈感染14.7%臨近器官直接侵襲

4.0%當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)病理（感染初期）當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)病理（繼續(xù)發(fā)展）當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤及水腫當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)全身：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等消化系統(tǒng)：肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心和嘔吐當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)

715例細(xì)菌性肝膿腫高熱

81.4

右季肋區(qū)疼痛53.0

體重下降27.7

肝大

47.0

惡心、嘔吐25.7

黃疸25.3

食欲減低25.6

胸腔積液14.3

右肩疼痛24.2

膈肌抬高11.3

虛弱、不適21.1

粗啰音6.3

寒戰(zhàn)9.8

肝摩擦感0.8

腹痛8.0

當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫的檢查血液檢查：WBC、肝功能（酶、黃疸）X線：右膈肌抬高，局限性隆起和活動(dòng)受限B超：首選的檢查方法，其陽性診斷率可達(dá)96%以上CT:陽性率90%病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)BUS

可測(cè)定膿腫部位、大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流進(jìn)路提供方便

穿刺液可做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，病理首選當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)1.單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊2.膿腫壁表現(xiàn)強(qiáng)回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。3.膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫4.膿腔的無回聲、膿腫壁的強(qiáng)回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。5.膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長(zhǎng)帶狀強(qiáng)回聲。當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫的CT表現(xiàn)當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)

肝右葉膿腫

CT平掃（BC）示肝右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區(qū)，邊緣模糊；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（FG）呈邊緣性強(qiáng)化，其內(nèi)多灶分隔影明顯強(qiáng)化；靜脈期（JK）掃描邊界環(huán)形強(qiáng)化帶顯示更加清楚，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化（穿刺證實(shí))當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)

肝右葉膿腫

CT平掃（A、B）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，中間可見少許分隔。增強(qiáng)掃描（C~H）見病灶周邊及分隔部分有輕到中度強(qiáng)化，中央低密度區(qū)無強(qiáng)化，病灶周圍可見充血帶當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)

CT平掃：可見單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實(shí)質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見氣泡。膿腫周圍常出現(xiàn)環(huán)狀帶，稱靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強(qiáng)后膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征“。多房膿腫示單個(gè)或多個(gè)分隔，分隔多有強(qiáng)化，呈蜂窩樣改變。當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)

診斷感染病史：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線、B超：肝內(nèi)厚壁囊性病灶，有氣體或液平征象穿刺：抽出膿液、培養(yǎng)有確診價(jià)值當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)鑒別診斷1.膽道感染2.膈下膿腫3.阿米巴膿腫原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、等肝囊腫合并感染：無強(qiáng)化、邊界清楚肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)2.右膈下膿腫肝上間隙的膈下膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著X線胸片有時(shí)可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實(shí)質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同決定性診斷有時(shí)需依賴手術(shù)檢查當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)阿米巴肝膿腫

當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥，即血源播散、繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫穿破膈下膿腫胸腔積液和膿胸急性腹膜炎膽道出血

當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝膿腫的治療當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)治療總原則早期診斷、積極治療營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)抗生素治療全程、足量、規(guī)律使用未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類藥敏試驗(yàn)-選擇有效抗生素當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)1.單獨(dú)抗生素適應(yīng)證急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成（小于4cm）膿腫液化區(qū)小于3cm,全身中毒反應(yīng)輕者或多發(fā)性小膿腫

當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療原則藥物獲得性感染途徑：可能致病菌當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)可能的致病菌大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑第三代頭孢菌素、喹諾酮類當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療--膽道途徑青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達(dá)到較高濃度氨基苷類及氯霉素則否當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)病情---重度感染（尤其病因未明）、危重院內(nèi)感染單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素-亞胺培南：對(duì)陽性菌、陰性菌，需氧菌和厭氧菌，產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌不宜作為一線藥物使用當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)抗生素用藥原則在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法先用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定是否調(diào)整抗生素當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)2.抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)3.抗生素+外科引流對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開引流術(shù)當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)外科引流當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)4.抗生素+外科切除對(duì)于慢性厚壁肝膿腫肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者肝葉切除術(shù)當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)抗生素使用療程

國內(nèi)觀點(diǎn)不統(tǒng)一體溫正常2周膿腔小于4CM療程滿30d當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)國外觀點(diǎn)抗生素單獨(dú)治療至少6周；如果有效引流，則在膿腔閉合并且全身癥狀消失后需要繼續(xù)使用7天充分引流并靜脈使用抗生素至少3周，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定，然后改口服繼續(xù)治療1-2個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)約翰霍普金斯大學(xué)肝膿腫指南抗生素治療一般需要2-6周療程可根據(jù)發(fā)熱是否消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否正常來決定當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)預(yù)后病死率可高達(dá)11%~31%死亡原因主要是敗血癥或感染性休克當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)預(yù)后相關(guān)因素年齡體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥）原發(fā)?。耗撃[數(shù)目：多發(fā)性：75.7%，單發(fā)性：23.9%病菌的種類與毒性：耐藥菌、厭氧菌治療開始的早晚、徹底性有無并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例發(fā)熱、腹痛癥狀多見,有糖尿病史者占86.21％均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,并進(jìn)行血、膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)細(xì)菌來源：最常見為隱源性,其次為膽源性前三位病原菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌抗生素：以頭孢類聯(lián)合硝咪唑類為多,其次為喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素應(yīng)用時(shí)間：最短9d,最長(zhǎng)87d.當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)治療方式：16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,5例行B超引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療預(yù)后：本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1.72％當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)1.下列哪些疾病，最容易合并細(xì)菌性肝膿腫A.下肢化膿性骨髓炎B.壞疽性闌尾炎C.膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎D.開放性肝臟損傷E.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)2.細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）。

A.寒戰(zhàn)、高熱、肝大、肝區(qū)痛

B.嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸

C.有膿血癥的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性膿腫

D.少數(shù)病人有膽道出血

E.多有反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)3.下列哪一項(xiàng)是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)A.中心區(qū)為囊性的占位病變B.病灶周圍有水腫C.中心有分隔D.增強(qiáng)掃描后壁強(qiáng)化E.低密度病變區(qū)內(nèi)可見氣體密度影當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)4.細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌是

A.大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌

B.大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌

C.大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

D.糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

E.溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌

當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)5.細(xì)菌性肝膿腫的主要治療是A.抗生素治療

B.穿刺抽膿，膿腔注入抗生素

C.切開引流

D.理療

E.內(nèi)引流術(shù)答案：當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)A．補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性

B．甲胎蛋白陽性

C．右上腹絞痛及黃疸

D．穿刺抽出棕褐色膿液

E．突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大

6.細(xì)菌性肝膿腫的特點(diǎn)是

7.阿米巴肝膿腫的特點(diǎn)是當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)肝阿米巴病

（amebicliverabscess）是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等51當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)病機(jī)制溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑經(jīng)門靜脈經(jīng)淋巴直接蔓延入肝52當(dāng)前第52頁\共有57頁\編于星期四\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)輕重與膿腫的位置、大小及有否繼發(fā)細(xì)菌感染等有關(guān)起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼痛可向右肩部放射；若壓迫右肺