腦卒中溶栓患者的病例討論

腦卒中溶栓患者的病例討論

神經(jīng)外科當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)目錄治療經(jīng)過2問題討論3護(hù)理要點(diǎn)4病例匯報(bào)15

前言背景當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)定義

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。

出血性腦卒中手術(shù)或介入治療腦卒中

保守（藥物）治療

缺血性腦卒中

溶栓治療靜脈溶栓

動(dòng)脈取栓

當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的CT鑒別出血？缺血？當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合溶栓當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不能2小時(shí),急癥入院，行靜脈溶栓治療?；颊咭蚣毙怨诿}綜合征，感染性休克轉(zhuǎn)入ICU治療

入院7月31日7月12日8月9日9月5日患者經(jīng)會診膽囊炎，轉(zhuǎn)入普外科治療由ICU轉(zhuǎn)回病房患者由普外科出院8月22日病情簡介當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)2、病例匯報(bào)基本資料XX,男XX歲主訴“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不能2小時(shí)”于2017年7月12日2:00發(fā)病，到醫(yī)院就診。入院查體T:36.5℃、P:84次/分R:21次/分BP:168∕111mmHg神志清、精神差，雙側(cè)瞳孔等圓等大，d=3mm，對光反射靈敏，自主體位，查體欠合作?，F(xiàn)病史患者于2小時(shí)前無明顯原因及誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不能，無意識喪失，無惡心、嘔吐，無口角歪斜及口角流涎，無飲水嗆咳，無四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急診，急診行顱腦CT示：“右側(cè)小腦及放射冠區(qū)腦梗死”，于4:02收入院。當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)2、病例匯報(bào)既往史造影示：基底動(dòng)脈閉塞右椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄70%左頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段狹窄約50%右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約50%右頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段及海綿竇段狹窄約30%，未留有明顯后遺癥。既往史既往高血壓20年，規(guī)律口服降壓藥控制可，冠心病、心肌梗死12年，自服倍他洛克等藥物，2017年3月曾因腦梗死在我科住院治療。當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)電解質(zhì)、腎功、凝血四項(xiàng)、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)。輔助檢查腦MRI：腦干急性腦梗塞，腦內(nèi)多發(fā)缺血軟化灶，基底動(dòng)脈及兩側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞。.2、病例匯報(bào)急癥心電圖示：竇性心律陳舊性下壁心梗完全性右束支傳導(dǎo)阻滯.急癥CT示：小腦右側(cè)及右側(cè)放射冠區(qū)腦梗塞.當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)入院診斷腦梗死高血壓2、病例匯報(bào)冠心病當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)3、治療經(jīng)過時(shí)間7-1202:00患者發(fā)病，隨即送至醫(yī)院。入院時(shí)言語不清，左上下肢肌力Ⅴ級，右上下肢肌力0級。門診通知會診，完善CT、心電圖、常規(guī)化驗(yàn)檢查，與家屬談話，家屬簽字同意靜脈溶栓。7-1204:0204:02辦理入院手續(xù)

04:04給予阿替普酶5ml靜推，剩余的阿替普酶靜脈

泵入。7-1205:0005:00給予平衡液500ml靜滴10:11通知病危

低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，流質(zhì)飲食，

氣墊床預(yù)防褥瘡,欣維寧、硝普鈉泵入。當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)3、治療經(jīng)過時(shí)間7-1208:00行磁共振示：腦干急性腦梗死

腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞軟化灶

腦動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈硬化7-1308:31

患者溶栓24小時(shí)后，未見明顯顱內(nèi)出血，加用拜阿司匹林、波立維抗血小板治療7-1310:00

患者出現(xiàn)喘憋，心電圖示：頻發(fā)室上性早搏，成對室性早搏，下壁心肌梗死，22:26請心內(nèi)科會診，給予可達(dá)龍持續(xù)靜脈泵入當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)3、治療經(jīng)過

時(shí)間7-3110:00

患者體溫38.5℃,血壓77/53mmHg，神志清，精神差，能發(fā)音，言語不清，化驗(yàn)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.84×109/L,中性粒細(xì)胞百分比92.4%，尿常規(guī)白細(xì)胞++++，考慮患者為泌尿系感染，伴肺部感染，給予抗感染治療，血壓低為低灌注所致，給予補(bǔ)液治療7-3112:30

BNP4325.1ng/L,請內(nèi)科會診后診斷：冠心病、急性冠脈綜合征，房顫、心功能Ⅲ級，休克7-31

22:3822:38出現(xiàn)發(fā)熱38℃，伴大汗、憋喘，呼吸增快50次/分，急查血?dú)夥治觯篜co2217mmHg，轉(zhuǎn)入ICU治療當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)3、治療經(jīng)過時(shí)間

7-31~8-9在ICU治療,給予呼吸機(jī)輔助呼吸，病情穩(wěn)定后脫機(jī)拔管，9日轉(zhuǎn)回病房8-15患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹痛、查體：右上腹壓痛、無反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.14×109/L,中性粒細(xì)胞百分比85.30%，普外科會診為“膽囊炎”8-22患者轉(zhuǎn)入普外科治療8-2221:00局麻下超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)，置入引流管。禁飲食9-5患者出院，出院時(shí)言語清楚，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅰ級。當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)

軀體移動(dòng)障礙與長期臥床有關(guān)與患側(cè)偏癱肢體有關(guān)與使用溶栓藥物有關(guān)

與禁食有關(guān)便秘電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：出血現(xiàn)階段護(hù)理問題低于機(jī)體需要量與禁食有關(guān)

