8公斤以下嬰幼兒先心病體外循環(huán)管理

8公斤以下嬰幼兒先心病體外循環(huán)管理

作者：李艷青，查光彥，張慶祥，張爽，任淑霞

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒

摘要：目的回顧我院37例嬰幼兒先心病的體外循環(huán)管理，總結(jié)8kg以下嬰幼兒先心病外科手術(shù)中的灌注技術(shù)。方法對(duì)我院2002年12月~2003年10月的37例8kg以下嬰幼兒先心病手術(shù)的臨床資料及CPB情況做一回顧性分析。結(jié)果全組病例男性19例，女性18例。年齡15d~20m，體重~8kg，CPB時(shí)間13~175min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0~63min。全組病例均順利脫機(jī)。2例術(shù)后死亡。結(jié)論嬰幼兒CPB必須最大限度減少預(yù)充量，提供良好心肌保護(hù)和適當(dāng)流量灌注，維持合理血球壓積和膠晶比，使CPB整個(gè)過(guò)程趨于生理狀況，同時(shí)采用超濾技術(shù)，減輕CPB后水腫，可有效提高手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；嬰幼兒；超濾

CardiopulmonaryBypassinLessthan8kgInfantswithCongenitalHeartDiseases

Abstract:OBJECTIVEWereviewedtheCardiopulmonaryBypass(CPB)managementof37infantswithcongenitalheartdiseases(CHD)tomakeaconclusionontheperfusiontechniquesinpatientslessthanTheclinicaldatae,includingage,sex,bodyweightandoperationtypeandCPBconditions,suchasequipment,compositonofprimedliquids,durationofCPBandblockagetimeofascendingaortawereretrospectivelyanalyzedin37infantslessthan8kginbodyweightundergoingCHDoperationsfromDec,2002toOct2003inourAllthepatients,including19boysand18girls,aged15daysto20monthsandweighedto8kg,TheCPBdurationrangedfrom13to175min,andtheascendingaortablockagetimewas0～63min,Alltheinfantsweresuccessfullywearedfromthemachine,and2diedafterTheprimedvolumeininfantCPBshouldbeminimizedtothegreatestextent,thustoprovidegoodmyocardialprotectionandadequateinfusion,Hctandcolloidandcrystalloidration,andadaptthewholeprocessnearertophysiologicalultrafiltrationshouldbeusedtominimizeedemaafterCPBtoenhancethesuccessrateofoperation.

Keywords：Cardiopulmonarybypass;Infants;Ultrafiltration

我院于1991年就已開(kāi)展了嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)。幾年來(lái)，手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)、手術(shù)效果不斷增強(qiáng)，尤其是2002年12月以來(lái)低月齡低體重嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)所占比例越來(lái)越高，并成功地完成了一例新生兒手術(shù)。嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的不斷發(fā)展，除了心外科技術(shù)迅速提高以外，其中更重要的原因之一就是對(duì)嬰幼兒CPB的設(shè)備和灌注技術(shù)不斷更新和改進(jìn)。現(xiàn)將我院2002年12月~2003年10月期間內(nèi)的37例8kg以下嬰幼兒先心病臨床資料和CPB情況做一回顧性總結(jié)。

1資料與方法1手術(shù)類型及病例數(shù)

全組病例男性19例、女性18例，年齡15d~20m，體重~8kg，其中新生兒一例，手術(shù)類型及病例見(jiàn)附表。表1手術(shù)類型及病例數(shù)

2CPB方法：

人工心肺機(jī)均使用STOCKERT-SC型，人工肺有鼓泡式氧合器和膜肺，國(guó)產(chǎn)一次性嬰幼兒微栓過(guò)濾器、管道、插管、灌注針、左心吸引頭、腔靜脈插管。超濾器有進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)科威兩種。預(yù)充液采用復(fù)方林格氏液、碳酸氫鈉、10%氯化鉀、25%硫酸鎂、20%白蛋白、血漿、抑肽酶、抗生素、激素、肝素、速尿、20%甘露醇，根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞壓積，加入適量的紅細(xì)胞，維持CPB中較高的紅細(xì)胞壓積~。連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、泵壓、鼻咽溫和肛溫。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、K、Hct、ACT。采用淺低溫中高流量、中低溫中低流量、深低溫低流量三種CPB方法。全組CPB轉(zhuǎn)流中和轉(zhuǎn)流后采用傳統(tǒng)超濾和改良超濾方法。

