腫瘤相關(guān)性便秘研究

關(guān)于腫瘤相關(guān)性便秘研究第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2便秘是腫瘤患者“額外”的痛苦，更是阿片類止痛藥物使用的“瓶頸”便秘VS惡性腫瘤便秘是惡性腫瘤患者尤其是老年患者及晚期腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為15%,癌癥晚期患者的發(fā)生率可高達(dá)50%~70%,據(jù)國外對寧養(yǎng)院中癌癥患者接受便秘活性藥物治療情況的研究表明,約70%~100%患者的便秘需要接受治療。便秘使人體代謝的最終產(chǎn)物不能按時排出體外，可導(dǎo)致患者腹痛、腹脹、食欲不振，煩躁焦慮等，甚至可導(dǎo)致器質(zhì)性疾病，影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。因此,對腫瘤患者進(jìn)行便秘原因的分析并提出有效的防治措施,有助于緩解患者痛苦、改善生活質(zhì)量。第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3內(nèi)容第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4便秘與腫瘤的相關(guān)性便秘簡介排便次數(shù)減少間隔時間延長排出困難或排不盡感糞質(zhì)干結(jié)腹脹，腹痛，食欲減退，反胃，精神不振常可在左下腹捫及糞塊或痙攣之腸型。臨床表現(xiàn)診斷一般根據(jù)病史及癥狀即可確診；輔以便常規(guī)；腹部平片；腸道內(nèi)窺鏡等檢查，明確是功能性便秘還是器質(zhì)性便秘。便秘是指排便困難,便頻率減少,7日內(nèi)排便次數(shù)少于2-3次，糞便干燥。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三5便秘與腫瘤的相關(guān)性便秘的危害內(nèi)環(huán)境惡化，誘發(fā)癌變引起肛周疾病腸胃功能紊亂毒素蓄積心梗、腦血管意外、猝死精神焦慮內(nèi)分泌失調(diào)損傷腸粘膜發(fā)生炎性病變第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6潰瘍性結(jié)腸炎正常結(jié)腸男，72，長期便秘，服瀉藥。全結(jié)腸直腸粘膜色素沉著，呈豹斑樣改變。第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三7結(jié)腸息肉結(jié)腸癌第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8便秘與腫瘤長期慢性便秘,干燥的糞便不能及時排出,致腸道內(nèi)致癌物質(zhì)（如亞硝胺、酚類、氨類、脫氧膽酸等）濃度提高,大腸黏膜與致癌物質(zhì)長期不斷接觸,就有可能誘發(fā)大腸癌。美國加洲大學(xué)曾以1481位婦女行乳癌調(diào)查，發(fā)現(xiàn)乳腺和導(dǎo)管上皮的不典型增長、乳腺組織的不典型增生與長期便秘者糞便中的某些毒素的吸收有關(guān)。食管癌患者進(jìn)食減少，食物對胃腸的刺激減弱，使胃腸黏膜的蠕動減少，腸平滑肌處于松馳狀態(tài)，結(jié)腸運(yùn)動減弱，糞便在腸內(nèi)停留過久水分過度吸收大便排出困難。肺與大腸相表里,肺燥肺熱移于大腸,易導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職而形成便秘,所以肺癌患者大多易產(chǎn)生便秘。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三9內(nèi)容第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三10腫瘤患者便秘的原因腫瘤患者便秘多以虛為本中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉六腑者傳化物而不藏第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三11大便的形成胃腐熟降濁飲食糟粕小腸泌別清濁大腸傳導(dǎo)肺氣肅降腎陰的滋潤腎陽的氣化溫煦氣的推動、血的濡養(yǎng)脾氣運(yùn)化、肝的疏泄第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三12腫瘤患者便秘多以虛為本第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三13現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)其它原因腫瘤直接因素腫瘤間接因素醫(yī)源性便秘

心理因素年齡因素腫瘤患者便秘的原因

腫瘤患者多存在焦慮、緊張、抑郁等消極情緒，可引起或加重植物神經(jīng)功能紊亂，影響胃腸道的運(yùn)動和內(nèi)分泌功能。消極心理也可影響食欲，患者進(jìn)食減少，不足以引起排便反射。

腹盆腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤可引起腸道阻塞；腸道外腫瘤壓迫腸道腫瘤侵犯引起脊髓損傷或神經(jīng)受損，引起排便的動力肌受損；傳導(dǎo)神經(jīng)受損，便意沖動不能傳至大腦。