與長期臥床有關(guān)與擴(kuò)張血容量有關(guān)與抑制語言中樞有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損危險(xiǎn)有體液過多的危險(xiǎn)語言溝通障礙當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)4、討論經(jīng)討論后確定下列問題為我們觀察護(hù)理的要點(diǎn)靜脈溶栓的護(hù)理

心律失常的護(hù)理感染性休克的護(hù)理當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)靜脈溶栓的護(hù)理

心律失常的護(hù)理5、護(hù)理要點(diǎn)感染性休克的護(hù)理當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)

靜脈溶栓

討論一1、急癥溶栓的適應(yīng)癥2、靜脈溶栓的用藥劑量3、靜脈溶栓用藥后注意問題4、靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓的護(hù)理

溶栓后的觀察

溶栓時(shí)的護(hù)理溶栓的適應(yīng)癥Question1Question2Question3當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)14

給予阿替普酶5ml靜推，剩余的阿替普酶緩慢泵入。

泵入結(jié)束后言語肢體基本恢復(fù)正常。1小時(shí)之后患者再次出現(xiàn)言語不清及右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。

-考慮再通血管再次閉塞，給予擴(kuò)容，抗血小板治療

23

使用阿替普酶有出血的可能，密切觀察生命體征患者溶栓的治療分析當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)梗死區(qū)進(jìn)展1分鐘當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈溶栓的適應(yīng)癥

年齡不超過75歲。

發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)。

血壓低于180/110mmHg。

無意識障礙。

癱瘓肢體的肌力在Ⅲ級以下，持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)。

頭部CT排除腦出血，化驗(yàn)檢查正常凝血狀態(tài)。

患者或家屬簽署知情同意書。

當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管（最好于溶栓前進(jìn)行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林5.避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?.可以使用皮下胰島素7.控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg阿替普酶給藥之前注意事項(xiàng)當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓病人的護(hù)理溶栓前：開通綠色通道，進(jìn)行影像學(xué)檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功等。選擇粗大血管留置靜脈留置針，保證溶栓藥物能夠進(jìn)入血管內(nèi)。當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓病人的護(hù)理溶栓時(shí)：藥物劑量愛麗通（阿替普酶）50mg/支患者67Kg*0.9mg/Kg6mg+5ml（10%）54mg+45ml（90%）溶栓時(shí)：阿替普酶藥物半衰期較短，為4-5分鐘，溶栓過程中先將總用量的10%藥量1分鐘內(nèi)輸入患者體內(nèi)，剩余的90%的藥量1小時(shí)內(nèi)輸入患者體內(nèi)。監(jiān)測血壓，意識狀態(tài)、語言及肌力恢復(fù)情況。當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓病人的觀察密切觀察患者病情：包括意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)、語言等變化。做好血壓監(jiān)測，2h內(nèi)每15分鐘1次，隨后6h內(nèi)每30分鐘1次，以后每小時(shí)監(jiān)測1次，直至24小時(shí)，并做好記錄。當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓病人的觀察溶栓后：患者絕對臥床24小時(shí)，減少搬動(dòng)和不必要的探視，繼續(xù)病情觀察，24小時(shí)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，血常規(guī)、凝血常規(guī)，無禁忌癥者給予抗凝藥物，防止血栓形成。注意觀察有無牙齦、黏膜、皮膚有無出血，特別注意有無頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查頭部CT排除腦出血。

意識狀態(tài)評估：溶栓過程中出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐、意識狀態(tài)加重，瞳孔不等大，突發(fā)的血壓持續(xù)升高（大于180mmHg）等立即通知醫(yī)生，詢問是否停用溶栓藥物。

當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)溶栓病人的護(hù)理

溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種意外傷害，如跌倒、墜床、磕碰等。對各種注射及穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長壓迫時(shí)間，防止出血、感染。并發(fā)癥：溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血及內(nèi)臟出血。再灌注損傷、過敏反應(yīng)的發(fā)生、血管再閉塞當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)討論二1、患者為何在腦梗塞之后又發(fā)生心律失常、急性冠脈綜合征？膽囊炎？腦源性多器官功能障礙綜合征（CMODS）當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)腦源性多器官功能障礙綜合征（CMODS）由于腦的急性功能障礙后所直接導(dǎo)致的腦以外2個(gè)或2個(gè)以上的器官同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，進(jìn)而發(fā)展可導(dǎo)致MODS（多器官功能障礙）,引起死亡。讓人增加感染機(jī)會當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)討論三心律失常的觀察及護(hù)理急性冠脈綜合征的護(hù)理當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)靜脈溶栓的護(hù)理

心律失常的護(hù)理5、護(hù)理要點(diǎn)感染性休克的護(hù)理當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)心律失常的護(hù)理

搶救措施

觀察及護(hù)理臨床特征Question1Question2Question3當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)14

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及心律的變化。

遵醫(yī)囑應(yīng)用可達(dá)龍，留置針，輸液泵控制滴數(shù)。

患者臥床，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢

23心臟并發(fā)癥的預(yù)防心律失常的護(hù)理頻發(fā)室上性早搏成對室性早搏下壁心肌梗死

-當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，表皮破損或出現(xiàn)裂紋,繼而出血或血栓形成,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死的一系列臨床病征。當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛，含服硝酸甘油后可以緩解。該患者主要表現(xiàn)為面色蒼白，全身冷汗呼吸困難，憋喘。當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理措施-急救措施迅速評估高度危險(xiǎn)的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥。鼻導(dǎo)管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準(zhǔn)備好急救器械，必要時(shí)要行心電除顫搶救。時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命??！當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，使用靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護(hù)，備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。電解質(zhì)紊亂-監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)肺水腫-避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期四\22點(diǎn)討論四醫(yī)生在轉(zhuǎn)科記錄里提到“感染性休克”感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的護(hù)理

當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于