糖尿病講座-課件

認(rèn)識(shí)糖尿病遠(yuǎn)離糖尿病糖尿病定義糖尿病是一組以血葡萄糖（血糖）水平增高為特征的慢性代謝性疾病群。致病原因：遺傳因素與環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果。主要問題：胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用缺陷（胰島素抵抗）?；靖淖儯貉窃龈?。糖尿病定義進(jìn)行性進(jìn)展性疾病久病可導(dǎo)致全身多器官損害病情嚴(yán)重和應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂中國糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國糖尿病患病率呈顯著增長趨勢(shì)調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15糖尿病人的醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)主要負(fù)擔(dān)美國DM醫(yī)療費(fèi)約：1987年240億美元：1998年980億美元：2002年1320億美元美國每年用于DM的醫(yī)療費(fèi)用超過1000億美元DM已經(jīng)成為世界各國的主要衛(wèi)生保健問題中國2002年17省會(huì)城市調(diào)查：DM醫(yī)療費(fèi)188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)4%；平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）；有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）中國糖尿病治療費(fèi)用數(shù)目驚人2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)聯(lián)合發(fā)布一項(xiàng)中國糖尿病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響研究的結(jié)果：糖尿病導(dǎo)致的直接醫(yī)療開支占全國醫(yī)療總開支13%，達(dá)1734億元糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)的使用是非糖尿病者的3-4倍病程10年以上的患者醫(yī)療開支較病程1-2年的患者高460%11%的患者全部家庭收入用于疾病治療糖尿病患者的醫(yī)療支出是同年齡同性別無糖尿病者的9倍病程超過10年的人家庭收入的22%用于糖尿病治療為什么糖尿病正在流行？InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas,2ndEdition,2003

2型糖尿病遺傳因素西化的生活方式肥胖患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人為好發(fā)人群，富裕國家華人發(fā)病率在10%以上“節(jié)約基因”學(xué)說：基因改變慢于環(huán)境因素改變生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物。平均壽命延長：老齡化，60歲以上者超過10％，65歲以上者超過7％。醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高?；疾÷始眲≡黾拥脑虿唤】挡豢茖W(xué)的生活模式：

對(duì)糖尿病的無知。熱量攝取過多。體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖。心理應(yīng)激增多?；疾÷始眲≡黾拥脑蚋剐头逝衷黾恿薚2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)腰圍(cm)肥胖或超重BMI≥25

腰圍/臀圍(WHR)

男性≥0.90

女性≥0.85糖尿病：21世紀(jì)的跨學(xué)科難題

糖尿?。?1世紀(jì)的跨學(xué)科難題糖尿病：21世紀(jì)的跨學(xué)科難題糖尿病偏愛哪些人糖尿病

年過40歲者有糖尿病家族史者肥胖者分娩過8斤以上大胎兒者有高血壓、冠心病或血脂、血尿酸異常者有過胰腺疾病者吸煙酗酒者缺乏體力活動(dòng)者糖尿病的人群分布干部、知識(shí)分子、職員、離退休人員、家庭婦女較高城市高于農(nóng)村。農(nóng)民、牧民最低。T2DM患者發(fā)病越來越年輕化發(fā)展國家發(fā)展中國家WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047–5302040608010012014016020–4445–6465+Agegroup(years)Estimatednumberofpeoplewithdiabetes(millions)20002030發(fā)病率不均衡中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)明顯高于農(nóng)村不發(fā)達(dá)地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和生活水平發(fā)生巨變地區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部：北京暴富起來的窮國：瑙魯富國里的窮人：皮馬印第安人發(fā)病率不均衡中國農(nóng)村2-3%中小城市3-4%北京上海廣州10%臺(tái)灣10%香港10-12%澳洲華人10-12%毛里求斯華人17%糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病可能是僅次于心血管疾病和癌癥的第三位死亡原因全球每年有300萬人死于糖尿病全球范圍內(nèi),每10秒鐘有1人死于糖尿病,同時(shí)2人罹患糖尿病糖尿病有哪些危害？給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅甚至導(dǎo)致殘廢和早亡。巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。糖尿病的分型1型糖尿病5％2型糖尿病90％其他特殊類型糖尿病23％妊娠糖尿病2％1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。發(fā)病較急，有自發(fā)酮癥傾向。緩起者無。相關(guān)基因較少。

