腦卒中吞咽功能障礙的治療新進(jìn)展

關(guān)于腦卒中吞咽功能障礙的治療新進(jìn)展第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三前言吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，造成誤咽、誤吸甚至威及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量

第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三一、康復(fù)訓(xùn)練可分為間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)）。

不用食物、只是針對吞咽功能障礙所進(jìn)行的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練），和應(yīng)用食物，通過調(diào)整進(jìn)食的體位及食物性狀，并指導(dǎo)應(yīng)用輔助吞咽動作等改善吞咽功能的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1．間接訓(xùn)練

間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。由于間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。常用的間接訓(xùn)練方法有：

第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑴口唇閉鎖練習(xí)：口唇運動訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當(dāng)患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進(jìn)行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。

第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑵下頜運動訓(xùn)練：可促進(jìn)咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側(cè)運動練習(xí)。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開合下頜的感覺。為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)。

第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑶舌的運動訓(xùn)練：可以促進(jìn)對食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習(xí)舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。

第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過多，可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。

第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑸構(gòu)音訓(xùn)練：吞咽困難患者常伴有構(gòu)音障礙，通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。⑹聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，改善聲帶閉鎖功能，有助于預(yù)防食物進(jìn)入氣管。

第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑺咳嗽訓(xùn)練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)喉部閉鎖。

⑻促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動的患者。

第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2．直接訓(xùn)練直接訓(xùn)練的適應(yīng)證是：患者意識狀態(tài)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。

⑴體位：由于口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時，應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。開始可先嘗試30o仰臥、頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。偏癱患者應(yīng)將患側(cè)肩背部墊高，護(hù)理者于健側(cè)喂食。

第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑵食物的選擇：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔軟、密度及性狀均一；

②有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散；③易于咀嚼，通過咽及食道時容易變形；④不易在粘膜上滯留等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進(jìn)行選擇，兼顧食物的色、香、味等。

第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑶一口量：即最適于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多，食物易從口中漏出或引起咽部滯留，增加誤咽的危險；一口量過少，則難以觸發(fā)吞咽反射。應(yīng)從小量（1-4ml）開始，逐步增加，掌握合適的一口量。⑷調(diào)整進(jìn)食速度：指導(dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進(jìn)食的時間控制在45分鐘左右為宜。

第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑸咽部滯留食物的去除法：可訓(xùn)練患者通過以下方法去除滯留在咽部的食物殘渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再進(jìn)食；②交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水（1–2ml），這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到去除咽部滯留食物的目的；③點頭樣吞咽：頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留的食物。④側(cè)方吞咽：梨狀隱窩是另一處吞咽后容易滯留食物的部位，通過頦部指向左、右側(cè)的點頭樣吞咽動作，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。

第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三二、其他治療

1．物理因子治療

⑴電刺激治療:如Vocastim-Master吞咽言語診治儀，通過頸部電極，輸出低頻電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽、言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，強(qiáng)化吞咽肌群和構(gòu)音肌群的運動功能。當(dāng)患者主動吞咽時，還可接受同步電刺激，幫助完成吞咽活動。

⑵肌電生物反饋治療：可增強(qiáng)與吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動作的協(xié)調(diào)性，達(dá)到改善吞咽功能的目的。

第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2．針灸治療

常用穴位有風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、金津、玉液等。

3．替代進(jìn)食

⑴鼻飼法：經(jīng)鼻插入胃管攝食，方法簡單，但會使口腔、咽喉部分泌物增加，并妨礙吞咽活動，不宜長時間使用。

第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三⑵間歇性口腔-食管插管攝食：僅攝食時插管，痛苦小，且可避免留置插管對患者造成的不良心理影響。便于保持鼻腔、口腔和咽部的衛(wèi)生。因為食物經(jīng)食管攝入，符合生理規(guī)律，有促進(jìn)改善吞咽功能的效果。

4．手術(shù)治療

經(jīng)康復(fù)治療3個月以上，吞咽功能無改善的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)耳鼻喉科或外科進(jìn)行會診，必要時可采取相應(yīng)的手術(shù)治療。

第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三三、吞咽障礙的治療方法

攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時采取的措施，包括進(jìn)食體位和姿勢、食物的形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助手法及進(jìn)食時提醒、進(jìn)食環(huán)境等，并注意進(jìn)食前后清潔口腔、排痰。

第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（一）體位及姿勢對于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食的姿勢可改善或消除吞口因誤吸癥狀。改變進(jìn)食的姿勢其原理是在吞咽食團(tuán)時，讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可解除吞咽障礙的癥狀。

