外科護(hù)理學(xué)之肝膽胰疾病病人的護(hù)理課件

第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。外科護(hù)理開始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時(shí)打斷我！第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：門靜脈高壓癥病人的健康史、身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)：1.門靜脈高壓癥的病理生理；2.門靜脈高壓癥病人的護(hù)理措施。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：張先生十余年前患乙型肝炎，當(dāng)時(shí)治療未徹底痊愈，因無明顯不適，沒有引起重視。昨天晚上與朋友聚餐后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出血性液體約1000ml，隨后排出柏油樣大便2次。經(jīng)120救護(hù)車送到醫(yī)院。體檢：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸16次/分，血壓80/60mmHg。貧血貌，胸前可見蜘蛛痣3個(gè)，腹壁可見靜脈曲張，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽性。四肢冰冷。根據(jù)病情，醫(yī)生擬對(duì)張先生進(jìn)行手術(shù)治療。工作任務(wù)：1.正確對(duì)張先生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)后對(duì)張先生進(jìn)行飲食指導(dǎo)，預(yù)防再出血。概述門靜脈高壓癥（portalhypertension）是指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管下段靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的疾病。門靜脈正常壓力13～24cmH2O，平均值18cmH2O。門靜脈高壓癥病人，壓力可增至30～50cmH2O。概述肝炎后肝硬化肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形和肝門區(qū)腫瘤壓迫等可造成肝前型門靜脈高壓癥。巴德-吉亞利綜合征、縮窄性心包炎及嚴(yán)重右心衰竭等可導(dǎo)致肝后型門靜脈高壓癥。概述門靜脈壓力增高可引起三方面的病理生理變化：①脾大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈壓力增高，造成脾靜脈回流受阻，脾臟充血性腫大，久之脾內(nèi)纖維組織增生，脾臟破壞血細(xì)胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢進(jìn)②交通支擴(kuò)張：門、腔靜脈間的交通支擴(kuò)張；③腹水：肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血的病人，注意詢問有無勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1．脾大和脾功能亢進(jìn)：體格檢查可見不同程度的脾大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少而致貧血。2．嘔血和黑便：胃底、食管下段曲張靜脈可發(fā)生破裂出血，出血量一般較大。病人嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。嚴(yán)重者，可導(dǎo)致出血性休克。大出血引起肝組織缺氧，容易誘發(fā)肝性腦病。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況3．腹水：是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹、移動(dòng)性濁音。4．其他表現(xiàn)：可有營養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣、黃疸及肝功能異常等。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況門靜脈高壓癥多因病程較長，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)不同程度的焦慮；一旦并發(fā)急性大出血，往往產(chǎn)生極度恐懼等不良心理。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降最為明顯。2．肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。3．食管吞鋇X線檢查鋇劑充盈時(shí)，食管輪廓呈蟲蝕樣改變；排空時(shí)曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。4．B超檢查可確定有無肝硬化、脾大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。護(hù)理評(píng)估（五）處理原則1.非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量：輸血、輸液。在預(yù)防和糾正休克的同時(shí)，有利于止血和預(yù)防肝性腦病。（2）藥物止血：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮、減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力；使曲張靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血作用。（3）內(nèi)鏡治療：采用雙極電凝、微波、微光、注射硬化劑和套扎等方法止血。（4）三腔二囊管壓迫止血：通常用于胃底曲張靜脈破裂出血，對(duì)藥物止血或內(nèi)鏡治療無效的病人。（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：主要用于等待肝移植的病人，其次是內(nèi)科治療無效、肝功能差或手術(shù)失敗的曲張靜脈破裂出血病人。護(hù)理評(píng)估（五）處理原則2.手術(shù)治療（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門-奇靜脈的交通支的反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)護(hù)理評(píng)估（五）處理原則（2）分流術(shù)：是選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門-腔靜脈分流術(shù)、脾-腔靜脈分流術(shù)、脾-腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)等。此外，脾切除術(shù)可以矯正脾功能亢進(jìn)。肝移植是治療門靜脈高壓癥的最徹底的手術(shù)方法。腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)常見護(hù)理診斷/問題1.恐懼與大量嘔血、便血及病情危重等有關(guān)。2.體液不足與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關(guān)。3.體液過多與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致腹水等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、肝性腦病、靜脈血栓形成等。

