醫(yī)學神經(jīng)部分課件

醫(yī)學神經(jīng)部分課件第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

[一般檢查]

1．意識狀態(tài)評價患者的意識是否清醒及意識障礙的程度。

(1)嗜睡：持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)；能被喚醒、正確回答問題及配合身體檢查，但刺激停止后又進入睡眠。

(2)昏睡：需高聲喊叫或較強烈疼痛刺激方能喚醒，醒后表情茫然，能簡單含混地回答問話，不能配合檢查，刺激停止后立即進人熟睡。

(3)淺昏迷：患者意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對強烈疼痛刺激如壓眶可有反應，可有較少無意識自發(fā)動作；生理反射存在，生命體征無明顯改變。。

(4)中昏迷：對疼痛反應消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性；生理反射減弱，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。

(5)深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，四肢弛緩性癱瘓，呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能障礙。第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二特殊意識障礙①譫妄狀態(tài)：患者覺醒水平、注意力、定向力、知覺、智能和情感等發(fā)生極大紊亂，多伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和片段妄想等；②模糊(confusion)狀態(tài)：起病較緩慢，定向力障礙多不嚴重，時間定向相對明顯表現(xiàn)淡漠、嗜睡、注意力缺陷；第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二精神狀態(tài)是否有認知、情感、意志、行為等方面異常，如錯覺、幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)和情感淡漠等；并通過對患者的理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二腦膜刺激征

3．包括頸強、Kernig征、Brudzinski征等

(1)屈頸試驗：可表現(xiàn)為不同程度的頸強、被動屈頸受限，需排除頸椎疾病方可確認為腦膜刺激征。

(2)克匿格(Kernig)征：患者仰臥，下肢于髖、膝關節(jié)處屈曲成直角，檢查者于膝關節(jié)處試行伸直其小腿，如出現(xiàn)疼痛而伸直受限，大、小腿間夾角＜135度，稱為Kernig征陽性。頸強—Kernig征分離，即頸強陽性而Kernig征陰性可見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝。

(3)布魯津斯基(Bruzinski)試驗：頸部征：患者仰臥，屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲；恥骨聯(lián)合征：叩擊恥骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙側(cè)下肢屈曲和內(nèi)收；下肢征：一側(cè)下肢膝關節(jié)屈曲，檢查者使該側(cè)下肢向腹部倔曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲。以上皆為Bruzinski征陽性。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷有重要意義第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二篩孔嗅球腦神經(jīng)各論Ⅰ嗅神經(jīng)Olfactoryn.上鼻甲和相應鼻中隔粘膜嗅絲(端腦)第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二1．嗅神經(jīng)先詢問患者有無主觀嗅覺障礙如嗅幻覺等。讓患者閉目，閉塞一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì)置于患者受檢的鼻孔，令其說出是何氣味或作出比較。因刺激性物質(zhì)可刺激三叉神經(jīng)末梢，故不能用于嗅覺檢查；鼻腔如有炎癥或阻塞時不能作此檢查。嗅神經(jīng)和鼻本身病變可出現(xiàn)嗅覺減退或消失，嗅中樞病變可引起幻嗅。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二視神經(jīng)視交叉視N管(間腦)Opticnerve視神經(jīng)盤(節(jié)細胞軸突匯聚)Ⅱ第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

2．視神經(jīng)主要檢查視力、視野和眼底。

(1)視力：分為遠視力和近視力兩種，分別用國際遠視力表或近視力表(讀字片)進行檢查。幾米指數(shù)、眼前手動：囑患者在一定距離內(nèi)辨認手指的數(shù)目或移動(，記錄其距離以表示視力；光感：可用電筒檢查患者有無光感，光感消失則為完全失明。

(2)視野：是眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。正常人向內(nèi)約60度，向外90～100度，向上約50~60度，向下60～75度，常用的視野檢查法有手動法、視野計法，

(3)眼底檢查：正常眼底可見視神經(jīng)乳頭呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰；動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑比例正常為2：3。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二標本觀察動眼神經(jīng)上支下支滑車神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)Ⅲ、Ⅳ，Ⅵ腦神經(jīng)的成分，所連核團，分支分布展神經(jīng)第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

