高血壓糖尿病治療

高血壓糖尿病治療第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育內(nèi)容第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物的分類種類常用藥物舉例利尿劑

噻嗪類和氯噻酮

儲鉀利尿劑

醛固酮拮抗劑袢利尿劑

氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、氯噻酮

氨苯蝶啶、阿米舍利

螺內(nèi)酯、依普利酮

呋塞米、托拉塞米腎上腺素能受體阻滯劑

β受體阻滯劑α受體阻滯劑α、β受體阻滯劑

阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾

哌唑嗪、多沙唑嗪、酚妥拉明

卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾中樞和周圍交感神經(jīng)抑制劑

可樂定、甲基多巴、利血平節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑

硫酸胍乙啶直接血管擴(kuò)張劑鈣通道拮抗劑(CCB)二氫吡啶類非二氫吡啶類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB)

硝苯地平、氨氯地平、拉西地平地爾硫卓、維拉帕米卡托普利、西拉普利、培哚普利氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一線高血壓藥噻嗪類利尿劑CCBACEIARBβ受體阻滯劑第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓調(diào)節(jié)因素第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑CCBβ受體阻滯劑ACEI/ARB利尿劑第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類利尿劑藥理機(jī)制初期：增加尿鈉排除，減少血容量和心排血量；數(shù)月后血容量恢復(fù)原來水平，此時(shí)靠維持外周血管阻力下降，機(jī)制可能與血管壁內(nèi)鈉離子減少有關(guān)。首選臨床情況輕中度高血壓、老年、肥胖、心衰、黑人禁忌癥磺胺藥過敏者、嚴(yán)重腎功能衰竭、肝性腦病、嚴(yán)重肝功能衰竭、痛風(fēng)；妊娠慎用。不良反應(yīng)低鉀血癥，影響糖脂、尿酸代謝，血尿素氮升高常見藥物氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺劑量宜小不宜大；氫氯噻嗪12.5-25mg/d；吲達(dá)帕胺1.25-2.5mg/d第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑藥理機(jī)制阻斷交感神經(jīng)β受體、減慢心率、降低心排血量；抑制腎素釋放首選臨床情況心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速心律失常、青光眼、妊娠禁忌癥禁用：Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、哮喘；慎用：慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員。不良反應(yīng)乏力，狀態(tài)低，心率減慢；可能影響糖、脂代謝常見藥物美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛(α、β受體阻滯劑）劑量美托洛爾25-100mg/d，分1次或2次；比索洛爾2.5-10mgqd；卡維地洛20mg-40mg/d，分兩次。第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑二氫吡啶類非二氫吡啶類藥理機(jī)制阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道而擴(kuò)張血管首選臨床情況單純收縮期、心絞痛、左室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠、黑人心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速禁忌癥快速心律失常、心力衰竭慎用Ⅱ—Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、妊娠禁用不良反應(yīng)反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅；腳踝部水腫、牙齦增生抑制竇房結(jié)和傳導(dǎo)功能、加重心衰常見藥物的劑量硝苯地平30-60mg，分3次硝苯地平緩(控)釋片30-60mg，qd；氨氯地平2.5-10mgqd；非洛地平緩釋片2.5-10mgqd；拉西地平2-6mgqd尼群地平20mg，分2次地爾硫卓90-180mg/d，分3次；地爾硫卓緩釋片90-180mgqd；維拉帕米120-240mg/d，分3次；維拉帕米緩釋片120-240mgqd第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥理機(jī)制抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II減慢擴(kuò)血管的緩激肽降解，促進(jìn)擴(kuò)血管的前列腺素釋放。首選臨床情況心衰、左室功能不全、心肌梗死后，糖尿病和非糖尿病腎病，左室肥厚，頸動(dòng)脈粥樣硬化，蛋白尿/微量白蛋白尿，房顫，代謝綜合征禁忌癥妊娠，血管性水腫，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不良反應(yīng)干咳、血管性水腫、高鉀常見藥物及劑量卡托普利25-100mg/d分2次；西拉普利2.5-10mgqd；貝那普利10-30mgqd；培哚普利2-4mgqd；雷米普利2.5-10mgqd；福辛普利10-40mgqd；賴諾普利5-40mgqd。第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥理機(jī)制阻斷血管緊張素II的作用首選臨床情況心衰、MI后，糖尿病腎病，LVH，蛋白尿/微量白蛋白尿，房顫，代謝綜合征，ACEI導(dǎo)致咳嗽禁忌癥妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不良反應(yīng)血管性水腫(罕見）、高鉀常見藥物及劑量氯沙坦25-100mgqd;纈沙坦80-160mgqd;厄貝沙坦150-300mgqd；替米沙坦20-80mgqd坎地沙坦8-32mgqd；奧美沙坦20-40mgqd第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同患者的優(yōu)選藥物患者情況優(yōu)選藥物亞臨床靶器官損害左心室肥厚ACEI,CCB,ARB動(dòng)脈硬化(無癥狀）CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同患者的優(yōu)選藥物(二）患者情況優(yōu)選藥物臨床事件腦卒中史任何降壓藥心梗史β受體阻滯劑，ACEI,ARB心絞痛β受體阻滯劑，CCB心力衰竭利尿劑(包括醛固酮拮抗劑)，β受體阻滯劑，ACEI,ARB心房顫動(dòng)(陣發(fā)性）ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久性）β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB終末期腎病/蛋白尿ACEI,ARB,袢利尿劑周圍動(dòng)脈病CCB第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同患者的優(yōu)選藥物(三)患者情況優(yōu)選藥物其他臨床情況單純收縮期高血壓(老年人)利尿劑，CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB,CCB妊娠CCB,甲基多巴第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物聯(lián)用第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)用方案的選擇依據(jù)不同作用機(jī)制互相抵消不良反應(yīng)聯(lián)用有協(xié)同作用患者的臨床情況高血壓類型臨床合并癥靶器官損害情況藥物不良反應(yīng)第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的聯(lián)用方案一噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑理想的抗高血壓治療方案，無論腎素高低型患者均適用；單用ACEI無效的患者適用；特別適用伴心衰、冠心病和腎衰的患者；兩者有協(xié)同降壓作用?？苫ハ嗟窒涣挤磻?yīng)：如利尿劑對RAAS的激活，及對血鉀和尿酸的影響。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的聯(lián)用方案二噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑最常用的聯(lián)用方案：用于高血壓伴糖尿病、腎病患者，有利于靶器官的保護(hù)；可減少各自的不良反應(yīng)，聯(lián)用安全。第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的聯(lián)用方案三噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可減輕CCB引起的踝部水腫第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的聯(lián)用方案四噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑不同的作用機(jī)制，聯(lián)用可在增加降壓作用的同時(shí)，互相減少不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β-阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的聯(lián)用方案五噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCBACEIARBβ受體阻滯劑考慮到兩者對糖脂代謝的影響，該方案已不作為一線用藥。如果需要用，在合并糖脂代謝異常患者中推薦選用選擇性β受體阻滯劑，如比索洛爾。第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物的聯(lián)用方案三藥聯(lián)用方案：

