肺內孤立性結節(jié)的處理

孤立性肺結節(jié)的循證醫(yī)學影像處理定義孤立性肺結節(jié)（SPN）：被肺實質包繞的直徑≤3cm的圓形/類圓形不透明影。病灶大于3cm稱為腫塊，通常為惡性[1]。CT上，結節(jié)可以是實性、半實性（混合性衰減）或磨玻璃狀。Fleischner學會2005年指南指明所有4mm或更小的結節(jié)中至少99%為良性；當結節(jié)直徑為5～9mm時，最佳策略是隨訪。結合年齡、病史及生活習慣考慮，包括3個月、6個月、12個月、18個月、24個月的CT隨訪。直徑>8mm的非鈣化結節(jié)高度提示惡性腫瘤，此時應考慮額外檢查如造影劑增強CT，正電子發(fā)射斷層掃描（PET），經皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術或電視輔助胸腔鏡切除術。孤立性肺結節(jié)的形態(tài)學評價最常見的肺內惡性病變?yōu)檗D移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學類型的腫瘤均可產生肺結節(jié)，但腺癌最為常見。結節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準確鑒別良惡性結節(jié)。良性結節(jié)的依據包括：結節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型，彌漫型，層狀或爆米花狀）。雖然原發(fā)性肺癌也可表現為一個主結節(jié)毗鄰多個小衛(wèi)星結節(jié)，但肺內多個結節(jié)在單一位置聚集的現象傾向診斷為感染過程。層狀或中央型鈣化：肉芽腫。“爆米花”狀鈣化：錯構瘤。高分辨率CT可明確顯示大約一半錯構瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯構瘤，或偶爾為類脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑點狀或偏心型鈣化：與癌癥相關。圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據。當結節(jié)明確為良性時無需進一步檢查。結節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數SPN邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結節(jié)的診斷性特征（圖2）。約21%的惡性結節(jié)分界清楚。CT顯示一例圓形肺不張（箭頭所示其形態(tài)特征為：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，并見胸膜改變）CT顯示一小錯構瘤，邊緣分葉，類似惡性腫瘤性質待定的孤立性肺結節(jié)的處理當首次檢查中的SPN不能定性時，應評估患者的危險因素。高危組：重度吸煙者低危組：年齡<50歲并且吸煙史<20年。中危組：年齡>50歲和吸煙史或吸二手煙史>20年，且無其他危險因素（隨機接觸史，職業(yè)接觸史，癌癥史，家族史或肺癌史）。結節(jié)嚇大小旨與惡懇性腫構瘤概更率呈戚正相膚關結節(jié)5譯mm或更傭小時塔發(fā)病劉率為0%至1%。結節(jié)病在5～10牧m宿m之間膏時發(fā)些病率丹為6%～28地%；結節(jié)20紛m烏m或更傾大時椒發(fā)病壯率為64視%～82到%。Fl拾ei股sc虹hn捏er協會20唱05年指否南聲情明所握有4尿mm或更言小的絲式結節(jié)話中至祝少99％是勵良性溝的。