靶控輸注異丙酚與吸入異氟醚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果

第第頁(yè)靶控輸注異丙酚與吸入異氟醚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果【摘要】目的比較靶控輸注異丙酚（target-controlldeinfusion，TCI）全憑靜脈麻醉和異氟醚吸入麻醉兩種不同方式在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）應(yīng)用中的臨床效果。方法將30例擇期行LC手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組。TCI組（T組）（n=15）：設(shè)定誘導(dǎo)時(shí)靶濃度為4μg/ml，術(shù)中維持異丙酚靶濃度為3～3.5μg/ml。異氟醚組（I組）（n=15）：采用3%異氟醚吸入誘導(dǎo)、1%～2.5%維持。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率（heartrate，HR）、收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP）等指標(biāo)。結(jié)果T組誘導(dǎo)時(shí)間顯著短于I組（P＜0.05），術(shù)中T組生命體征維持相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒T組明顯優(yōu)于I組。結(jié)論TCI全憑靜脈麻醉方法用于LC術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患者蘇醒迅速，明顯優(yōu)于異氟醚吸入麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)腹腔鏡靶控輸注異丙酚異氟醚

Comparsionofanesthesiamaintainedbypropofoltarget-controlled

【Abstract】ObjectiveTostudythebenefitofpropofolwithtarget-controlledinfusion(TCI)forlaparoscopiccholecystectomy(LC)incomparisonwithisofluraneinhalation.MethodsThirtypatientsscheduledforLCwererandomizedtotwogroups：propofolgroup(T-group)(n=15).ThepatientsinT-groupwerregivenTCIwiththetargetconcentration4μg/mlduringinductionand3～3.5μg/mlduringmaintenance.3%isofluraneduringinductionand1%～2.5%duringmaintenancewereinhaledinI-group.SBP，DBPandHRweremonitoredcontinuouslyintwogroupsduringoperation.ResultsThetimeofinductioninT-groupwasshorterthanthatinI-group(P＜0.05).ThevitalsignswerestableinT-groupduringoperation.ThepatientsinT-groupgainedmorecomfortablerecoverythanthoseinI-group.ConclusionDuringtheanesthesiaofpropofolTCIforLCthehemodynamicsismorestablethanthatofisofluraneinhalation，andtherecoveryisbetter.Sotheanesthesiamaintainedbypropofoltargetcontrolledinfusionforlaparoscopycholecystectomyisbetterthanthatbyisofluraneinhalation.

【Keywords】cholecystectomylaparoscopictarget-controlledinfusionpropofolisoflurane

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在臨床廣泛開展。因CO2氣腹會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，從而使胸腔內(nèi)的壓力也明顯增高，最終影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，所以臨床中通常首選氣管插管全身麻醉。LC術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，要求患者迅速達(dá)到一定的麻醉深度，同時(shí)又能快速清醒。靶控輸注(target-controlledinfusion，TCI)是一種新的靜脈麻醉方法，是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)三室模型以血漿濃度或效應(yīng)室濃度來(lái)反饋控制的計(jì)算機(jī)輸注系統(tǒng)。本研究通過(guò)比較靶控維持與傳統(tǒng)的吸入維持麻醉對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討TCI麻醉方法的優(yōu)越性。

1臨床資料

1.1一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行LC術(shù)的成年患者30例（男18例，女12例），年齡（16～73）歲，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)高血壓病史，隨機(jī)分成兩組，靶控輸注異丙酚全憑靜脈麻醉組（T組，n=15）和異氟醚吸入麻醉組（I組，n=15）。兩組患者的性別、年齡、體重等一般情況均無(wú)差異（P>0.05）。術(shù)前用藥采用阿托品0.5mg，魯米那0.1g肌肉注射。

