起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性課件

起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性2023/6/10起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性

適當(dāng)抗生素治療的定義２００５年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ＡＴＳ）／美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（ＩＤＳＡ）的醫(yī)院獲得性肺炎（ＨＡＰ）治療指南對(duì)適當(dāng)（Ａｄｅｑｕａｔｅ）抗生素治療做出了新定義。適當(dāng)治療應(yīng)包括以下４個(gè)方面：

１．選擇正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素；

２．使用最佳的抗生素劑量；

３．給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位；４．必要時(shí)聯(lián)合用藥。

只有同時(shí)滿(mǎn)足上述４個(gè)條件，抗生素治療才是適當(dāng)?shù)闹委熎鹗歼m當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性抗生素治療的原則起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性在使用抗生素時(shí)，第一個(gè)原則是要考慮當(dāng)前這次抗生素治療之前病人使用過(guò)什么抗生素。

在２００３年ＩＤＳＡ的社區(qū)獲得性肺炎（ＣＡＰ）指南中，“近期抗生素治療”指的是既往３個(gè)月的抗生素使用史，而不是現(xiàn)在病人正在用什么藥物。

２００５年ＡＴＳ／ＩＤＳＡ醫(yī)院獲得性肺炎（ＨＡＰ）治療指南指出，過(guò)去９０天內(nèi)的抗生素使用史是產(chǎn)生多重耐藥的高危因素，尤其是最近２周內(nèi)用過(guò)的抗生素應(yīng)盡量避免使用（包括同一類(lèi)抗生素）。例如，如果病人在２個(gè)月前因支氣管擴(kuò)張癥住院，當(dāng)時(shí)采用了氟喹諾酮類(lèi)治療?，F(xiàn)在，如果病人又因肺炎住院，則這次治療就不應(yīng)再次選用氟喹諾酮類(lèi)藥物。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性第二個(gè)原則是采用恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量用藥劑量是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定的，藥品說(shuō)明書(shū)中都有相應(yīng)規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)該按照此規(guī)定用藥，改變用藥劑量是不合適的，否則會(huì)導(dǎo)致治療失敗。例如，美羅培南為１ｇ，ｑ８ｈ，而亞胺培南為５００ｍｇ，ｑ６ｈ或１ｇ，ｑ８ｈ。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性第三個(gè)原則是迅速使用抗生素迅速給予抗生素治療是提供適當(dāng)起始抗生素治療所要考慮的重要事項(xiàng)之一。Ｉｒｅｇｕｉ等對(duì)１０７例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性定群研究。研究顯示，３０．８％（１０７例中有３３例）患者的初始抗生素治療時(shí)機(jī)至少被延遲２４小時(shí)。這些患者中的７５．８％為抗生素治療醫(yī)囑下得晚所致。不能及時(shí)得到適當(dāng)抗生素治療者的住院死亡率（６９．７％）顯著高于得到及時(shí)適當(dāng)治療者（２８．４％）（Ｐ＜０．０１）。不能及時(shí)得到適當(dāng)抗生素治療是ＶＡＰ患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（Ｐ＜０．００１）。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性２００４年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南有關(guān)抗生素使用時(shí)機(jī)的建議是：早期適當(dāng)抗生素的使用非常重要，在診斷嚴(yán)重膿毒癥后１小時(shí)內(nèi)就應(yīng)在行相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后立即開(kāi)始靜脈使用抗生素治療。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性選擇抗生素的“安全性”考慮起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性——抗生素的“附加損害”

在選擇抗生素治療時(shí)，醫(yī)師要考慮很多因素，如病人過(guò)敏反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，有關(guān)“安全性”問(wèn)題只強(qiáng)調(diào)使用抗生素過(guò)程中要注意病人過(guò)敏反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)，但現(xiàn)在更為強(qiáng)調(diào)抗生素使用帶來(lái)的耐藥問(wèn)題。

抗生素治療會(huì)帶來(lái)一些意想不到的后果，如抗生素的“附加損害（Ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｄａｍａｇｅ）”。

