主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝問題

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的抗凝問題(wèntí)第一頁，共二十六頁。編輯課件IABP簡介IABP的并發(fā)癥——血栓栓塞(shuānsè)IABP的抗凝問題第二頁，共二十六頁。編輯課件主動脈內(nèi)球囊反搏

(Intra-aorticballoonpumpIABP)

機械輔助循環(huán)方法之一,系通過動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導管(dǎoguǎn)到降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口的遠端,在舒張期氣囊充氣,在心臟收縮期前氣囊排氣,起到輔助衰竭心臟的作用。第三頁，共二十六頁。編輯課件第四頁，共二十六頁。編輯課件心臟舒張(shūzhāng)期氣囊充氣心臟(xīnzàng)收縮期氣囊放氣

舒張期壓力提高(tígāo)冠脈灌注增加

外周血管阻力下降

降低心臟后負荷降低心肌耗氧量增加心臟輸出第五頁，共二十六頁。編輯課件第六頁，共二十六頁。編輯課件IABP對血流動力學效應(xiàoyìng)

（1）降低左室后負荷、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約10％－20％；左心室舒張末容量下降20％；心排量增加0.5L／min.m2。

（2）提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注：用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心?；颊?、晚期風心病患者及EF＜30％心衰患者。

（3）全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加。

（4）降低右房壓及肺動脈壓：右房壓降低11％，肺動脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對右心功能也有一定(yīdìng)的幫助和改善。

第七頁，共二十六頁。編輯課件IABP的適應癥頑固性心絞痛頑固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥急性(jíxìng)心肌梗塞心源性休克機械并發(fā)癥體外循環(huán)脫機的過度手段第八頁，共二十六頁。編輯課件IABP的并發(fā)癥

肢端缺血（5％～47％）血栓或栓塞（1%％～7％）動脈穿孔（2％～6％）出血（3%～5%）感染（3%～4％）主動脈夾層(jiācéng)（1％～3％）血小板減少癥（罕見）第九頁，共二十六頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)IABP并發(fā)癥兩例病例一

AMI后二尖瓣關(guān)閉不全、重度心衰

IABP應用三天，出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，考慮腸系膜動脈栓塞病例二AMI后泵衰

IABP應用五天，出現(xiàn)下肢(xiàzhī)缺血，腹脹、腹痛，造影證實股動脈、腸系膜下動脈血栓形成及栓塞第十頁，共二十六頁。編輯課件

IABP應用25天！！

撤除IABP后2小時，患者(huànzhě)出現(xiàn)雙下肢麻木，溫度低，雙股動脈搏動減弱，左側(cè)較著。急行B超檢查示腹主動脈分叉處血栓形成。立即予尿激酶120萬U靜點，病情無好轉(zhuǎn)。于癥狀出現(xiàn)11小時，切開雙側(cè)股動脈，經(jīng)導管介入療法，取出大量栓子。河北省邯鄲市峰峰礦務局總醫(yī)院內(nèi)一科孟英杰中華臨床醫(yī)藥雜志2003年5月總第67期撤除主動脈內(nèi)球囊反搏發(fā)生(fāshēng)腹主動脈騎跨栓塞1例第十一頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)IABP導致血栓栓塞的機制動脈管腔內(nèi)渦流形成，渦流的離心作用導致血小板聚集。球囊拍擊(pāijī)導致粥樣斑塊碎裂脫落球囊導管末端血栓形成，栓子脫落。部分患者存在高凝狀態(tài)第十二頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)應用IABP必須抗凝??！目的：1、防止(fángzhǐ)導管內(nèi)血栓形成影響IABP運轉(zhuǎn)

2、防止導管外及氣囊表面形成血栓

3、防止股動脈內(nèi)血栓第十三頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)目前國內(nèi)普遍的抗凝方法：肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次；每2h監(jiān)測1次ACT，維持ACT時間＞180s，或監(jiān)測APTT，維持其時間是正常(zhèngcháng)的1.5～2倍肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢推注，速度為2～4mL/h，監(jiān)測指標同上。低分子肝素每天兩次，無需監(jiān)測。低分子右旋糖酐，每小時10～20ml第十四頁，共二十六頁。編輯課件