2結(jié)果

CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間13~175min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0~82min。膠晶比1：~。28例采用MUF方法，超濾時(shí)間10~15min，濾出液體200~500ml；9例采用CUF+MUF方法相結(jié)合，CUF方法濾出液體100~300ml，轉(zhuǎn)流中~，MUF后Hct可達(dá)~，全組病例均順利脫機(jī)，自動(dòng)復(fù)跳率98%，2例術(shù)后死亡與CPB無(wú)直接關(guān)系。

3討論

由于嬰幼兒體重小，各器官功能發(fā)育不成熟，易受非生理因素以及血液破壞的損傷，引起各器官的并發(fā)癥。低體重患兒自身血容量少，對(duì)血液稀釋的耐受性差，而且組織結(jié)構(gòu)疏松容易引起轉(zhuǎn)流后組織器官的水腫，所以灌注師應(yīng)根據(jù)臨床具體情況采取相應(yīng)的措施：嬰幼兒腎臟濃縮和稀釋功能均較差，對(duì)水的調(diào)節(jié)范圍窄，故在預(yù)充時(shí)盡量減少預(yù)充量，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)高效預(yù)充量小的膜肺和嬰幼兒管道、微栓濾器，使預(yù)充量降低到400~500ml，既減輕術(shù)后水腫，又能減少蛋白變性，血小板失常及免疫系統(tǒng)激活。盡管CPB設(shè)備都盡可能地減少了預(yù)充量，但預(yù)充液仍高于自身3~4倍循環(huán)血量，對(duì)嬰幼兒生理擾亂非常嚴(yán)重，血液成分也有很大改變，加之?huà)胗變杭?xì)胞膜穩(wěn)定性差，血液稀釋會(huì)使毛細(xì)血管通透性高，造成組織液滲漏而引起器官水腫，因此，適量預(yù)充20%白蛋白和新鮮血漿、紅細(xì)胞，提高膠體滲透壓和Hct，維持膠晶比1：~和~。強(qiáng)調(diào)灌注流量要比強(qiáng)調(diào)灌注壓更具有實(shí)際意義［1］。嬰幼兒體重低、體表面積小、代謝旺盛，對(duì)流量要求相對(duì)較高，一般為120~180ml/，根據(jù)CPB方法不同而調(diào)整不同灌注量，淺低溫時(shí)中高流量、中低溫時(shí)中低流量、深低溫時(shí)低流量，維持全身各器官良好灌注，避免產(chǎn)生局部酸中毒。抑肽酶和激素的合理應(yīng)用，可減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和加強(qiáng)保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，也保證了外周組織的均勻灌注，大大降低了術(shù)后各器官的損傷及并發(fā)癥。良好的心肌保護(hù)對(duì)術(shù)后心功能恢復(fù)非常重要。嬰幼兒CPB操作要精細(xì)，CPB開(kāi)始和脫離時(shí)，要嚴(yán)格把握出入量的平衡和穩(wěn)定，保持左心引流通暢，防止心臟過(guò)度萎癟和膨脹；降溫復(fù)溫要緩慢，以免引起心律失常，心內(nèi)操作結(jié)束后應(yīng)盡早開(kāi)放升主動(dòng)脈，對(duì)心肌保護(hù)也非常重要。超濾［2］技術(shù)的應(yīng)用：可以在最短時(shí)間內(nèi)改善嬰幼兒機(jī)體的生理狀況，尤其是新生兒、復(fù)雜心內(nèi)畸形長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流或肺動(dòng)脈高壓者。①具有迅速排出體內(nèi)多余的水分，提高紅細(xì)胞壓積、膠體滲透壓；②可減少新生兒CPB術(shù)后易發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征；③可排出體內(nèi)大量炎癥介質(zhì)；④改善體循環(huán)狀態(tài)；⑤可改善術(shù)后肺通氣和彌散功能；⑥降低肺動(dòng)脈壓力，減少肺高