起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性定義

附加損害指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定殖或感染。在臨床實(shí)踐中，使用第三代頭孢菌素時(shí)經(jīng)常遇見(jiàn)的一種情況是，抗生素初始治療有效，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，抗生素治療療效下降。這是一種由第三代頭孢菌素引起耐藥選擇的現(xiàn)象。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性相關(guān)資料(1)研究表明，腸桿菌屬耐藥與第三代頭孢菌素的使用相關(guān)。中國(guó)２００３年ＮＰＲＳ數(shù)據(jù)顯示，１７８株腸桿菌屬的耐藥率是：頭孢曲松６３％、頭孢他啶５５％和亞胺培南４％。Ｃｈｏｗ等的一項(xiàng)研究顯示，在初始陽(yáng)性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素是第三代頭孢菌素治療史（６９％對(duì)２０％，Ｐ＜０．００１）。Ｃｈｅｏｌ－ＩｎＫ等的研究顯示，在治療過(guò)程中，第三代頭孢菌素治療者３１例中有６例（１９．０％）、氨基糖苷治療者８９例中有１例（１．１％）（Ｐ＝０．００１）和其他β－內(nèi)酰胺類(lèi)治療者５０例中無(wú)１例（Ｐ＝０．００２）出現(xiàn)耐藥。這些情況都表明，許多耐藥菌株的產(chǎn)生是大量使用頭孢菌素的結(jié)果。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性

腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性不是抗生素“誘導(dǎo)”出來(lái)的結(jié)果，而是“選擇”出來(lái)的結(jié)果，第三代頭孢菌素的大量使用選擇出了耐藥的突變株。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性相關(guān)資料(2)另有研究表明，氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用量與銅綠假單胞菌的耐藥發(fā)生情況成正比。Ｋｒｉｅｎｇｋａｕｙｋｉａｔ在２００５年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，氟喹諾酮類(lèi)藥物與碳青酶烯類(lèi)藥物存在交叉耐藥機(jī)制，即氟喹諾酮類(lèi)藥物導(dǎo)致外排泵過(guò)度表達(dá)和膜孔蛋白丟失，而最常見(jiàn)的是開(kāi)啟外排泵機(jī)制。外排泵機(jī)制不僅使銅綠假單胞菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥，同時(shí)還引起對(duì)哌拉西林－三唑巴坦（耐藥率達(dá)８５％）和頭孢他啶（耐藥率達(dá)７６％）的交叉耐藥。當(dāng)臨床出現(xiàn)多重耐藥的銅綠假單胞菌時(shí)，應(yīng)該考慮的是氟喹諾酮類(lèi)藥物而不是碳青酶烯類(lèi)藥物所致的耐藥。

起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性

Ｌｉｓｔｅｒ最近發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制有下列三個(gè)方面：外排泵過(guò)度表達(dá)（主要對(duì)氟喹諾酮類(lèi)和美洛培南起作用，對(duì)亞胺培南不起作用）；ＡｍｐＣβ－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（可以水解所有β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，但不水解碳青霉烯類(lèi)抗生素）；外膜膜孔蛋白的關(guān)閉（影響碳青霉烯類(lèi)）。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性