兩藥聯(lián)合方案+第三種藥物

最常用：二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用方案：三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物，如：二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上再加用：β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對禁忌癥痛風(fēng)——噻嗪類利尿劑嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀——保鉀利尿劑、ACEI或ARBII-III度房室傳導(dǎo)阻滯者——β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB哮喘及慢性阻塞性肺病——β受體阻滯劑充血性心力衰竭——非二氫吡啶類CCB雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄——ACEI或ARB妊娠——ACEI或ARB體位性低血壓——α受體阻滯劑第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月相對禁忌癥妊娠——慎用噻嗪類利尿劑，引起羊水減少周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者——慎用β受體阻滯劑；充血性心衰——慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；快速性心律失?；颊摺饔枚溥拎ゎ怌CB；使用復(fù)方制劑注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥患者——不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物調(diào)脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育內(nèi)容第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的治療多種藥物合并使用口服藥物與胰島素合并使用胰島素治療一種藥物運(yùn)動(dòng)飲食控制第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月口服降糖藥物分類雙胍類藥物:

主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平α-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖

噻唑烷二酮類藥物：格列酮類藥物。屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇口服降糖藥物應(yīng)注意事項(xiàng)

肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物的選擇；聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物；口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效的控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥物的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療中注意的問題血糖“寧高勿低”的原則老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）注射次數(shù)越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次數(shù)越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育內(nèi)容第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月指南：血脂指標(biāo)的目標(biāo)值32危險(xiǎn)等級治療目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)TCLDL-C低危

中危

高危

極高危6.22(240)5.18(200)4.14(160)3.11(120)4.14(160)3.37(130)2.59(100)2.07(80)TG的目標(biāo)值<1.70mmol/L(l50mg/dl)HDL-C的目標(biāo)值≥l.04mmol/L(40mg/dl)第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)分層高危：冠心病及其等危癥；極高危：急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病冠心病等危癥：

1.

冠狀動(dòng)脈外動(dòng)脈粥樣硬化引起下列臨床表現(xiàn)，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）;

2:糖尿病;