3．動眼、滑車和外展神經(jīng)

(1)外觀：注意是否有上險下垂，險裂是否對稱，觀察是否有眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜，以及有無眼球震顫。

(2)眼球運動：請病人隨檢查者的手指向各個方向移動，而保持頭面部不動，僅轉(zhuǎn)動眼球，最后檢查集合動作。觀察有否眼球運動受限及受限的方向和程度，注意是否有復視和眼球震顫。最簡便的復視檢查法是手動檢查，雖較粗略，但?？砂l(fā)現(xiàn)問題。

(3)瞳孔及瞳孔反射：注意觀察瞳孔的大小、形狀、位置及是否對稱，正常人瞳孔直徑約3—4mm，呈圓形、邊緣整齊、位置居中；直徑＜2mm為瞳孔縮小，＞5mm為瞳孔擴大。①瞳孔光反射：是光線刺激瞳孔引起瞳孔收縮，光線刺激一側(cè)瞳孔引起該側(cè)瞳孔收縮稱為直接光反射，對側(cè)瞳孔同時收縮稱為間接光反射；②調(diào)節(jié)反射：兩眼注視遠處物體時，再突然注視近處物體出現(xiàn)的兩眼會聚、瞳孔縮小的反射。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二Ⅴ三叉神經(jīng)Trigeminaln.腦橋基底部小腦中腳交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內(nèi)結構和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結構口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結構第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二4．三叉神經(jīng)

(1)感覺功能：分別檢測面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、溫覺和觸覺，內(nèi)外側(cè)對比，左右兩側(cè)對比。中摳性(節(jié)段性)：蔥皮樣分離性感覺障礙周圍性感覺障礙：病變區(qū)各種感覺均缺失。

(2)運動功能：用力做咀嚼動作，以雙手壓緊顳肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無力、萎縮及是否對稱等。囑患者張口，以上下門齒中縫為標準，判定其有無偏斜，如一側(cè)翼肌癱瘓，則下頜偏向病側(cè)。

(3)反射：①角膜反射(cornealrenex)：用捻成細束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動作。受試側(cè)的瞬目動作稱直接角膜反射，受試對側(cè)為間接角膜反射；②下頜反射：患者略張口，輕叩擊放在其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運動神經(jīng)元病變時呈現(xiàn)增強。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二面神經(jīng)腦橋延髓溝(中)內(nèi)耳門莖乳孔Facialn.面神經(jīng)核孤束核上泌延核淚腺下頜下腺舌下腺舌前2/3味覺翼腭N節(jié)下頜下N節(jié)Ⅶ鼓索膝神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

5．面神經(jīng)是混合神經(jīng)，支配面部表情肌的運動為主，尚支配舌前2／3的味覺纖維。

(1)運動功能：首先觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后囑患者做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓時只造成對側(cè)下半面部表情肌癱瘓；一例周圍性面神經(jīng)麻痹則導致同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓。

(2)味覺檢查：囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸取少量食糖、食鹽、醋酸或奎寧溶液，涂于舌前部的一側(cè)，識別后用手指出事先寫在紙上的酸、甜、咸、苦四個字之一，其間不能講話、不能縮舌、不能吞咽。每次試過一種溶液需用溫水漱口，并分別檢查舌的兩側(cè)以對照。

第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二面神經(jīng)麻痹第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二標本觀察面神經(jīng)

膝神經(jīng)節(jié)位聽神經(jīng)vestibulocochlearⅧ前庭神經(jīng)蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)蝸神經(jīng)蝸神經(jīng)腦橋小腦三角前庭蝸神經(jīng)內(nèi)耳門前庭N核蝸N核第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

6．位聽神經(jīng)

