脾破裂護理查房演示文稿

脾破裂護理查房演示文稿本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\1點6分優(yōu)選脾破裂護理查房Ppt本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\1點6分Diagram疾病名稱1病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3輔助檢查4護理問題及護理措施、健康宣教5本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\1點6分概念：脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂(splenicrupture)占20--40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\1點6分脾破裂的因素：左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。脾位置：左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\1點6分病因分類：開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\1點6分病理分類脾破裂分類中央型破裂被膜下破裂真性破裂本文檔共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\1點6分分類中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\1點6分臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\1點6分臨床癥狀和體征癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀體征腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\1點6分輔助檢查1.超聲波檢查：是首選檢查方法脾挫裂傷腹腔大量積液2.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：是簡單、易行、檢出陽性率高的方法空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。處理原則仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\1點6分非手術(shù)治療病人的護理

對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。

③檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；

④B超檢查；

觀察內(nèi)容

⑤必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查⑦觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明血容量不足。本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\1點6分觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補液，防治休克；2、應(yīng)用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約2~3周后可以下床活動，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。非手術(shù)治療病人的護理本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\1點6分手術(shù)治療護理對已確定脾破裂的患者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，對于非手術(shù)治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進行手術(shù)。手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。本文檔共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\1點6分手術(shù)治療脾修補術(shù)部分脾切除術(shù)

全脾切除術(shù)本文檔共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\1點6分手術(shù)治療脾修補術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\1點6分脾切除后影響

如果行脾切除術(shù)，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\1點6分護理問題體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)建立靜脈通路，快速補液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險與脾切除后免疫力降低有關(guān)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)對患者健康教育以及心理指導(dǎo)本文檔共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\1點6分護理措施1.液體量不足(與外傷失液，失血有關(guān))。護理措施：⑴積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。⑷積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。

2.疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān))。護理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。⑶必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。

本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\1點6分3、部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))。護理措施：⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。

護理措施4.焦慮恐懼：緊張(與知識缺乏有關(guān))。護理措施：⑴向病人講解疾病的有關(guān)知識，介紹疾病的愈合過程。⑵介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。⑷多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。

本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\1點6分護理措施5、感染：脾切除后機體免疫功能被削弱，易導(dǎo)致膈下感染和傷口感染。1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確合理使用抗生素；6、做好基礎(chǔ)護理，加強營養(yǎng)支持。本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\1點6分術(shù)后護理：1.體位全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。2.觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護。注意腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。3.禁食、胃腸減壓做好胃腸減壓的護理。待腸蠕動回復(fù)、肛門排氣后停止減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少量流質(zhì)飲食開始，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，再過渡到普食。本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\1點6分術(shù)后護理：4.靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用有效的抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。5鼓勵病人早期活動手術(shù)后病人多翻身，及早床下活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘結(jié)。6腹腔引流護理術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。普通引流袋每日更換，抗反流型引流袋可1～2日更換1次，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹。發(fā)熱。應(yīng)及時檢查管腔有無堵塞是否滑脫。本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\1點6分術(shù)后護理：7.并發(fā)癥的觀察和護理（1）受損器官再出血：①多取平臥位。禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。②密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和輔助檢查結(jié)果的變化。若病人腹痛緩解后又突然加劇，同時出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快、血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；常提示腹腔內(nèi)有活動性出血。一旦出現(xiàn)以上情況，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。③建立靜脈通路，快速補液、輸血等，以迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。本文檔共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\1點6分術(shù)后護理：（2）腹脹膿腫：①剖腹探查術(shù)后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢查血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高，多提示多提示腹腔膿腫形成。伴有腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。②主要護理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管引流或手術(shù)切開引流；盆腔膿腫較小或未形成時應(yīng)用40～43℃水溫保留灌腸或采用物理透熱等療法；給予病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\1點6分健康宣教：健康教育1.社區(qū)宣傳加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法規(guī)的知識，避免意外損傷的發(fā)生。2.急救知識普及普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3.及時就診一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查，以免延誤診治。4.出院指導(dǎo)出院后要適當(dāng)休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)。本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\1點6分ThankYou!本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\1點6分肝破裂相關(guān)知識定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\1點6分肝臟解剖本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\1點6分肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血，在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\1點6分分型肝外傷根據(jù)組織是否與外界相通分為閉合性和開放性兩種類型AAST:美國創(chuàng)傷外科學(xué)會器官傷分類委員會（AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaAAST）對肝外傷傷情評估臨床應(yīng)用最多的是AAST提出的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)肝外傷AAST分級標(biāo)準(zhǔn)Ｉ級:血腫包膜下血腫，占肝表面積<10%

裂傷包膜下撕裂，實質(zhì)深度裂傷<1cm；Ⅱ級:血腫包膜下血腫，占據(jù)肝表面10%-50%

實質(zhì)內(nèi)血腫<10cm,裂傷深度1-3cm，長度<10cm；Ⅲ級:血腫包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴展性；包膜下血腫破裂；實質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴張；裂傷實質(zhì)深度>3cm；Ⅳ級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉25%-75%或者在一葉內(nèi)累及1-3個段；Ｖ級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉>75%或在一葉內(nèi)累及３個以上肝段血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷／中央主要肝靜脈傷Ⅵ級:血管傷肝臟撕脫本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\1點6分國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\1點6分肝外傷的病理分類①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫本文檔共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\1點6分臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\1點6分知識鏈接——休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴(yán)重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\1點6分輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實驗室檢查B超X線CT檢查陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出確定是否存在骨折診斷肝破裂的首選方法本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\1點6分治療方法處理

手術(shù)治療（為主）非手術(shù)治療本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\1點6分肝外傷手術(shù)治療（１）進腹止血（２）肝臟縫合術(shù)（３）清創(chuàng)及肝切除術(shù)（４）肝周填塞或肝臟包裹（５）大血管處理（６）損傷膽管處理本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\1點6分手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\1點6分手術(shù)治療指證

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\1點6分護理要點1、心理護理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎(chǔ)護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術(shù)前護理術(shù)后護理本文檔共51頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\1點6分初步處理1

初步復(fù)蘇護理:

如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

本文檔共51頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\1點6分術(shù)前護理1、術(shù)前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。本文檔共51頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\1點6分護理診斷1體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)2有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)34567有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)本文檔共51頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\1點6分體液不足相關(guān)因素與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)護理目標(biāo)體液不足得到糾正護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。本文檔共51頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\1點6分有管道滑脫的危險相關(guān)因素與留置各種管路有關(guān)護理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生管路滑脫護理措施1懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。本文檔共51頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\1點6分清理呼吸道無效相關(guān)因素與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)護理目標(biāo)氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。本文檔共51頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\1點6分舒適的改變----疼痛相關(guān)因素與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)護理目標(biāo)患者疼痛感減輕。護理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：