3:存在多種危險(xiǎn)因素者發(fā)生冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)與冠心病患者相同者第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月34他汀類藥物作用顯著降低TC、LDL-C和apoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。降脂外作用：改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)、抗栓和抗血小板。機(jī)制HMG-CoA)還原酶抑制劑，競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制VLDL的合成。適應(yīng)癥冠心病和冠心病等危癥，極高?；颊?，不計(jì)血脂水平，考慮使用；根據(jù)患者的心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定他汀干預(yù)。禁忌癥膽汁郁積和活動(dòng)性肝病禁用，孕婦忌用不良反應(yīng)通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。轉(zhuǎn)氨酶升高，一般停用即可恢復(fù)，罕見發(fā)展為肝功能衰竭；肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解使用注意事項(xiàng)定期監(jiān)測肝酶與肌酶；與貝特類合用增加肌病危險(xiǎn)第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月35他汀類藥物的不良反應(yīng)及處理肝酶和肌酶監(jiān)測：開始用藥前；用藥和調(diào)整劑量后4~8周復(fù)查；穩(wěn)定后6~12月復(fù)查。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月36WilliamsB.JACC.2005;45:813-827.高血壓合并危險(xiǎn)因素患者10年發(fā)生心血管事件無藥物治療，發(fā)生CVD事件的人數(shù)加用他汀后，進(jìn)一步降低CVD事件的人數(shù)降壓治療，降低CVD事件的人數(shù)28%↓20%↓50%第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育內(nèi)容第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林作用：抑制血小板凝集、預(yù)防血栓形成。對心腦血管疾病起到二級預(yù)防作用?；夹哪X血管疾病風(fēng)險(xiǎn)度較高的高血壓患者和糖尿病患者，建議用阿司匹林每日75～100mg治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)。凝血功能障礙者避免使用，潰瘍、哮喘及孕婦不宜使用。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育內(nèi)容第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案降壓藥物、降脂藥物及阿司匹林的聯(lián)合使用的安全性及有效性已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可幾種藥物的聯(lián)合使用大大提高了藥物療效，研究表明，聯(lián)用降壓、降脂和阿司匹林能夠有效的預(yù)防心血管事件的發(fā)生。心腦血管高危人群聯(lián)合用藥可有效降低6-7mmHg收縮壓，即降低50-75%的心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明聯(lián)合使用降壓藥、降脂藥和阿司匹林能夠降低80%的心腦血管血管事件發(fā)生第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性高血壓患者若無禁忌癥，聯(lián)合開具以下降壓、降脂、抗血小板凝集三類藥物治療降壓治療：小劑量開始，合理聯(lián)合，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，個(gè)體化治療。ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿劑CCB +利尿劑β受體阻滯劑+CCBβ受體阻滯劑+利尿劑降脂藥辛伐他汀20mg/d抗血小板凝集藥物：阿司匹林75mg/d注:有心肌梗死的病人首推BB，有糖尿病的患者不推薦使用BB第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病患者若無禁忌癥，聯(lián)合開具以下降壓、降脂、抗血小板凝集三類藥物治療降壓藥物：推薦以下1-2種降壓藥物，首選ACEi或ARB，不推薦β受體阻滯劑，每日一次。降壓藥聯(lián)合方案：ACEi/ARB+CCBACEi/ARB+利尿劑CCB+利尿劑降脂藥：辛伐他汀20mg/d抗血小板凝集藥：阿司匹林75mg/d降糖治療：第一步：二甲雙胍0.5gqd兩周→0.5bid兩周(最大劑量2g/d）第二步：磺脲類，小劑量起，逐步追加到耐受量或最大劑量。不能控制：改用胰島素。使用前的評估和宣教。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月已用藥病人的藥物調(diào)整原則上使用推薦藥物。如現(xiàn)用藥物效果較好或者患者不愿意更換藥物，可以在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。如患者已使用一種降壓藥物，可增加一種降壓藥，并加開降脂藥和阿司匹林。第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月體重降低5%以上血壓<130/80mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL）TG<1.7mmol/L（150mg/dL）HDL-C>1.04mmol/L（40mg/dL）（男）>1.3mmol/L（50mg/dL）（女）血糖空腹血糖<6.1mmol/L（110mg/dL）負(fù)荷后2h血糖<7.8mmol/L（140mg/dL)HbA1

c<6.5%治療目標(biāo)第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)診第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者轉(zhuǎn)診以下情況需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞120mmHg）舒張壓＜60mmHg孕婦或準(zhǔn)備懷孕的病人胸痛和呼吸困難（心絞痛、心臟病發(fā)作或心力衰竭）吐詞不清，半身不遂（中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作）步行時(shí)小腿疼痛（外周血管性疾病）視力減退（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）手腳針刺感、麻木（神經(jīng)病變）尿蛋白試紙檢查陽性（腎臟病變）；出現(xiàn)2次或以上的蛋白尿鏡下血尿或鐵銹色血肌酸酐大于1.8mg/dL(160uMol/L)或與既往肌酸酐值比較增加10％或腎小球?yàn)V過率下降，小于60mls/min/1.73m2兩種降血壓藥物無法達(dá)到目標(biāo)血壓。第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者轉(zhuǎn)診以下情況需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院懷孕神志變化伴有血糖過高或過低(<4mmol/lor>20mmol/l)盡管已給與最大可能性的治療，但血壓仍>200/120mmHg胸痛和呼吸困難（心絞痛、心臟病或心力衰竭）言語