進(jìn)食過少或飲食過于精細(xì)，纖維素含量不足，對結(jié)腸運(yùn)動的刺激減少。住院治療，排便環(huán)境改變身體虛弱，肌力減退

年齡大于60歲的患者腸道功能衰退，消化液分泌減少，進(jìn)食差。長期臥床胃腸蠕動減緩基礎(chǔ)?。禾悄虿?，甲低等代謝紊亂，如低血鉀、高血鈣等疼痛引起的反射性腸運(yùn)動抑制

化療藥物如長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇、草酸鉑、卡鉑、希羅達(dá)等,可導(dǎo)致神經(jīng)毒性,作用于胃腸道平滑肌,使腸蠕動減慢。

止吐藥尤其是5-HT3受體拮抗劑類，如昂丹司瓊、格拉司瓊等，可抑制胃腸蠕動。

阿片類止痛藥，此外，三環(huán)類抗抑郁藥，利尿劑，補(bǔ)鐵劑，長期使用瀉劑盆腔腫瘤放療后,直腸發(fā)生組織學(xué)變化；手術(shù)后的腸粘連等第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三14可引起便秘的藥物神經(jīng)精神類藥物（安眠藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗驚厥藥、非甾體類藥、阿片類藥）抗膽堿類藥（阿托品、東莨菪堿）治療心血管疾病藥物（心痛定等）利尿藥（速尿、安體舒通）抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑、氫氧化鋁等）含可待因的鎮(zhèn)咳藥、鐵劑等第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三15阿片類藥物引起便秘的機(jī)理阿片類藥物胃腸道腺體分泌減少胃腸道平滑肌和括約肌收縮和痙攣胃腸蠕動高張力性延遲胃腸排空時間延長糞便的排泄時間延遲中樞抑制作用排便反射不敏感糞便硬結(jié)便秘SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：阿片味辛、苦、酸、澀，性溫、燥，有毒，氣香

走竄，入十二經(jīng)。楊維益等認(rèn)為，由于阿片辛香苦澀，性燥熱而有毒，長期吸入則會妄動真元，暗耗元?dú)?，損傷陰液，而致氣陰兩虛證；同時由于阿片斂降收澀作用較強(qiáng)，久服必擾亂氣機(jī)而致氣機(jī)逆亂。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三16內(nèi)容第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三17腫瘤相關(guān)性便秘的中醫(yī)藥治療治療原則：通下為大法。

遵循“虛不勝攻，借補(bǔ)為通”的原則實(shí)秘：清熱潤腸通便，順氣導(dǎo)滯。虛秘：益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三18張仲景治療便秘

病名：脾約、陰結(jié)、陽結(jié)病機(jī)：寒、熱、虛、實(shí)治療：苦寒瀉下的承氣湯溫里瀉下的大黃附子湯養(yǎng)陰潤下的麻子仁丸理氣通下的厚樸三物湯蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)等外用塞肛第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三19分證論治便秘實(shí)秘虛秘腸胃積熱氣機(jī)郁滯氣虛便秘血虛便秘陽虛便秘麻子仁丸：火麻仁、大黃、杏仁、白芍枳實(shí)、厚樸。急性熱病便秘：大、小承氣湯急下存陰。六磨湯：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實(shí)黃芪湯:黃芪、火麻仁、白蜜、陳皮。重用生白術(shù)(30-120g)可治療氣虛便秘。潤腸丸：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。濟(jì)川煎：肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、澤瀉、枳殼、升麻。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三20第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三21具有通便作用的中藥瀉熱通便:大黃、番瀉葉、蘆薈、虎杖、決明子、牛蒡子、芒硝理氣通便：枳實(shí)、枳殼、檳榔、萊菔子補(bǔ)氣通便：生白術(shù)（重用）潤腸通便：當(dāng)歸、柏子仁、何首烏、女貞子、瓜蔞仁、桃仁、杏仁、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、生地。中成藥：第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三22中醫(yī)藥外治法針刺足三里穴可使腸動力減弱者加快腸道蠕動,促進(jìn)糞便排出。穴位貼敷、穴位埋線、針灸推拿等方式促進(jìn)胃腸蠕動第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三23腫瘤相關(guān)性便秘的西醫(yī)治療一般治療1藥物治療2生物反饋治療3手術(shù)治療4我國制定的“慢性便秘診治指南”在便秘的治療方面主張遵循分級第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三24調(diào)節(jié)飲食調(diào)整心理狀態(tài)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣一般治療第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三25調(diào)節(jié)飲食增加膳食中的纖維素含量，以粗制主食及富含食物纖維的蔬菜和水果為主。養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，且不宜多飲茶或含咖啡的飲料，以防利尿過多。建立規(guī)律的飲食習(xí)慣有助于減少便秘的發(fā)生。X第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三26調(diào)整心理狀態(tài)重視精神心理因素在便秘發(fā)生中的作用，加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)和治療，使其保持樂觀的精神狀態(tài)，對防治便秘也至關(guān)重要。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三27養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，不論有無便意，每天均應(yīng)定時排便。生活規(guī)律，合理安排工作和生活，勞逸結(jié)合。積極參加體育活動，特別是腹肌的鍛煉也有利于改善胃腸功能第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三28腫瘤相關(guān)性便秘的西醫(yī)治療一般治療1藥物治療2生物反饋治療3手術(shù)治療4第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三29藥物治療微生態(tài)制劑瀉藥藥物促動力藥物治療第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三30