護(hù)理目標(biāo)1．病人恐懼情緒減輕，情緒穩(wěn)定。2.病人體液不足能及時(shí)得到糾正。3．病人腹水消退，體液平衡得到維持。4．病人營養(yǎng)不良得到糾正，體重增加。5．病人的并發(fā)癥得到有效防治。護(hù)理措施（一）心理護(hù)理及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，多給予安慰和鼓勵(lì)，減輕焦慮、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

護(hù)理措施（二）休息與活動(dòng)術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床，以降低肝臟的代謝率，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝功能?；顒?dòng)要適度，避免勞累，因勞累可使肝臟病變加重。

護(hù)理措施（三）加強(qiáng)營養(yǎng)，保護(hù)肝功能肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；如有腹腔積液，宜低鹽飲食，以免加重水、鈉潴留；有肝昏迷先兆者，應(yīng)暫時(shí)給予低蛋白飲食；有明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人白蛋白或血漿等；貧血及凝血功能障礙者可輸鮮血，肌注或靜脈滴注維生素K。在出血性休克及肝性腦病的情況下，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正休克，給予氧氣吸入和保肝藥物，適當(dāng)使用肌苷、輔酶A等保肝藥物，避免使用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。并注意清除腸道內(nèi)積血，防止腸道內(nèi)血液在細(xì)菌作用下分解產(chǎn)氨，經(jīng)腸道吸收而導(dǎo)致肝昏迷?？煽诜蛩徭V溶液導(dǎo)瀉或用酸性溶液灌腸，禁用堿性溶液灌腸，以減少氨的吸收，預(yù)防肝性腦病。

護(hù)理措施（四）觀察出血傾向，預(yù)防上消化道出血觀察病人是否有嘔血、黑便現(xiàn)象，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征兆。避免進(jìn)食粗糙、干硬、多渣及辛辣食物，飲食不宜過熱，少喝咖啡和濃茶，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素，如劇烈咳嗽、便秘、惡心、嘔吐、用力排便等。護(hù)理措施（五）三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理1.置管置管前認(rèn)真檢查三腔二囊管的完好狀態(tài)，并作好標(biāo)識(shí)。確認(rèn)插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣150~200ml，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔管使胃氣囊壓迫賁門胃底，在管端系粗紗繩，利用滑輪裝置，在管端懸以0.5kg重物作牽引壓迫。然后抽取胃液觀察止血效果，若仍有出血，再向食管氣囊充氣100~150ml，同時(shí)壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流。護(hù)理措施2.置管后（1）保持有效牽引壓迫；（2）放置三腔二囊管時(shí)間不宜持續(xù)超過3~5日；（3）觀察止血效果；（4）出血停止48~72小時(shí)后可考慮拔管。

護(hù)理措施（六）分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或低半臥位（＜15°）；翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免過多活動(dòng)；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便、排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，下肢應(yīng)適當(dāng)抬高。

護(hù)理措施（七）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；注意休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、干硬、過熱及刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，指導(dǎo)病人及家屬了解上消化道出血先兆及應(yīng)急措施，定期來醫(yī)院復(fù)查。護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液平衡是否得以維持；腹水是否消退；營養(yǎng)是否得到補(bǔ)充；是否發(fā)生低血容量性休克、肝性腦病等并發(fā)癥。總結(jié)門靜脈高壓癥的主要原因是肝炎后肝硬化。主要表現(xiàn)是脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管下段靜脈曲張破裂出血、腹水等。處理原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。護(hù)理主要是做好飲食護(hù)理，預(yù)防出血；做好三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理；做好手術(shù)前后的護(hù)理。第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌病人的健康史、身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)：1.原發(fā)性肝癌病人的輔助檢查及處理原則；2.原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理措施。概述原發(fā)性肝癌（primarylivercancer），簡稱肝癌，是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌。肝癌是我國常見的惡性腫瘤，東南沿海地區(qū)發(fā)病率高，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。概述肝癌的病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高；②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種；③黃曲霉毒素：肝癌高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉毒素污染的程度高于其他地區(qū)；④其他：如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。概述肝癌大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型，可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型，約占91.5％。肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無肝硬化、病毒性肝炎等病史；對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況，有無致癌物質(zhì)接觸史及不良飲食習(xí)慣；注意有無家族遺傳病史。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛：多數(shù)病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)出血，病人突然出現(xiàn)右上腹劇痛和壓痛，有急性腹膜炎及腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。2．全身和消化道癥狀：主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退和腹脹。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱和腹瀉等癥狀。晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。3．肝大：為中、晚期病人最常見的主要體征。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；加之疼痛和對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等心理變化。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測定：是診斷肝癌常用而又重要的方法。血清AFP≥400μg/L，持續(xù)性升高并能排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤與妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。2．影像學(xué)檢查（1）B超檢查：是目前具有較高診斷價(jià)值的非侵入性檢查方法，并可作為高危人群的普查手段。（2）CT、MRI檢查：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。（3）選擇性肝動(dòng)脈造影：診斷正確率可達(dá)95％左右，對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約0.5cm。護(hù)理評(píng)估（五）處理原則早期診斷，早期采用以手術(shù)為主的綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。1．手術(shù)治療是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？梢圆捎貌糠指吻谐g(shù)，早期病人效果較好。也可進(jìn)行肝移植術(shù)，但供肝匱乏，治療費(fèi)用較為昂貴，故臨床應(yīng)用較少。如為晚期，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。2．腫瘤消融在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行微波、射頻、冷凍、無水乙醇注射等治療，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。優(yōu)點(diǎn)是簡便、創(chuàng)傷小，有些病人效果較好。3．經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門靜脈區(qū)域化療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為肝癌切除術(shù)后的輔助治療。其他包括放射治療、中醫(yī)中藥治療等。常見護(hù)理診斷/問題1．急性疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加，或手術(shù)、化療等有關(guān)。2．焦慮或恐懼與忍受較重的痛苦、擔(dān)心預(yù)后不佳及經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療及放療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普食。護(hù)理措施2．維持體液平衡對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他護(hù)理術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。護(hù)理措施（二）病情觀察1．術(shù)前手術(shù)前病人可發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告訴病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合病人的搶救。護(hù)理措施2．術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，說明有內(nèi)出血發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝性腦病前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后可因門靜脈高壓而發(fā)生胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血，出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)注意觀察胃管引流情況。護(hù)理措施

