燒傷病人一般護理課件

燒傷病人一般護理十三區(qū)沈建麗定義

由火焰、高溫固體和強輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。燒傷是由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引起的組織損傷。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。局部的變化可分為四度。燒傷時可見血液中的乳酸量增加，動靜脈血的pH值降低，隨著組織毛細血管功能障礙的加重，缺氧血癥也加重。燒傷達全身表面積的三分之一以上時則可有生命危險。病理變化熱燒傷的病理生理變化取決于：

1熱源溫度

2受熱時間

3病人機體條件病理生理變化的嚴(yán)重程度取決于燒傷面積的大小和程度。局部的改變熱力作用于皮膚或粘膜后,局部可形成水泡,嚴(yán)重的可使皮膚、甚至深部組織炭化形成焦痂.水泡是由于毛細血管通透性增高、滲出的結(jié)果.滲出液為血漿成分(蛋白質(zhì)稍低).小面積燒傷一般只有局部病變,沒有全身性病理改變?nèi)硇苑磻?yīng)1.血容量減少:組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出,傷后2~3小時最為急劇,8小時達高峰,一般持續(xù)36~48小時。大面積燒傷由于毛細血管通透性增高,滲出不僅經(jīng)創(chuàng)面滲至體外,血漿成分還可滲入組織間隙(第三間隙),使血容量急劇減少。2.能量消耗和負氮平衡.3.紅細胞破壞.以三度燒傷和電燒傷為嚴(yán)重.

原因:紅細胞的直接被破壞.

血管內(nèi)凝血.

紅細胞形態(tài)和脆性改變.4.免疫力下降.【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法手掌法頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在1表面紅斑狀、干燥、燒灼感23~7天脫屑痊愈3短期內(nèi)有色素沉著4I?燒傷Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層1可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍2有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)3需時3~4周，且常有瘢痕增生4Ⅲ?燒傷123瘢痕增生明顯4皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生【護理診斷】疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)【基本原則】I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理包扎療法的護理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料暴露療法的護理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料感染創(chuàng)面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥特殊部位燒傷護理吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染去痂和植皮的護理影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面治療配合補液的護理創(chuàng)面的護理防治感染的護理：——選用有效抗生素；做好消毒隔離工作改善營養(yǎng)狀況

三）心理護理（四）健康指導(dǎo)——避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬——及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強免疫力有重要作用Diagram組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉吸入火焰，干熱空氣，