1.2方法T組采用靶控輸注（Graseby3500型靶控輸注泵）異丙酚全憑靜脈麻醉，設(shè)定誘導(dǎo)時(shí)靶濃度為4μg/ml，靜脈注射咪唑安定2mg，芬太尼2μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1mg/kg后，經(jīng)口腔氣管插管，術(shù)中維持靶濃度為3～3.5μg/ml，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)用維庫(kù)溴銨0.04mg/(kg·h)，維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30min停用維庫(kù)溴銨，腹腔沖洗時(shí)靶濃度調(diào)節(jié)為1μg/ml，關(guān)閉腹膜后停止靶控輸注。I組采用3%異氟醚吸入復(fù)合誘導(dǎo)，靜脈用藥同前，經(jīng)口腔氣管插管，術(shù)中維持依據(jù)生命體征調(diào)節(jié)呼氣末濃度為1%～1?5%，關(guān)閉腹膜后停止吸入。兩組患者術(shù)終均未用拮抗藥。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)于入室后30min記錄基礎(chǔ)值（T1）、記錄誘導(dǎo)時(shí)刻（T2）、插管時(shí)刻（T3）、插管后1min(T4)、切皮建立氣腹（T5）、切皮建立氣腹后5min（T6）、拔管（T7）7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR值。同時(shí)記錄誘導(dǎo)時(shí)間（全麻誘導(dǎo)開始至氣管插管）、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至喚醒）、拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔管）及蘇醒情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法多組數(shù)據(jù)采用方差分析后進(jìn)行兩兩比較，成組資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1表1表明兩組患者SBP、DBP、HR的基礎(chǔ)值(T1)比較其差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。誘導(dǎo)后（T2）兩組患者SBP、DBP、HR均明顯下降，與T1比較差異均有顯著性（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。但在氣管插管（T4）的強(qiáng)刺激下，I組SBP、DBP、HR升高明顯，與T1比較差異有顯著性（P＜0.05），其后加深麻醉血壓、心率又迅速下降，而T組DBP、HR則基本恢復(fù)到T1水平（P＞0.05），術(shù)中平穩(wěn)，T組與I組組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。切皮建立氣腹時(shí)（T5）I組HR變化與T組比較P＜0.05。在手術(shù)結(jié)束麻醉清醒拔管時(shí)（T7），I組SBP、DBP、HR升高明顯，與T1比較差異有顯著性（P＜0.05），而T組血壓與T1比較則無(wú)太大變化（P＜0.05)，SBP、DBP、HR兩組組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)果表明，兩組患者誘導(dǎo)后血壓、心率均有下降，但在有強(qiáng)烈刺激時(shí)，I組應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯較T組大。整個(gè)麻醉手術(shù)過(guò)程中T組血流動(dòng)力學(xué)較I組平穩(wěn)。

表1兩組患者SBP、DBP、HR的變化（x±s）

注：與T1組比較*P＜0.05，與T組比較P＜0.05

2.2表2表明誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間T組比I組均明顯要短，兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。且T組術(shù)后無(wú)麻醉并發(fā)癥發(fā)生，I組有3例躁動(dòng)（3/15，占20%），4例呈嗜睡狀態(tài)（4/15，占37%）。

表2誘導(dǎo)及蘇醒期情況

注：與T組比較，*P＜0.05

3討論

LC術(shù)因其損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于LC術(shù)手術(shù)時(shí)間很短，尤其是從切皮到進(jìn)腹腔建立氣腹和關(guān)腹膜到手術(shù)結(jié)束，因此要求麻醉迅速達(dá)到一定深度，術(shù)后麻醉清醒快且透徹，這樣可減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，提高麻醉的安全性。