（三）治療配合1．保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。2．改善凝血功能合并肝硬化的病人，肝合成的凝血因子減少；門靜脈高壓者有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，遵醫(yī)囑術(shù)前3日起補(bǔ)充維生素K，改善凝血功能，預(yù)防出血。護(hù)理措施3．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素或卡那霉素口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，禁用肥皂水灌腸，預(yù)防術(shù)后肝性腦病的發(fā)生。4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。5．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；仔細(xì)觀察并記錄引流液的量和性狀；注意無菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。護(hù)理措施

6．經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理（1）治療前準(zhǔn)備（2）預(yù)防出血（3）導(dǎo)管護(hù)理（4）栓塞后綜合征的護(hù)理（5）拔管護(hù)理護(hù)理措施（四）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為其創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境。適當(dāng)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除病人的緊張心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎；不吃霉變食物；肝癌高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查，可行B超、AFP普查；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查?？偨Y(jié)原發(fā)性肝癌的病因不明，可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)是肝區(qū)疼痛、全身和消化道癥狀、肝大等。處理原則包括手術(shù)治療、腫瘤消融、經(jīng)肝動(dòng)脈和（或）門靜脈區(qū)域化療等。護(hù)理主要是做好一般護(hù)理、注意觀察病人病情、做好化療病人的護(hù)理及手術(shù)前后的護(hù)理等。第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：膽道疾病病人的健康史、身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)：1.膽道疾病病人的輔助檢查及處理原則；2.膽道疾病病人的護(hù)理措施。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景外科今天上午來了一位病人——仉阿姨，2天前出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尿呈濃茶色樣。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療，不見好轉(zhuǎn)，于是來醫(yī)院就診。體檢：T39.2℃，P90次/分，R22次/分，BP80/60mmHg。急性病容，反應(yīng)遲鈍，皮膚及鞏膜黃染。右上腹壓痛，伴輕度反跳痛和腹肌緊張。B超提示膽總管結(jié)石。擬行手術(shù)。工作任務(wù)1．正確對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。2．手術(shù)后，正確進(jìn)行T管引流的護(hù)理。概述膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染，因此，膽石病和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。膽石病在我國是常見病，女性比男性多見。概述按其成分，膽石可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石三種。1.膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。2.膽色素結(jié)石：以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。概述按其所在的部位，膽石可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。1.膽囊結(jié)石：多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。2.膽管結(jié)石：大多是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。目前，我國的膽石病以膽囊結(jié)石最為多見，膽管結(jié)石所占比例較小。概述急性膽囊炎的病理類型分三型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于黏膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊壁全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤，黏膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫膽囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。致病菌以大腸埃希菌最為常見。急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，致膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。概述急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST），是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，致梗阻加重，形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。致病菌以大腸埃希菌為多見。概述膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年。蛔蟲寄生于人體中下段小腸內(nèi)，有鉆孔習(xí)性，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)龋紫x可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，蛔蟲即可鉆入膽道?；紫x鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人的年齡、性別及飲食習(xí)慣。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲病者，詢問有無驅(qū)蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）無癥狀膽囊結(jié)石：部分膽囊結(jié)石病人可無癥狀，在B超檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀膽囊結(jié)石。（2）急性膽囊炎：約95％的病人伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射；②多伴有惡心、嘔吐；③發(fā)熱；④體格檢查可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊；⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。（3）慢性膽囊炎：表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。護(hù)理評(píng)估2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。護(hù)理評(píng)估（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無癥狀，或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人由于長時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、衰弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。護(hù)理評(píng)估（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，病人除具有腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等夏柯三聯(lián)征的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。護(hù)理評(píng)估3．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥：突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，有時(shí)可吐出蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻一般為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況膽道疾病病人的癥狀可反復(fù)發(fā)作，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對(duì)治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80％左右；可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。