1.免疫介導(dǎo)性糖尿病

自身免疫破壞胰島β細(xì)胞。

β細(xì)胞免疫損傷標(biāo)志有：ICA、IAA、GAD65。2.特發(fā)性糖尿病

不明原因致胰島β細(xì)胞破壞。無任何免疫機(jī)制參與證據(jù)。占DM患病人數(shù)的90%-95%左右。定義不明確。胰島素抵抗及胰島B細(xì)胞功能異常是T2DM發(fā)病基本環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終，為病程進(jìn)展主要促動(dòng)因素。多有家族史，遺傳因素復(fù)雜，尚待深入研究。多成年起病，起病緩慢。半數(shù)以上無任何癥狀。無自發(fā)酮癥傾向，誘因下可發(fā)生。2型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度葡萄糖耐量異常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。占妊娠總數(shù)2-3%。IGT孕婦按糖尿病處理。全部用胰島素治療，血糖、血壓達(dá)標(biāo)。妊娠結(jié)束6周后，應(yīng)重新評(píng)價(jià)和定型。2型糖尿病的病因、病理生理和結(jié)局大小血管并發(fā)癥遺傳因素環(huán)境因素胰島素抵抗＋細(xì)胞缺陷高血糖/IGTHDL,小而致密LDL高血壓內(nèi)皮功能障礙/微蛋白尿低纖維蛋白溶解狀態(tài)炎癥AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.胰島素抵抗及胰島B細(xì)胞功能演變是T2DM病程進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。早在血糖升高前15-20年，胰島素抵抗就已存在。胰島B細(xì)胞代償分泌更多胰島素，高胰島素血癥。胰島B細(xì)胞功能下降，血糖升高。IGT,IFG,DM。DM診斷時(shí)，胰島B細(xì)胞功能約為正常人50％。其后以每年4-5％的速度下降。10-15y,10%。DM診斷10-15年前胰島B細(xì)胞功能已經(jīng)開始逐漸下降。

2型糖尿病概況糖尿病臨床表現(xiàn)是一種慢性進(jìn)行性疾病可以典型癥狀出現(xiàn)，或以并發(fā)癥表現(xiàn)為主1型DM起病急，2型DM起病較緩代謝紊亂綜合征急慢性并發(fā)癥和合并癥糖尿病的癥狀隨著血糖值升高，出現(xiàn)癥狀的可能性增加，但有個(gè)體差異。典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。其余非典型癥狀：如視物模糊；皮膚干燥、搔癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。糖尿病臨床表現(xiàn)代謝紊亂綜合征三多一少。（5年以上病史）多尿、多飲、多食體力及體重下降餐前低血糖：INS分泌與血糖不同步易發(fā)各種感染：如化膿性感染、真菌感染高血壓及脂代謝紊亂視力下降：血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變皮膚瘙癢：神經(jīng)末梢糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖濃度7.0

mmol/L(126mg/dl)隨機(jī)血糖濃度11.1

mmol/L(200mg/dl)口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn),服糖2h后血糖11.1

mmol/L(200mg/dl)。具備以上三種情況之一即可擬診為糖尿病。但必須在不同日重復(fù)檢查后方能確診。正常血糖:5.6

mmol/L;

