新生兒感染濟(jì)南打印詳解演示文稿

新生兒感染濟(jì)南打印詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)（優(yōu)選）新生兒感染濟(jì)南打印當(dāng)前第2頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早發(fā)感染（Earlyonset）生后72小時(shí)內(nèi)發(fā)病85%24h內(nèi)發(fā)病5%24-48h發(fā)病少數(shù)48-72hours早產(chǎn)兒起病更快當(dāng)前第5頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早發(fā)感染的途徑病原體來(lái)自母親經(jīng)胎盤直接感染胎兒定植于母親泌尿生殖道的病原體逆行感染胎兒胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道娩出時(shí)被感染

當(dāng)前第6頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早發(fā)感染常見(jiàn)的致病菌B族溶血鏈球菌（GBS）大腸桿菌（E.coli）凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）嗜血流感（Haemophilesinfluenza）李斯特單胞菌（Listeriamonocytogenes）當(dāng)前第7頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2009年的研究（n=4696women）產(chǎn)前培養(yǎng)證實(shí)有GBS定植者24.5%產(chǎn)時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性率為18.8%.有10%的產(chǎn)前培養(yǎng)陰性者，分娩時(shí)培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性圍產(chǎn)使用抗生素預(yù)防率可達(dá)93.3%GBS早發(fā)感染發(fā)病率為0.36/1000vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009Linetal.PediatrInfectDisJ.Sep,2011

當(dāng)前第8頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早發(fā)感染的危險(xiǎn)因素有GBS定植的母親，尤其分娩前未經(jīng)治療者胎膜早破(PROM)/早產(chǎn)兒胎膜早破（PPROM)破水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)早產(chǎn)母親患泌尿系感染母親患絨毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）當(dāng)前第9頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早發(fā)感染的其它危險(xiǎn)因素生后阿氏評(píng)分低

1min或5min＜6分低出生體重分娩困難出生時(shí)有窒息羊水被胎糞污染先天畸形反復(fù)流產(chǎn)的病史母親濫用藥物母親發(fā)熱（＞38°C）母親患尿路感染產(chǎn)前保健較差母親營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差當(dāng)前第10頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)晚發(fā)感染（Lateonset）生后4-90d發(fā)病，周圍環(huán)境因素所致常見(jiàn)致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）大腸桿菌（Ecoli）克雷伯氏菌（Klebsiella）假單胞菌（Pseudomonas）腸桿菌（Enterobacter）念珠菌（Candida)B族溶血性鏈球菌（GBS）沙雷氏菌（Serratia）不動(dòng)菌（Acinetobacter）厭氧菌（Anaerobes）當(dāng)前第11頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)晚發(fā)感染（Lateonset）CONS引起的晚發(fā)感染有增多的趨勢(shì)大多對(duì)一代頭孢菌素敏感來(lái)自于環(huán)境的細(xì)菌定植于皮膚、呼吸道、結(jié)膜、胃腸道和臍部，導(dǎo)致晚發(fā)的侵襲性細(xì)菌感染血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及其它有創(chuàng)導(dǎo)管是細(xì)菌的培養(yǎng)基有定植菌的醫(yī)護(hù)人員是感染源vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009當(dāng)前第16頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)晚發(fā)感染的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒中心靜脈置管>10d使用CPAPH2

受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑患胃腸道疾病Grahametal.PediatrInfectDisJ.Feb2006當(dāng)前第17頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)晚發(fā)感染（Lateonset）晚發(fā)感染以腦膜炎和菌血癥常見(jiàn)早產(chǎn)兒和患病的嬰兒更容易發(fā)生感染發(fā)病初期癥狀輕微且不典型需要提高警惕，才能早期識(shí)別和治療當(dāng)前第18頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)晚發(fā)感染（Lateonset）一旦懷疑有感染存在，需要立即治療新生兒處于相對(duì)的免疫抑制狀態(tài)一旦有關(guān)診斷的檢查后，應(yīng)盡早使用抗生素治療。當(dāng)前第19頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒腦膜炎主要病原體GBS36%Escherichiacoli31%Listeriaspecies5-10%其它病原體:肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae）金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis）嗜血流感桿菌（Haemophilusinfluenzae）假單胞菌（Pseudomonasspecies）克雷伯氏菌（Klebsiellaspecies）沙雷氏菌（Serratiaspecies）腸桿菌（Enterobacterspecies）變性桿菌（Proteusspecies）當(dāng)前第20頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)流行病學(xué)培養(yǎng)為陽(yáng)性的膿毒癥的發(fā)病率美國(guó)2/1000活產(chǎn)兒