在檢查前應(yīng)禁食8小時(shí)，以減少腸管氣體干擾。護(hù)理評(píng)估2．CT檢查能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等的情況。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚顯示肝內(nèi)外膽管的情況，包括病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。PTC可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥，造影前應(yīng)注意檢查凝血功能，應(yīng)用維生素K，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。護(hù)理評(píng)估4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況；能收集十二指腸液、膽汁、胰液行實(shí)驗(yàn)室檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤，有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管竇道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。護(hù)理評(píng)估6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．MRI、MRCP檢查可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。護(hù)理評(píng)估（五）處理原則1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇；包括開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)。2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石：以手術(shù)為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)方法有：①膽總管切開取石、T管引流術(shù)：可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。護(hù)理評(píng)估（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（3）AOSC緊急手術(shù)，解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力，改善病情。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。通常采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。護(hù)理評(píng)估3．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品或山莨菪堿，必要時(shí)加用哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。當(dāng)癥狀緩解后，可用驅(qū)蟲藥物治療。手術(shù)采用膽總管切開探查、T管引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。常見護(hù)理診斷/問題1．急性疼痛與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。2．體溫過高與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲缺乏、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。4．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：感染性休克、體液代謝失衡等。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.體位根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2．飲食護(hù)理膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力低，且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素的易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。護(hù)理措施3.對(duì)癥護(hù)理黃疸病人出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)，可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦?。桓邿釙r(shí)物理降溫；重癥病人有休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。4.手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。護(hù)理措施（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人生命體征及神志變化，有膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸情況、腹部癥狀和體征的觀察。護(hù)理措施（三）治療配合1.控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥，觀察藥物的毒副作用。2.解痙止痛對(duì)于膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶、阿托品等；禁用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。護(hù)理措施3.T管引流的護(hù)理其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切開處瘢痕狹窄；④經(jīng)T管溶石或造影等。護(hù)理措施T管引流的護(hù)理（1）妥善固定：T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。T管接床邊引流袋，連接管不宜太短，防止因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流而引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。護(hù)理措施（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膽汁引流量一般300～700ml；量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。護(hù)理措施（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理措施（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾閉引流管1～2日，觀察病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若出現(xiàn)以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。必要時(shí)可在拔管前行T管造影，了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。護(hù)理措施4．腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護(hù)理（1）術(shù)前準(zhǔn)備：LC進(jìn)路多在臍部附近，術(shù)前應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備，特別注意臍周的清潔，以預(yù)防感染。LC術(shù)中需將二氧化碳注入腹腔，形成人工氣腹，保證手術(shù)視野清晰，避免損傷周圍組織。二氧化碳可彌散入血而導(dǎo)致高碳酸血癥，故術(shù)前應(yīng)讓病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，戒煙，避免感冒，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施（2）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐步過渡至低脂普食。術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排出，防止高碳酸血癥的發(fā)生。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合治療及護(hù)理，取得理想的康復(fù)效果。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、高維生素的易消化飲食。2．注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告之留置T管的目的，指導(dǎo)自我護(hù)理，定期復(fù)查?？偨Y(jié)膽道疾病主要包括膽石病、膽道感染及膽道蛔蟲病等。主要表現(xiàn)是右上腹疼痛、消化道癥狀、發(fā)熱、黃疸等。處理原則包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療。護(hù)理主要是做好一般護(hù)理、注意觀察病人病情、做好T管引流病人的護(hù)理等。第四節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：胰腺癌病人的健康史、身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)：1.