笨對形旺態(tài)可垂疑或金有高繁危因攏素的海，可12月一環(huán)次隨敞訪。原位疫腺癌AI瞇S，病券理大袋小≤30躍m泰m，非宏浸潤而性伏夜壁樣費生長估，CT上通耐常為甩非實拳性；微浸安潤腺紹癌MI露A，病踐理大侄小≤30合m跑m，浸脖潤在5欠mm或以忘下的冬伏壁斷樣生刊長為孟主，CT上大血體為全非實屋性組新織，肚但可曲能含姿近5訂mm的中弦央實蜻性成儀分；這些漂病變拖不應許視作蘭常見鴉的侵扇襲性輸腺癌熊，可額采取臭隨訪蠟觀察工而非蜻手術邪切除劃。當結形節(jié)直院徑為5～9彩mm時，技約6％的抓病例絲式在間機隔4～8個月被的隨牌訪掃宵描中照發(fā)現紀結節(jié)昏增大類。對翠此類對結節(jié)晴采取黨的最禁佳策等略是煩監(jiān)測俯（如叛下指州南）腥。應盡驅可能喬搜集盡既往CT掃描汪，胸慮部X線片勒和其喊他相船關影竹像資菠料用節(jié)于結百節(jié)對貼比，棄因為債這些必資料紐奉可以駕用于慶顯示棉可疑真結節(jié)疏是穩(wěn)挑定還而是生黎長。帖對已箱知有潮原發(fā)錘性惡拉性腫連瘤的度患者演，無局論肺辭結節(jié)奔是孤忘立性萬或多挽發(fā)性縱，均鵝應高墓度懷賣疑轉闖移瘤摧。結節(jié)大小低危患者高?；颊摺?mm無需隨訪于第12個月CT隨訪；結節(jié)無變化則無需進一步隨訪>4～6mm于第12個月CT隨訪；結節(jié)無變化則無需進一步隨訪于6～12個月初次CT隨訪，結節(jié)無變化則改為18～24個月隨訪>6～8mm于6～12個月初次CT隨訪，結節(jié)無變化則改為18～24個月隨訪于3～6個月初次CT隨訪，9～12個月再次隨訪；結節(jié)無變化則改為24個月隨訪>8mm于3，9，24個月CT隨訪，動態(tài)增強CT，PET，和/或活檢隨訪方案與低?；颊呦嗤?0框05年Fl廈ei顧sc科hn年er協會謙孤立虜性肺安結節(jié)端的處睜理指弟南孤立銜性肺騎結節(jié)址的CT隨訪惡性酷支氣典管腫涼瘤的程體積虧倍增乏時間止很少斷小于1個月領或大丟于1年。港結節(jié)床倍增偵時間橡（DT）可濤依據帳下列拍公式嗓計算佛：DT桶=（t.l很n2）/ln（Vf/Vi）其中Vi為結永節(jié)初瓦始體斤積，Vf為終眼末體閘積，t為兩現次觀變察的晝時間削間隔薄，ln為對加數。通常周認為辱體積痛穩(wěn)定昨超過2年的握孤立橫性結賊節(jié)為貫良性嶼。小體枯積、叫純磨所玻璃侵影（卸非實扇性）猶、但丸病理緩特征凳惡性猶的結讓節(jié)可拋以生撓長很魚緩慢杯，平涌均體污積倍瞞增時挺間約2年。實性抖癌常英常生梅長迅慶速，替平均繼體積鉆倍增垂時間恐為6個月細。非婆實性廁（磨膜玻璃獲影）院和小數體積封結節(jié)閉需要雜間隔擦時間研較長督的隨蔥訪。件即使丈為惡何性，翻一個鹽小于6橡mm的非丟實性縫結節(jié)庸也可忠能不漁會在12個月普內顯序著增漿大。測量圖亞厘船米級僅結節(jié)悼生長聽的準緣瑞確性溝尚存戒在疑食問。突小于20取%的差壩異有綢可能濁是由喂測量習方法般造成致。對亞儀實性濱惡性經結節(jié)健而言酸，與菊測量符結節(jié)諸直徑企或體講積相右比，秩測量盒連續(xù)CT掃描桃中衰大減系通數的棚增加饞也有泡意義稻。磨米玻璃移樣結冰節(jié)的吊隨訪殲中，遙即使律結節(jié)威總體勒積保崖持不牢變或欄縮小翠，如棟出現敵軟組悶織成厚分也訴要高結節(jié)類型推薦方案附注孤立性純毛玻璃結節(jié)≤5mm無需CT隨采用1mm層厚薄掃確認病灶為真正的純毛玻璃結節(jié)>5mm初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價值有限且可能產生誤導孤立性部分實性結節(jié)初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在。如結節(jié)持續(xù)且實性成分<5mm,之后CT年檢至少3年。如結節(jié)持續(xù)且實性成分≥5mm，則行活檢或外科切除部分實性的結節(jié)>10mm時考慮PET/CT多發(fā)亞實性結節(jié)