7-13%需要做感染篩查的新生兒中，只有3-8%為培養(yǎng)陽(yáng)性的膿毒癥對(duì)新生兒膿毒癥采取謹(jǐn)慎的策略當(dāng)前第21頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早期癥狀沒(méi)有特異性許多新生兒需要做相關(guān)檢查在證實(shí)有感染前就要開(kāi)始治療AAP、AAOG及CDC都推薦對(duì)各種與GBS感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子做膿毒癥篩查和/或治療許多沒(méi)有癥狀的新生兒也做感染的評(píng)估AmericanAcademyofPediatrics.RedBook2003Schragetal.MMWRRecommRep.Aug2002

當(dāng)前第22頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)未經(jīng)治療的膿毒癥死亡率可高達(dá)50%,大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為等待檢查結(jié)果而不治療對(duì)病人的損害過(guò)大，因此在等待檢查結(jié)果的同時(shí)就開(kāi)始治療當(dāng)前第23頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)產(chǎn)前進(jìn)行GBS篩查和治療的方案

對(duì)早發(fā)和晚發(fā)GBS感染發(fā)病率的變化

當(dāng)前第24頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100.520.37MMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSdisease2000-2007Early-onsetGBSsepsishasdeclinedby~80%intheUnitedStates(1.7/1000birthsin1994to0.28cases/1000birthsin2008).Estimated2008,0.28當(dāng)前第25頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10BlackInfantsWhiteInfantsMMWR200958(05):109-12Racialdisparitiesinearly-onsetGBSdisease當(dāng)前第26頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Year2.52.01.51.00.50Black,PretermWhite,PretermBlack,TermWhite,TermMMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSincidencebyraceandtermColonizationPrematurityAccesstocare當(dāng)前第27頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)人種、性別、和胎齡的影響黑色人種嬰兒GBS和晚發(fā)感染的發(fā)病率高.控制低出生體重和母親年齡的危險(xiǎn)因素后仍然如此無(wú)論何種人種，男孩比女孩發(fā)病率高細(xì)菌膿毒癥和腦膜炎尤其是G－腸道桿菌早產(chǎn)兒的發(fā)病率比足月兒高ELBW(<1000g)的發(fā)生率更高26/1000活產(chǎn)兒BW1000-2000g8-9/1000活產(chǎn)兒低出生體重兒比足月兒死亡和腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高當(dāng)前第28頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒感染的預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，足月兒預(yù)后較好沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)癥狀和或危險(xiǎn)因素者死亡率較高未接受治療者死亡率可高達(dá)50%感染是生后1個(gè)月內(nèi)死亡的主要原因占新生兒死亡的13-15%LBW和G－菌感染者預(yù)后不良Kermorvant-Ducheminetal.PediatrCritCareMed.Mar2008

當(dāng)前第29頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)早產(chǎn)兒感染的預(yù)后早產(chǎn)兒發(fā)生膿毒癥時(shí)可能影響神經(jīng)發(fā)育促炎因子可能對(duì)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育有負(fù)面影響早產(chǎn)兒的大樣本研究n＝6000，BW＜1000g有膿毒癥者（沒(méi)有腦膜炎），認(rèn)知障礙、腦癱及其它神經(jīng)發(fā)育殘障的比率高Adams-Chapmanetal.CurrOpinInfectDis.Jun2006Volpeetal.JPediatr.Aug2008Stolletal.JAMA.Nov2004