纖維素、車前草被腸道內(nèi)細(xì)菌酵解，增加腸內(nèi)滲透壓和阻止腸內(nèi)水分被吸收，增強(qiáng)導(dǎo)瀉。大劑量易引起腹脹、腹痛，對結(jié)腸乏力者慎用。含蒽醌類的植物性瀉藥、蓖麻油等能直接刺激結(jié)腸粘膜而促進(jìn)蠕動。依賴、加重、結(jié)腸黑變病

石蠟油能潤滑腸腔，妨礙結(jié)腸對水的吸收，使糞便易于排出干擾脂溶性維生素的吸收乳果糖、山梨醇、甘露醇、聚乙二醇、鹽類瀉劑（硫酸鎂、枸櫞酸鈉）

產(chǎn)生高滲環(huán)境，提高

腸腔內(nèi)滲透壓，使

水和電解質(zhì)保留在腸

腸腔中，軟化糞便瀉藥刺激性瀉藥滲透性瀉藥潤滑性瀉藥容積性瀉藥第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三31藥物治療微生態(tài)制劑瀉藥藥物促動力藥物治療第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三32促動力藥物莫沙必利替加色羅普魯卡必利其他配以其他類型的瀉藥是治療慢傳輸型便秘的有效方案5-羥色胺4受體部分激動劑,可促進(jìn)結(jié)腸對內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運(yùn)。因其心腦血管事件的發(fā)生，已停用。一種高選擇性高親和力的5-羥色胺4受體激動劑，可促進(jìn)糞便的轉(zhuǎn)運(yùn)和排出。副作用:頭疼、惡心和腹瀉。倫扎必利第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三33藥物治療微生態(tài)制劑瀉藥藥物促動力藥物治療第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三34微生態(tài)制劑益生菌可代謝產(chǎn)生有機(jī)酸，使腸道PH值下降，調(diào)節(jié)腸道正常蠕動，同時可促進(jìn)食物殘渣排泄，有利于糞便由直腸進(jìn)入肛門。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三35其他藥物阿片類拮抗劑：適用于治療阿片劑誘導(dǎo)的大腸機(jī)能障礙和術(shù)后腸梗阻，如愛維莫潘和methylnaltrexone.

外周阿片受體拮抗劑----甲基納曲酮氯離子通道激活劑：Lubiprostone是前列腺素E1衍生劑，通過激活氯離子通道促進(jìn)腸液排出。神經(jīng)營養(yǎng)因子：神經(jīng)營養(yǎng)因子3激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展和功能的完善，在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中，明顯增加患者腸道開放次數(shù)。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三36灌腸治療灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進(jìn)糞便的排瀉應(yīng)盡可能通過及時預(yù)防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)治療因?yàn)椋嗄c治療的同時可能會導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三37藥物治療的“三階梯”原則一級三級二級刺激性瀉劑+/-軟化劑

刺激性瀉劑+滲透性瀉劑采取直腸措施（栓劑、灌腸）劉端祺曾提出便秘的藥物治療亦可遵循“三階梯”原則第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三38聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥是目前臨床上得到較多贊同的治療方法聯(lián)合用藥可以同時解決多種問題有效緩解多種原因所致的便秘有效緩解阿片類藥物所致的便秘—如：番瀉葉和糞便軟化劑聯(lián)合，治療阿片類藥物所致便秘，但應(yīng)根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行個性化治療。第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三39腫瘤相關(guān)性便秘的西醫(yī)治療一般治療1藥物治療2生物反饋治療3手術(shù)治療