TCI是將微機(jī)技術(shù)與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)特性相結(jié)合，用于監(jiān)控臨床麻醉用藥的新技術(shù)［1，2］。它只要求我們輸入患者的年齡、體重及效應(yīng)室目標(biāo)濃度，其他工作都由系統(tǒng)自動(dòng)完成并維持在一定的血漿藥物濃度范圍內(nèi)，使麻醉操作變得十分簡(jiǎn)便，與人工控制輸注相比，TCI避免了輸注速率的復(fù)雜計(jì)算，而將復(fù)雜的輸注過(guò)程交給輸注泵，且TCI能夠平穩(wěn)地控制血藥濃度，改善了藥物對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響，使得麻醉可控且平穩(wěn)。異丙酚是一種短效鎮(zhèn)靜麻醉藥，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在誘導(dǎo)快速、患者蘇醒快上，是最早用于TCI技術(shù)的靜脈麻醉藥。但由于TCI是一種開放輸注系統(tǒng)，人為設(shè)定的效應(yīng)室目標(biāo)濃度與實(shí)際濃度之間仍存在一定誤差，因而個(gè)體差異不能完全避免。我們選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象是因?yàn)樵撌中g(shù)相對(duì)簡(jiǎn)便，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。

從生理角度看，手術(shù)創(chuàng)傷刺激持續(xù)作用于機(jī)體，其強(qiáng)度不斷改變，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度也隨之不斷變化。交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)是創(chuàng)傷后首先發(fā)生的反應(yīng)，可引起機(jī)體兒茶酚胺分泌增加、心率加快、血壓增高、血流重新分配，隨后下丘腦-垂體軸等內(nèi)分泌軸被激活，反應(yīng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激最慢和最長(zhǎng)的生理反應(yīng)，而心率和血壓是應(yīng)激反應(yīng)中較為敏感的指標(biāo)。

從我們的研究結(jié)果中可看出，兩種麻醉維持方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響差異顯著。異氟醚維持麻醉時(shí)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)抑制不完全，在有強(qiáng)刺激時(shí)HR增高明顯，在無(wú)強(qiáng)刺激時(shí)SBP、DBP、HR均顯著下降，說(shuō)明異氟醚吸入維持麻醉可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的心血管副反應(yīng)。曾有學(xué)者做過(guò)有關(guān)異氟醚的心血管不良反應(yīng)的研究，在術(shù)中由于心血管不良反應(yīng)需用藥物治療的占20%，50歲以上的患者心血管反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，占29.1%［3，4］。當(dāng)然，靜脈麻醉藥異丙酚本身也有抑制心肌和血管平滑肌的作用［5］，這從T組誘導(dǎo)后血壓、心率下降可以得到證實(shí)。但異丙酚對(duì)心血管的影響與劑量有關(guān)，持續(xù)靶控維持這種方法使其血藥濃度波動(dòng)小，能很好地控制交感-腎上腺反應(yīng)，使心率血壓的波動(dòng)明顯減少。靶控誘導(dǎo)能很好地控制應(yīng)激，但靶控維持麻醉隨著手術(shù)刺激強(qiáng)度的增加對(duì)應(yīng)激的抑制作用逐漸減弱。與傳統(tǒng)的吸入維持麻醉相比，就其循環(huán)的穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)，靶控麻醉仍不失為一種非常好的麻醉誘導(dǎo)和維持的方法。從我們的研究中還可發(fā)現(xiàn)，與TCI組相比，麻醉蘇醒拔管后異氟醚組仍有37%的患者呈嗜睡狀態(tài)，20%的患者出現(xiàn)躁動(dòng)。因此，靶控輸注異丙酚全憑靜脈麻醉方式可有更高質(zhì)量的蘇醒。

綜上所述，對(duì)于LC術(shù)這種時(shí)間較短的手術(shù)來(lái)說(shuō)，靶控輸注可更好地抑制應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使麻醉更為平穩(wěn)，蘇醒更為迅速。同時(shí)全憑靜脈麻醉相對(duì)靜吸復(fù)合麻醉來(lái)說(shuō)，更能減少手術(shù)室的環(huán)境污染，具有安全、有效和環(huán)保的優(yōu)點(diǎn)，可以更加發(fā)揮LC術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

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