腦梗死病案實(shí)用模板

.入院記錄：XXX 出生地：諸城性別：女 職業(yè)：農(nóng)民年齡75歲入院時間2016-1-114:50民族：漢族 記錄時間2016-1-115:50婚姻：已婚病史述者：患者本人主訴：頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天。現(xiàn)病史：患者于1天前在家中被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立困難，行走不穩(wěn)，有左口角歪斜，伴頭痛、頭暈、惡心，無嘔吐，無飲水發(fā)嗆及吞咽困難，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。在外未處理，病情未見好轉(zhuǎn)，即由其家人送我院就診。門診以"腦梗塞、高血壓病"收入院。自發(fā)病以來，患者飲食正常，睡眠可，精神差，大、小便無異常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服具。既往史：既往體質(zhì)一般，無外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及傳染病密切接觸史，預(yù)防接種史不詳。有胃大部切除術(shù)病史。個人史：生于本地，無外地久居及疫區(qū)停留史，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，平素生活規(guī)律，無冶游史，無吸毒史，無吸煙及飲酒病史，無服用藥物成癮史，平素少鍛煉。經(jīng)4—1異.下輯..常分泌物適齡結(jié)婚，育有3女1子，子女皆身體健康。夫0染。查T5℃P0次/分R7次/分Pg老年女，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未，結(jié)膜無充血、出血、鞏膜無黃染，角膜透明。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈充盈及搏動異常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸動度均等，未觸及胸膜摩擦感，觸覺語顫無差別，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無彌散性博動，心尖搏動左側(cè)第五肋間鎖骨中線0.5C臟界心率80次/分，律齊，心音有力，A2>P，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音無亢進(jìn)，未聞及血管雜。。查神志清，精神不振，記憶力，理解力，計(jì)算力、定向力正常。雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞼裂對稱，雙側(cè)眼球無前突、陷，無偏斜，雙眼球向各方向運(yùn)動充分。無復(fù)視，雙眼球可見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等.下輯..圓，瞳孔直徑約0.3c，對光反射靈敏，輻輳反射正常，角膜反射正常。面部感覺正常。雙側(cè)額紋對稱，閉目有力。右側(cè)鼻唇溝淺，下頜向右側(cè)偏斜，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭動度好，伸舌尚居中，無舌肌萎縮及震顫。頸部無抵抗Kernig征-）,Brudzimnski征-。四肢肌肉無萎縮及肥大，左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)肢體肌力正常。無不自主運(yùn)動，腹壁反射，肛門反射正常肱二頭肌頭反膜射反跟（+。側(cè)n（-側(cè)i（+側(cè)k（+，側(cè)m（-側(cè)a（-側(cè)i（-，側(cè)k（-側(cè)m（-側(cè)a（-。查缺：1塞2極）3、病4、病醫(yī)：2115 首錄.下輯..病例特:1老年女性。2主因"頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天"入院，1天前前在家中無誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物費(fèi)力，左下，。3體格檢查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,頭顱大小正常，軟,呼率80次/分律齊心音低鈍A2>P，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。4?？撇轶w：言語不清晰，雙眼球向各方向運(yùn)動充分，雙眼球未淺,舌，g（-）i（-肢力4力4力4力5。左側(cè)肌力降低，右側(cè)肢體肌力正常。左側(cè)Babinski征（+，左側(cè)Chaddock征+，左側(cè)Oppenhei征-，左側(cè)Gonda征-）右側(cè)Babinsk征-，右病理征陰性。初步診斷：1.腦梗塞2.高血壓病（Ⅱ級，極高危組）3.糖尿病4.冠心病診斷依據(jù)：1、主"頭暈伴左側(cè)肢體活動不1天"入院。.下輯..2體格檢查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,頭顱大小正常，軟,呼率0次/2，。3淺,，g（-）i（-力4端力4力4力5側(cè)側(cè)i（+側(cè)k（+側(cè)m（-側(cè)a（-。：.腦出血：可有左側(cè)肢體活動不靈，左側(cè)減反射活躍，左側(cè)病理偏,的腦T。2可由頸椎病引起，起病急，以頭暈，惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體可見