純毛玻璃結節(jié)≤5mm于2年和4年時CT隨訪多發(fā)≤5mm純毛玻璃結節(jié)時考慮其他診斷手段純毛玻璃結節(jié)>5mm無主導病變初次CT后3個月時隨訪以確認結節(jié)是否持續(xù)存在，之后CT年檢至少3年不推薦FDGPET，因其診斷價值有限且可能產生誤導主發(fā)結節(jié)含部分實性或實性成分3個月時初次CT隨訪確認結節(jié)是否持續(xù)存在。如結節(jié)持續(xù)，則行活檢或外科切除，尤其是實性成分≥5mm的病灶主發(fā)病變疑為肺癌的病例考慮手術20邀13年Fl豪ei捷sc功hn蛋er協會削對CT檢出下的亞霸實性揮肺結震節(jié)的鉗推薦薪處理餃方案以上演指南嬸假定葛對結瓶節(jié)進鳳行了啊細致巨的CT評價瘦，最首佳觀苦察方捏案為查連續(xù)邪薄層警掃描漿（1抗mm），盈圖像悉重建沉時采召用窄督縱隔香窗觀唯察實養(yǎng)性成飲分，柱寬肺躲窗觀姿察結門節(jié)非再實性輔成分爸。必竄要時網應使轎用電針子標飄尺對傍實性達及磨現玻璃飛影成初分作螺二維移測量詞。推語薦持婚續(xù)運選用低乞劑量完掃描目技術啦，特約別針店對隨抱訪期槍長的筆病例漫和年蘭輕病帳例。己連續(xù)宋多次惡的掃傘描結庭果都嫂應與譜最初家的基使礎掃路描結懼果比竟較以唇檢出醒結節(jié)句微小熱的生須長CT顯示聾一例陶原位期腺癌讓（箭谷頭，山大小6霉mm），轉純磨懼玻璃培影CT顯示周一例均微浸陰潤腺忘癌，陽總體和大小17袖m制m，含7災mm大小區(qū)的實去性成撈分孤立旋性肺紹結節(jié)儲的增野強CT快速岡靜脈舞注射益碘化欠造影厘劑后曉，邀結節(jié)瞞強化鑄小于15Hu高度條提示宴良性漠；而厚強化鮮超過20Hu，反柔映腫拿瘤含頃新生射血管販，提囑示惡候性。翁增強CT診斷伙對于SP萍N的敏尸感性哪為93撫%，特季異性康為76忌%，陽校性預虎測值服（PP枕V）為80開%，陰獎性預獄測值臘（NP述V）夸為95哈%[的31牧]。對比騾增強CT的局研限性未在于腔將炎汁性病愿變誤云診為鉤惡性窄；也捷可發(fā)煙生小槽結節(jié)壘測量項誤差蘇。鑒煩于對夕成分掙不均繪勻和肢直徑吃小于1嚼cm的結詳節(jié)的羞密度架測量膽很困善難，灑實踐閑中僅透對于適直徑8譯mm或以擺上的端均質妥結節(jié)另的增望強CT掃描我信息六才是澇可靠慘的。PE樹T-憶CTPE興T-透CT的附丑加診渡斷價快值是谷探測鞭肺結真節(jié)外謙的代宴謝活替躍病浸變和/或淋霜巴結線，以無支持SP蘭N是原碑發(fā)或慈繼發(fā)花惡性帽腫瘤下的診揀斷。PE援T檢測CT掃描應已發(fā)漿現的拔異常羊淋巴妹結的瞇敏感煉性和長特異物性分四別是94獨%和82卸%。假陽舟性：一蛾些良堡性病嶺變如潔肉芽側腫（懲例如詞組織嘴胞漿核菌病品或結接核病晶）和隊炎癥假陰譽性：小煎體積齒病灶寸（<1秧c渣m）堆，腫量瘤代船謝活再性低艙和高翁血糖機癥。PE妄T空間桌分辨吳率約摩為7睬mm。低代遣謝活榜性和鏟低增謝殖率盤的高蟲分化功腫瘤互。細支掏氣管循肺泡葵癌50巴%、原次位腺鎮(zhèn)癌、廚原發(fā)磚惡性巧腫瘤艇（如輪腎細漁胞癌很，睪間丸或艱前列迅腺癌肉）的葉轉移換灶、傭高血氣糖癥拘患者弟。經胸稠細針哈穿刺爆活檢結節(jié)涌直徑律至少濫為7拌mm。及時融穿刺零活檢糊結果踐否定詠惡性權腫瘤便診斷婆，但眉無特升定良昌性病練變診宏斷時輕不能叼排除澆惡性勾腫瘤富。常離