(1)蝸神經(jīng)：是傳導聽覺的神經(jīng)，損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。測。傳導性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導，感音性耳聾是高頻音的氣導和骨導均下降，可通過音叉試驗加以鑒別：表3—1傳導性耳聾與感音性耳聾的音叉試驗結果音叉試驗正常耳傳導性耳聾感音性耳聾Rinne試驗AC＞BCBC＞ACAC＞BC(兩者↓)weber試驗居中偏患側(cè)偏健側(cè)

(2)前庭神經(jīng)：受損時可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無自發(fā)性癥狀誘發(fā)實驗觀察誘發(fā)的眼震①溫度刺激試驗②加速刺激試驗第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二舌咽神經(jīng)Glossopharyngealn.Ⅸ橄欖后溝(上)下泌涎核孤束核疑核三叉神經(jīng)脊束核耳支頸動脈竇支舌支咽支(鼓室N)(鼓室叢)耳神經(jīng)節(jié)腮腺上N節(jié)下N節(jié)頸靜脈孔第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二迷走神經(jīng)疑核孤束核上神經(jīng)節(jié)耳部皮膚喉上N喉外支喉外肌頸部胸部喉返N食管前叢（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉內(nèi)支腹腔支胃后支肝支胃前支迷走N后干（右）Ⅹ橄欖后溝下神經(jīng)節(jié)迷走N背核三叉N脊束核黏膜感覺

腺體分泌

喉內(nèi)肌聲門裂以下粘膜感覺腺體分泌

聲門裂以上頸靜脈孔Vagusn.第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

7．舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

(1)運動功能檢查：注意觀察患者說話有無鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音，詢問有無飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；然后囑患者張口，觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)聘咽弓是否對稱；囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟脖抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等；一側(cè)麻痹時，病例腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。

(2)感覺功能檢查：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有無感覺。

(3)味覺檢查：舌咽神經(jīng)支配舌后1／3味覺，同面神經(jīng)味覺檢查法。

(4)反射檢查：①咽反射：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，②眼心反射：檢查者用中指和食指對雙側(cè)眼球逐漸施加壓力，約20—30秒，③頸動脈竇反射：檢查者以食指和中指按壓一側(cè)頸總動脈分叉處。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二(尾端)Ⅺ副神經(jīng)Hypogolssaln.Accessoryn.胸鎖乳突肌斜方肌(顱根)頸靜脈孔(脊髓根)橄欖后溝(下)疑核舌下神經(jīng)核副神經(jīng)核迷走神經(jīng)ⅩⅨ第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

8．副神經(jīng)檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩腫并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導致頭部后仰。檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力；一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或不能。

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二(尾端)Ⅻ舌下神經(jīng)Hypogolssaln.Accessoryn.舌肌舌下神經(jīng)管疑核橄欖前溝舌下神經(jīng)核第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

9．舌下神經(jīng)觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌向病側(cè)偏斜；核下性損害可見病例舌肌萎縮，核性損害可見明顯的肌束顫動，核上性損害則僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌受限或不能

第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢及步態(tài)等第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

1．肌營養(yǎng)觀察和比較雙側(cè)對稱部位的肌肉外形及體積，有無肌萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見于下運動神經(jīng)元損害及肌肉疾病，假性肥大：表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，觸之堅硬，力量減弱，多見于排腸肌和三角肌，常見于進行性肌營養(yǎng)不良癥(假肥大型)第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

2．肌張力指肌肉松弛狀態(tài)下做被動運動時檢查者所遇到的阻力。囑患者肌肉松弛，用手握其肌肉并體會其緊張程度(靜止肌張力)，持患者的肢體做被動屈伸運動并感受其阻力①肌張力減低：見于下運動神經(jīng)元病變、小腦病變及肌原性病變；②肌張力增高：錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高錐體外系病變，強直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二肌張力增高第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

3．肌力指肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。①癱瘓呈肌群性分布時，以關節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；②癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應的單塊肌肉分別檢查。檢查方法：肌肉作相應的收縮運動，檢查者施予阻力，或患者用力維持某一姿勢，檢查者用力使其改變，以判斷肌力。肌力采用0~5級的六級記錄法：