臨床上通常以此為換算標準(biāozhǔn)，把肝素鈉每支12500U視為每支100mg。殊不知，肝素鈉的純度及生物效價是隨著制藥工藝的提高而逐年變化的。該藥60年代在我國問世初期，其生物效價為每1.0mg相當于125U；1977版中國藥典規(guī)定肝素鈉每1.0mg效價不得少于140U；1995版中國藥典規(guī)定1.0mg效價不得少于150U。如果依照目前藥典的規(guī)定以肝素鈉1.0mg相當于150U推算，每支12500U應相當于每支83.3mg，而不能視其為每支100mg。因此以重量單位表示肝素鈉劑量是不妥的。第十五頁，共二十六頁。編輯課件

肝素0.5～lmg/kg，6～8h靜推1次等于62.5～125U/kg

肝素100mg加入50mL生理鹽水中用微量泵勻速緩慢(huǎnmàn)推注，速度為2～4mL/h

等于500～1000U/h第十六頁，共二十六頁。編輯課件肝素(ɡānsù)抗凝的監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）

測定的敏感范圍為，因此適合用于深靜脈血栓(xuèshuān)形成、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的監(jiān)測，此時要求的目標肝素濃度約為。參考值為30－45秒。與正常對照相差在5秒以內(nèi)為正常，延長10秒以上為異常

第十七頁，共二十六頁。編輯課件肝素(ɡānsù)抗凝的監(jiān)測活化的（全血）凝血時間（ACT）

在PTCA等介入措施(cuòshī)要求的肝素濃度超過1.0U/ml，而體外循環(huán)時肝素濃度常常達到5U/ml，此時使用ACT取代APTT，因ACT測定在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性。

參考值60-120秒。ACT的測定使用全血，方法比APTT簡化，使用床旁儀器，方便、快速簡捷，可及時調(diào)整肝素劑量。第十八頁，共二十六頁。編輯課件

2009中國PCI指南(zhǐnán)應用普通肝素劑量的建議:

與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應為50-70U/kg，使活化凝血時間(ACT)>200S;如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應為60-100U/kg，使ACT達250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。當ACT降至150-180S以下時，可拔除鞘管。第十九頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)導管的沖洗：

各家醫(yī)院不一致，大多為肝素(ɡānsù)2500～12500U加500ml生理鹽水，每1～2小時沖洗一次，每次2～5ml。我科目前為肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時沖洗一次，每次5ml，24小時大約200～250ml，輸注肝素3000～5000U。

第二十頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)專家建議:

如果在介入術(shù)前或術(shù)中應用IABP，那么介入術(shù)后應持續(xù)靜脈肝素，維持ACT于250～300s。不宜用低分子肝素，因為栓塞和缺血事件明顯增加。郭繼鴻,許俊堂.冠心病介入圍手術(shù)期的藥物治療.中國實用(shíyòng)內(nèi)科雜志,2005,25(1):5-7.第二十一頁，共二十六頁。編輯課件IABP的抗凝問題(wèntí)有關(guān)肝素與替羅非班聯(lián)合應用的安全性

AvishagLaish-Farkash等認為在應用IABP的PCI術(shù)后患者(huànzhě)，如果應用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑，不應再靜脈使用肝素抗凝，因為出血風險明顯增加。如果IABP需較長時間應用，應在停用Ⅱb/Ⅲa受體拮擾劑后再應用肝素，使APTT延長至50～70秒。

SafetyofIntra-aorticBalloonPumpUsingGlycoproteinIIb/IIIaAntagonists.Clin.Cardiol.32,2,99–103(2009)第二十二頁，共二十六頁。編輯課件我們(wǒmen)今后如何抗凝低分子肝素每日兩次

在整個IABP使用過程中均要應用，除非明顯反指征。肝素12500U加500ml生理鹽水，每一小時沖洗一次，每次5ml。發(fā)現(xiàn)壓力變化或管腔有血，及時沖管，記錄24小時沖洗液體量。觀察出血傾向，監(jiān)測血小板，警惕(jǐngtì)肝素誘導的血小板減少癥。第二十三頁，共二十六頁。編輯課件其他(qítā)注意事項導管的直徑要小一些IABP應用時間盡可能短拔管前下調(diào)IABP反搏比（1:4)，時間不易太久（＜5h）拔管時需先按壓穿刺口下方，在血液噴出后再按壓穿刺口上方(shànɡfānɡ)止血停IABP后立刻拔管第二十四頁，共二十六頁。編輯課件

謝謝(xièxie)!第二十五頁，共二十六頁。編輯課件內(nèi)