當(dāng)前第30頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新生兒感染的預(yù)后腦膜炎是新生兒期嚴(yán)重的感染發(fā)病率2-4/10,000活產(chǎn)兒顯著影響新生兒感染的死亡率占新生兒死亡的4%發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷可達(dá)15-30%當(dāng)前第31頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)其它影響感染預(yù)后的因素腦膜炎腦積水腦室周圍白質(zhì)軟化與藥物（氨基糖苷類）有關(guān)的后遺癥聽(tīng)力損害腎臟損害當(dāng)前第32頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)病史中的危險(xiǎn)因素母親是否攜帶有GBS是否有胎膜早破(PROM)是否為早產(chǎn)是否存在絨毛膜羊膜炎當(dāng)前第33頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)PROM當(dāng)前第34頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)絨毛膜羊膜炎胎心過(guò)快子宮有觸痛膿性羊水母親白細(xì)胞增高母親無(wú)原因的發(fā)熱(＞38℃)當(dāng)前第35頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型，易于其它新生兒早期疾病混淆濕肺（TTN）胎糞吸入綜合征（MAS）特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（RDS）產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血遺傳代謝病當(dāng)前第39頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)產(chǎn)前感染尸解可見(jiàn)肺部有炎性病灶可能并非病原體本身造成吸入的羊水含有母親的白細(xì)胞和細(xì)胞碎片氣促、呼吸節(jié)律不整、三凹征、呼吸暫停、紫紺和呻吟生后起病，情況嚴(yán)重，可能需要高級(jí)呼吸支持CXR雙側(cè)實(shí)變、胸膜腔積液當(dāng)前第40頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)產(chǎn)時(shí)感染分娩過(guò)程中吸入病原體可有嚴(yán)重肺損傷，產(chǎn)生小膿腫和膿氣胸克雷伯氏菌金黃色葡萄球菌早發(fā)GBS肺炎進(jìn)展迅速，48h內(nèi)的死亡率高當(dāng)前第41頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)產(chǎn)時(shí)感染肺內(nèi)的病生理改變浸潤(rùn)支氣管肺組織結(jié)構(gòu)破壞粒細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯纖維素釋放到肺泡內(nèi)，抑制表面活性物質(zhì)功能血管充血、出血、壞死當(dāng)前第42頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)先天肺炎和產(chǎn)時(shí)感染咳嗽、呻吟、氣促和/或呼吸不規(guī)律紫紺、三凹征、鼻扇、羅音、呼吸音減低CXR肺段或小葉的不張、彌漫的網(wǎng)狀改變、RDS相似疾病進(jìn)展者也可出現(xiàn)胸膜腔積液當(dāng)前第43頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)產(chǎn)后感染可出現(xiàn)在任何年齡病原體來(lái)自周圍環(huán)境主要是近期的環(huán)境住院/NICU的患兒(ETT/IPPV)葡萄球菌假單胞菌可能有多重耐藥的情況當(dāng)前第44頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)初期肺高壓、心輸出量減少和低氧血癥心輸出量進(jìn)一步減少心動(dòng)過(guò)緩低血壓休克的表現(xiàn)蒼白、外周關(guān)注不良、水腫心肺衰竭當(dāng)前第45頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)代謝異常高血糖低血糖能量攝取減少腎上腺功能分泌皮質(zhì)醇不足代謝性酸中毒無(wú)氧代謝增加低體溫黃疸肝功能不全當(dāng)前第46頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早發(fā)感染所致腦膜炎僅30%有癥狀晚發(fā)感染所致腦膜炎80-90%有癥狀輕微、不典型意識(shí)改變昏迷驚厥前囟張力增高角弓反張定位體征顱神經(jīng)癥狀當(dāng)前第47頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鑒別診斷腸梗阻先天膈疝宮內(nèi)感染肺炎(TORCH)充血性心衰新生兒溶血病RDSNEC細(xì)菌性心包炎肺發(fā)育不良胎肺吸入綜合征當(dāng)前第48頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋CRP連續(xù)測(cè)定（3天）血培養(yǎng)＋藥敏給藥之前取腰穿LP涂片、常規(guī)、生化和培養(yǎng)給藥之前取胸片CXR腹片AXR顱腦超聲CTMRI當(dāng)前第49頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腦脊液檢查早發(fā)和晚發(fā)感染LP都是必要的可以用側(cè)臥位或坐位L3和L4之間進(jìn)針CSF培養(yǎng)陽(yáng)性者，治療24-36h后需要復(fù)查如果仍然有菌生長(zhǎng)，需要換藥或加大劑量換藥或加大劑量24-36h后需要再次復(fù)查當(dāng)前第52頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腦脊液檢查新生兒化膿性腦膜炎的特點(diǎn)白細(xì)胞增高(以多核白細(xì)胞為主PMNs)蛋白含量增高糖濃度減低培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)前第53頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腦脊液檢查GBS腦膜炎患兒CSF細(xì)胞數(shù)正常者29%G－菌腦膜炎僅4%正常GBS腦膜炎患兒CSF蛋白和糖正常者50%G－菌腦膜炎僅15-20%正常CSF培養(yǎng)結(jié)果是關(guān)鍵患腦膜炎的新生兒通常血培養(yǎng)陰性CSF常規(guī)和生化都正常CSF糖低并不能反映血糖偏低G－菌晚發(fā)感染引起嚴(yán)重的糖濃度異常Gargesetal.Pediatrics.Apr2006