(3)常用的輕癱檢查法：①上肢平伸試驗：②Barre分指試驗：③輕偏癱側(cè)小指征：④Jackson征：⑤下肢輕癱試驗：第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

4．不自主運動注意觀察患者是否有不自主的異常動作，如震顫(靜止性、動作性、姿勢性)、舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、顫搐、肌陣孿等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、程度、規(guī)律，與情緒、動作、寒冷、飲酒等的關系，并注意詢問家族史和遺傳史。

第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

5．共濟運動

(1)指鼻試驗：患者先將一側(cè)上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反復觸及自己的鼻尖，睜眼閉眼比較，左右兩側(cè)比較。

(2)誤指試驗：患者上肢向前伸直，從高處向下指向檢查者伸出的示指，睜眼、閉眼對比，左右兩側(cè)對比。

(3)跟—膝—脛試驗：該試驗分為三個步驟：患者仰臥，將一側(cè)下肢伸直抬起；然后將足跟置于對側(cè)下肢的膝蓋上；定跟沿腔骨前緣直線下移。(4)快復輪替試驗：囑患者做快速、反復的重復性動作，如前臂的內(nèi)旋和外旋，或一側(cè)手以手掌、手背交替快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手掌，或以足趾反復叩擊地面等。

(5)反跳試驗：囑患者用力屈肘，檢查者用力握其骯部使其伸直，然后突然松手。

第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二5．共濟運動(6)無撐坐起試驗：患者仰臥，不用手臂支撐而試行坐起時，

(7)閉目難立(Romberg)征：用以檢查平衡性共濟失調(diào)，患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目。共濟失調(diào)患者出現(xiàn)搖擺不穩(wěn)或傾跌。其臨床意義在于：①后索病變：睜眼站立較穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)，即通常的Rombe’g征陽性；②小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒；③前庭迷路病變：患者閉眼后并不立即出現(xiàn)身體搖晃或傾倒，而是經(jīng)過一段時間后才出現(xiàn)身體搖晃，且搖晃的程度逐漸加強，身體多向兩側(cè)傾倒。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二指鼻試驗第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

6．姿勢及步態(tài)臨床常見的步態(tài)異常有：

(1)痙攣性偏癱步態(tài)

(2)痙攣性截癱步態(tài)：

(3)慌張步態(tài)：

(4)小腦性步態(tài)：呈闊基底步態(tài)；

(5)醉酒步態(tài)：步態(tài)瞞珊、搖晃、前后傾斜，似乎隨時都會失去平衡而跌倒，

(6)感覺性共濟失調(diào)步態(tài)

(7)跨閾步態(tài)：

(8)肌病步態(tài)：故稱搖擺步態(tài)或鴨步。

(9)癔病步態(tài)第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二步態(tài)第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二感覺系統(tǒng)檢查檢查的主觀性強，容易產(chǎn)生誤差，檢查時患者宜閉目，檢查者需耐心細致，并使患者充分配合，采取左右、近遠端對比的原則，必時可多次重復檢查，避免任何暗示性問話。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

1．淺感覺檢查①痛覺：可用大頭針或叩診錘的針尖輕刺皮膚，詢問病人有無疼痛感覺；②觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢問有無感覺；③溫度覺：用兩支玻璃試管或金屬管分別裝有冷水(0～10度)和熱水(40～50度)，交替接觸患者皮膚，讓其辨出冷、熱。第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

2．深感檢查覺①運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動5度左右，讓患者辨別移動的方向，如感覺不明確可加大運動幅度或測試較大關節(jié)；②位置覺：患者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿；③振動覺：將振動的C128Hz音叉柄置于骨隆起處，詢問有無振動感和持續(xù)時間，并兩側(cè)對比。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

3，復合感覺(皮質(zhì)感覺)檢查①定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸病人皮膚后，讓其指出受觸的部位，正常誤差手部＜3．5mm，軀干部＜1cm；②兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍角雙角規(guī)或叩診錘的兩尖端接觸患者的皮膚，如感覺為兩點，則縮小其間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力相等；正常時指尖為2—8mm，手背為2。3cm