第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1.頭頸部旋轉(zhuǎn)頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團(tuán)移向健側(cè)，并且有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，是關(guān)閉氣道最有效的方法。適用于單側(cè)咽部麻痹（單側(cè)咽部有殘留）患者。

第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2．側(cè)方吞咽頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運動，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。

第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三3．低頭吞咽采取頸部盡量前屈姿勢吞咽，可將前咽壁向后推擠，對延遲啟動咽部期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道人口閉合不足患者是一個較好的選擇。在這種姿勢下吞咽的作用是：①使會厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會厭向后移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保護(hù)氣道；②收窄氣管人口；③咽后壁后移，使食物盡量離開氣管人口處。適用于咽部期吞咽啟動遲緩（食團(tuán)已過下頜，咽部吞咽尚未啟動）患者。（陳長安，真性球麻痹患者，明顯吞咽障礙）

第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三4．從仰頭到點頭吞咽頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點頭，同時作空吞咽動作，可改善舌運動能力不足以及會厭谷殘留。適用于舌根部后推運動不足（會厭谷殘留）患者。

第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三5．頭部后仰頭部后仰時，由于重力的作用，食物易通過口腔至舌根部。適用于食團(tuán)口內(nèi)運送慢（舌的后推力差）者。訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者將食物咀嚼并混合成食團(tuán)后，頭部即刻后仰并吞咽。頭頸部的前傾和后仰能解決食團(tuán)在口腔內(nèi)的保留及運轉(zhuǎn)，若食團(tuán)轉(zhuǎn)運至咽部仍不能觸發(fā)吞咽時，應(yīng)教會患者隨意關(guān)閉氣道。

第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三6．空吞咽與交互吞咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。

第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）食物的性狀和黏稠度

根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為三類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等、糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯、固體如餅干、堅果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。容易吞咽的食物特點是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食管時易變形且很少在黏膜上殘留。臨床實踐中，應(yīng)首選糊狀食物，因為它能較滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位，因地制宜地選擇適當(dāng)食物，并進(jìn)行合理配制，可使用食物加稠劑調(diào)節(jié)食物的性狀。

第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（三）食團(tuán)在口中位置

進(jìn)食時應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。

第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三(四）一口量及進(jìn)食速度

一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1-20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2mlo對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，如果．一口量過多，食物將從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過少，則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（流質(zhì)1～4ml），然后酌情增加。為防止吞咽時食物誤吸人氣管，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練，以使在吞咽時聲帶閉合更好后再吞咽，吞咽后緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘渣。為減少誤吸的危險，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊人口的現(xiàn)象。第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三另外，還要注意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚、匙炳較長、容量約5～l0ml的匙羹為宜，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量。食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過大、進(jìn)食速度過快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過快，提醒放慢，以防誤咽。

第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（五）吞咽輔助手法

吞咽輔助手法(swallowmaneuver)目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運動范圍，增強(qiáng)運動力度，增強(qiáng)患者對感覺和運動協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障礙者。吞咽輔助手法主要有以下幾種：

第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1．聲門上吞咽法適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。

操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。

這些步驟需先讓患者吞口水做練習(xí)，如果患者可以在沒有食物的情形下，能正確遵從上述步驟練習(xí)數(shù)次，再給予食物練習(xí)則比較穩(wěn)妥。若以上方法不能立即關(guān)閉聲門，則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉肌內(nèi)收（即閉氣）。

第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2．超聲門上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬來完成杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞浚聿可咸Э墒硅紶钴浌墙咏鼤捾浌堑暮髠?cè)表面。因此，杓狀軟骨向前移動的幅度可以減少一些。這是關(guān)閉呼吸道人口的正常機(jī)制。超聲門上吞咽法的目的是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動關(guān)閉。

第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時立即咳嗽。

超聲門上吞咽法可在吞咽法開始時，增加喉部上抬的速度，對于頸部做過全程放射治療的患者特別有幫助。超聲門上吞咽法也可當(dāng)作一種運動，對于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。

第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三3．用力吞咽法用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后的運動而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三4．門德爾森(Mendelsohn)吞咽技術(shù)門德爾森吞咽技術(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設(shè)計的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：

(1)對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。

第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三(2)對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。此法可增加吞咽時喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時間，起到治療的作用。

第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三以上四種吞咽手法總結(jié)為：①聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時，用來關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽時用來增加舌根部后送力量，可以把會厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門德爾森吞咽手法，用來增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時長，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時長。門德爾森吞咽手法也能改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（六）進(jìn)食時提醒

進(jìn)食時提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險。主要有以下五種方法：

1．語言示意例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說“吞”提醒患者。

2．手勢示意例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。

3．身體姿勢示意(physicalcues)

例如使用下