胰腺癌病人的輔助檢查；2.胰腺癌病人的護(hù)理措施。概述胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌占大部分，約占90%，黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占70％~80%，其次為胰體、尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴轉(zhuǎn)移和局部浸潤，還可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處，亦可發(fā)生腹腔內(nèi)種植。護(hù)理評(píng)估（一）健康史病因尚不清楚，可能與吸煙及遺傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢問病人有無吸煙情況及家族史等。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.上腹疼痛、不適是常見的首發(fā)癥狀。早期因腫塊壓迫胰管，使胰管出現(xiàn)不同程度的梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，出現(xiàn)上腹隱痛、鈍痛或脹痛，伴有上腹不適。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，嚴(yán)重影響睡眠和飲食。護(hù)理評(píng)估2.消化道癥狀病人出現(xiàn)消化道癥狀，如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸，可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。3.黃疸是胰頭癌病人的主要表現(xiàn)，因腫瘤壓迫或浸潤膽總管所致。一般呈進(jìn)行性加重。腫瘤距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻程度越重，黃疸越深。病人尿液深黃，大便呈白陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。體格檢查可見鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊。護(hù)理評(píng)估4.消瘦和乏力病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時(shí)可伴有貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良癥狀。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。5.腹部腫塊屬晚期體征。腫塊一般位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬，固定，可伴有壓痛。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴(yán)重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒；因疾病預(yù)后差，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高，尿膽紅素陽性；胰頭癌導(dǎo)致胰管梗阻時(shí)，血、尿淀粉酶可出現(xiàn)一過性升高；部分病人血糖增高。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2.B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺占位腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等。護(hù)理評(píng)估3.CT檢查是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4.MRI、MRCP檢查能顯示胰管、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。5.ERCP檢查可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質(zhì)。護(hù)理評(píng)估（五）處理原則手術(shù)治療為首選。胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。晚期病人無法行根治性手術(shù)時(shí)，可行姑息性手術(shù)，對(duì)黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架解除黃疸。對(duì)伴有十二指腸梗阻者，同時(shí)施行胃-空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行化療和放療。胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。常見護(hù)理診斷/問題1．慢性疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)。3．焦慮與胰腺癌預(yù)后差有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．營養(yǎng)支持：術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋白等。2．對(duì)癥護(hù)理：皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。3．其他：手術(shù)前安置胃管和其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。護(hù)理措施（二）病情觀察術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識(shí)和黃疸的變化，注意監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。護(hù)理措施（三）治療配合1．改善肝功能：術(shù)前進(jìn)行保肝治療護(hù)理，改善凝血功能，注意補(bǔ)充維生素K。2．控制糖尿?。翰糠忠认侔┎∪耸中g(shù)前合并糖尿病。用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，尿糖為（―）~（＋），無酮癥酸中毒時(shí)考慮安排手術(shù)。3．預(yù)防感染：遵醫(yī)囑術(shù)前1日使用抗生素，必要時(shí)術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前1日清潔灌腸。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施4．做好引流護(hù)理：了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，觀察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。腹腔引流管一般放置5~7日，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，膽管引流管約需2周左右，胰管引流管在2~3周后可拔除。5．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：術(shù)后可能有各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血、腹腔內(nèi)出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等，注意做好觀察和護(hù)理。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與病人溝通，了解其真實(shí)感受，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，使病人能配合治療和護(hù)理，取得最好效果。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)40歲以上病人，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；合理飲食，戒煙酒；病人出院后如出現(xiàn)消化不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足所致，適當(dāng)應(yīng)用胰酶可減輕癥狀；出院后按時(shí)復(fù)診?？偨Y(jié)胰腺癌的病因尚不清楚。主要表現(xiàn)是上腹疼痛不適、消化道癥狀、黃疸、消瘦和乏力及腹部腫塊等。處理原則以手術(shù)治療為主。護(hù)理主要是做好一般護(hù)理、注意觀察病情變化及做好手術(shù)前后的護(hù)理。第五節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：肝膿腫病人的身體狀況和護(hù)理措施。難點(diǎn)：1.肝膿腫的身體狀況；2.細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫的鑒別。概述肝受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。一般根據(jù)病原菌的不同，分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫多見。一、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫系指細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝膿腫。另外，鄰近肝的部位發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝。開放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)傷口侵入肝，引起感染，形成膿腫。護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估病人發(fā)育營養(yǎng)狀況