預(yù)防銅綠假單胞菌耐藥性的對(duì)策我們能不能防止銅綠假單胞菌耐藥性的出現(xiàn)呢？Ｌｉｓｔｅｒ提出，采用氟喹諾酮類(lèi)抗生素加碳青霉烯類(lèi)抗生素（主要為亞胺培南）的用藥組合可以防止銅綠假單胞菌耐藥性的產(chǎn)生，其原理是主要利用了抗生素的不同作用機(jī)制來(lái)殺死細(xì)菌。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性對(duì)于一家醫(yī)院的銅綠假單胞菌感染，醫(yī)師要采用什么應(yīng)對(duì)策略呢？應(yīng)做一些深入研究，如基因型調(diào)查。如果同一家醫(yī)院中培養(yǎng)出相同或相似基因型的銅綠假單胞菌，則說(shuō)明這一家醫(yī)院的銅綠假單胞菌是通過(guò)克隆傳播的，表明這家醫(yī)院的感染控制工作沒(méi)有做好。如果調(diào)查結(jié)果顯示銅綠假單胞菌的基因型不同，則表明在抗生素使用方面存在問(wèn)題，抗生素選擇出了不同的耐藥性。臨床上常見(jiàn)情況是，先為抗生素選擇出不同的耐藥菌，然后，在醫(yī)院感染控制措施不得力時(shí)，耐藥菌發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性產(chǎn)ＥＳＢＬ菌的產(chǎn)生和治療當(dāng)我們檢出對(duì)頭孢他啶耐藥的大腸埃希菌或肺炎克雷伯桿菌，我們首先要想到的是該細(xì)菌是否產(chǎn)生了超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬ）。產(chǎn)ＥＳＢＬ細(xì)菌所致感染的死亡率很高，對(duì)于這種感染，什么治療是最好的選擇呢？起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性相關(guān)資料Ｐａｔｅｒｓｏｎ報(bào)告了一項(xiàng)有關(guān)院內(nèi)感染中產(chǎn)ＥＳＢＬ肺炎克雷伯桿菌的大規(guī)模前瞻性研究，在４４０例病人（７個(gè)國(guó)家１２家醫(yī)院）中發(fā)現(xiàn)了４５５次肺炎克雷伯桿菌菌血癥，其中４４％ＩＣＵ感染事件由產(chǎn)ＥＳＢＬ菌所致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這些病人過(guò)去都使用過(guò)頭孢菌素類(lèi)藥物。分子流行病學(xué)研究（脈沖場(chǎng)凝膠電泳研究）的結(jié)果表明，這些細(xì)菌屬于克隆傳播。中國(guó)ＮＰＲＳ數(shù)據(jù)也表明，肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)ＥＳＢＬ的比例分別為４２％和４５％，該結(jié)果與Ｐａｔｅｒｓｏｎ的結(jié)果非常相似。中國(guó)ＥＳＢＬ陽(yáng)性率高的原因是，中國(guó)有２００家公司生產(chǎn)普通頭孢噻肟，該藥成本很低，導(dǎo)致該藥大量應(yīng)用，由此發(fā)生了ＣＴＸ－Ｍβ內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性細(xì)菌在中國(guó)的蔓延。盡管頭孢噻肟非常便宜，但在治療病人時(shí)，該藥的成本效益比并不是很好。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性對(duì)于產(chǎn)ＥＳＢＬ細(xì)菌引起的感染，抗生素選用不好會(huì)直接影響死亡率，碳青霉烯類(lèi)抗生素是治療ＥＳＢＬ陽(yáng)性細(xì)菌所致感染的最好選擇，可以顯著降低死亡率起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性相關(guān)資料Ｐａｔｅｒｓｏｎ的研究發(fā)現(xiàn)，體外藥敏試驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)某些頭孢菌素（如哌拉西林／三唑巴坦）敏感，但治療并不真正有效。產(chǎn)ＥＳＢＬ細(xì)菌引起的肺部感染或腹部感染，采用哌拉西林治療很可能失敗。Ｊａｃｏｂｙ的研究（ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ２００５３５２３８０）也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ＴＥＭ和ＳＨＶ型ＥＳＢＬ的細(xì)菌在體外試驗(yàn)時(shí)通常對(duì)頭孢吡肟和哌拉西林／三唑巴坦有顯著敏感性，但治療效果卻不好，體外試驗(yàn)結(jié)果并不能作為治療ＥＳＢＬ的選擇標(biāo)準(zhǔn)。該研究者還報(bào)告，產(chǎn)ＥＳＢＬ細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)的耐藥率也相當(dāng)高，達(dá)５５％。因此，治療產(chǎn)ＥＳＢＬ細(xì)菌引起的感染，最好的選擇仍然是碳青霉烯類(lèi)。起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性最近發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提到，不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性常被誤解為由碳青酶烯類(lèi)藥物引起，但有較多的臨床研究顯示，該耐藥性的產(chǎn)生與頭孢菌素的使用相關(guān)，且６２％的細(xì)菌在基因型上同源。細(xì)菌對(duì)某一種抗生素的耐藥可能并不是這種抗生素的直接選擇結(jié)果，而可能是由使用其他抗生素所致。例如，在銅綠假單胞菌中，氟喹諾酮類(lèi)的使用選擇出了對(duì)美羅培南的耐藥；而在不動(dòng)桿菌中，頭孢菌素選擇出了對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥；在肺炎克雷伯桿菌中，β內(nèi)酰胺類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)選擇出了碳青霉烯酶。綜上，我們應(yīng)該糾正“越是使用廣譜抗生素越引起細(xì)菌耐藥”的觀(guān)念。

起始適當(dāng)抗生素治療對(duì)院內(nèi)獲得性多重耐藥嚴(yán)重感染的重要性如何更好地應(yīng)對(duì)耐藥問(wèn)題氟喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)經(jīng)常選擇產(chǎn)生耐藥性，但這并不意味著我們不能繼續(xù)選用這類(lèi)藥物進(jìn)行治療，而是應(yīng)該了解使用這些藥物可能帶來(lái)的附加損害。我們?nèi)绾尾拍芨玫貞?yīng)對(duì)耐