當(dāng)前第54頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)治療原則盡早使用抗生素（IV、UVC、PICC）全身支持治療保暖心肺功能（CPAP、IPPV）靜脈營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)HCT、血小板和凝血功能紅細(xì)胞懸液、血小板、FFP外科手術(shù)/引流？轉(zhuǎn)院治療？當(dāng)前第55頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)抗生素治療早發(fā)感染目的：覆蓋G＋菌（GBS）和G－菌（E.coli）國(guó)外目前使用氨基糖苷類和+廣譜青霉素靜脈注射依據(jù)母親病史及各醫(yī)院細(xì)菌流行及耐藥情況而定青霉素/氨芐/新青Ⅱ頭孢噻肟/頭孢曲松??/頭孢他啶???聯(lián)合用藥當(dāng)前第56頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)抗生素治療晚發(fā)感染針對(duì)院內(nèi)感染常見(jiàn)的病原體金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌假單胞菌

大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)青霉素G、氨芐青霉素、羧芐青霉素和替卡西林耐藥萬(wàn)古霉素治療有效過(guò)度使用萬(wàn)古霉素可導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素菌株的生成有學(xué)者建議使用新青Ⅱ當(dāng)前第57頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)頭孢菌素頭孢菌素適用于治療晚發(fā)感染與劑量相關(guān)的毒性小有足夠的血漿濃度有足夠的CSF濃度G－菌已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的情況患兒有明顯的高膽紅素血癥時(shí)慎用頭孢曲松可以影響膽紅素與血清白蛋白的結(jié)合根據(jù)藥敏結(jié)果選擇最有效的藥物當(dāng)前第58頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素都有潛在的耳毒性和腎毒性第三劑或48小時(shí)檢測(cè)血濃度患兒臨床沒(méi)有改善，也需要測(cè)定調(diào)整給藥量或給藥間隔以達(dá)到最佳血藥濃度用氨基糖苷類藥物者出院前應(yīng)做聽(tīng)力篩查完成療程后應(yīng)測(cè)定腎功能和聽(tīng)力當(dāng)前第59頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)母親用過(guò)抗生素治療者可導(dǎo)致感染患兒培養(yǎng)結(jié)果為陰性尤其是分娩前幾個(gè)小時(shí)評(píng)估所有檢查結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果母親產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)的危險(xiǎn)因素CSF結(jié)果血常規(guī)＋CRP（連續(xù)測(cè)定）

X-ray臨床進(jìn)展及恢復(fù)即使血培養(yǎng)48-72h都無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，也需治療7-10d當(dāng)前第60頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Inamultivariateanalysis(adjustedforconfoundingvariables)prolongedtherapywithantibiotics(≥5days)inthefirstfewdaysoflifewasassociatedwithincreasedmortality,NECorthecombinedoutcomeofdeathandNEC.CottonCMandtheNICHDNetworkPediatrics123:58-66,2009

Prolongedinitialempiricalantibiotictreatment OR(95%CI) PNECorDeath 1.30(1.10-1.54) <.01

NEC 1.21(0.98-1.51) .08

Death 1.46(1.19-.178) <.001

Retrospectivecohortstudyof4039ELBWinfantswhosurvivedatleast5d.

AntibioticexposureinNICUandtheriskofNEC當(dāng)前第61頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)AntibioticexposureinNICUandtheriskofNECVanajaN.AlexanderetalJPediatr.159:392-7,2011RetrospectivecasecontrolstudyofinfantswithandwithoutNEC當(dāng)前第62頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)化膿性腦膜炎的治療選擇能通過(guò)血腦屏障的如：頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南抗生素的劑量、給藥間隔化腦量QD？、Q12H?、Q8H？、Q6H？更長(zhǎng)的療程開(kāi)始治療后24-36h復(fù)查CSFG＋菌至少2周G－菌至少3周側(cè)腦室外引流及V-P分流術(shù)當(dāng)前第63頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)女，7d，“反應(yīng)弱、間斷青紫半天”入院。G1P1，36w+5順產(chǎn)，BW3.05kg，生后無(wú)窒息，無(wú)PROM，母親無(wú)發(fā)熱臍帶、羊水均正常生后2天曾有發(fā)熱一次WBC18400/mm3，CRP87mg/LCSF：WBC16500/mm3CSF涂片：G＋球菌CSF培養(yǎng)：口腔鏈球菌血培養(yǎng)：口腔鏈球菌當(dāng)前第64頁(yè)\共有76頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)現(xiàn)5