7.8

mmol/L糖耐量受損和空腹血糖受損血糖調(diào)節(jié)異常(IGR)：糖耐量受損(IGT)空腹血糖受損(IFG)餐后血糖受損(IPG)介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段糖尿病前期糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷隨時(shí)會(huì)發(fā)生的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒乳酸性酸中毒高滲性昏迷低血糖昏迷長期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥冠心病中風(fēng)下肢動(dòng)脈閉塞糖尿病足壞疽長期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥腎臟病變視網(wǎng)膜病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變糖尿病與冠心病糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2～4倍無心肌梗死病史的糖尿病患者，在未來8-10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20％，約等同于已患心肌梗死者再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預(yù)后差HaffnerSMetal.EnglJMed.1998糖尿病與冠心病-同源病，等危癥多項(xiàng)大型前瞻性流行病學(xué)研究明確提示：有糖尿病但無冠心病的患者與無糖尿病但已發(fā)生心臟事件者其后心臟事件的發(fā)生率和死亡率相仿初診糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并發(fā)癥者分別占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%-80%最終死于心血管疾病2001年ATPⅢ明確將無冠心病的糖尿病從冠心病的危險(xiǎn)因子提升為冠心病的等危癥糖尿病與中風(fēng)糖尿病患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2～4倍糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15

倍，占非外傷截肢原因的第

1位糖尿病足壞死和截肢千萬不能忽視糖尿病眼病糖尿病患者失明的發(fā)生率是一般人的

25倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障警惕糖尿病腎病糖尿病腎病造成腎功能衰竭者比非糖尿病者高

17倍，糖尿病患者中有糖尿病腎病的占1/3以上復(fù)雜多樣的糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，患者中約有一半以上并發(fā)神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變肢體疼痛、麻木，有燒灼感，感覺有螞蟻爬過全身無力肌肉萎縮肢體疼痛腹脹，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)直立性低血壓有尿排不出來，或小便淋漓不盡陽痿不育67歲，女，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時(shí)后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。糖尿病患者，電療時(shí)燒傷足部皮膚，因?yàn)樗麤]有感覺。竟不知疼痛！雖然糖尿病并發(fā)癥危害嚴(yán)重，但我們可以預(yù)防和控制它們的發(fā)生和發(fā)展。只要患者嚴(yán)格控制血糖及其它危險(xiǎn)因素，就有可能享有與健康人基本相同的壽命和生活質(zhì)量。２型糖尿病治療原則早期治療綜合治療嚴(yán)格達(dá)標(biāo)長期治療個(gè)體化２型糖尿病控制目標(biāo)2型糖尿病防治的核心問題：預(yù)防和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低其致殘和致死率早期全面控制心血管危險(xiǎn)因素最有效的控糖手段--“五駕馬車”教育運(yùn)動(dòng)飲食監(jiān)測(cè)藥物糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識(shí)，減少無知的代價(jià)。心理：正確對(duì)待糖尿病，既來之，則安之，戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視。飲食療法合理控制總熱量平衡膳食，選擇多樣化營養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類食物的限制，或減少或禁忌單糖及雙糖食物。碳水化合物：50-60%限制脂肪攝入量，脂肪：25-30%，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)：15-20%無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維要合理充足餐次安排要合理減輕胰島負(fù)擔(dān)維持正常體重平衡血糖控制病情運(yùn)動(dòng)療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動(dòng)。適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)降低血糖；減肥、調(diào)脂，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥；提高身體免疫功能；使人心情開朗、精神愉快。藥物治療胰島素促分泌劑磺酰脲類格列奈類胰島素增敏劑雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素在單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療不能使血糖維持在基本正常水平時(shí)，須及時(shí)適當(dāng)選用口服降糖藥或胰島素口服藥物的服用時(shí)間二甲雙胍：餐中或餐后阿卡波糖：隨第一口飯時(shí)服用格列xx:餐前半小時(shí)服用諾和龍：餐前半小時(shí)服用老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者禁用嚴(yán)重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用糖尿病治療的幾大誤區(qū)糖尿病藥物治療是醫(yī)生的事，我沒必要知道那么多。得了糖尿病趕緊吃藥，只有吃藥才是治療的唯一途徑。糖尿病沒什么，隨便買點(diǎn)藥吃就行了。糖尿病反正也除不了根，吃藥也是白浪費(fèi)，或有了癥狀不及時(shí)就診，任其發(fā)展。病情輕則無需用藥，診而不治。血糖升上來就用藥，血糖正常就停藥。降糖越快的藥就越好。糖尿病用藥必須經(jīng)常調(diào)換。糖尿病患者血糖降至正常就不用服降糖藥了。老年糖尿病疾病特點(diǎn)1、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對(duì)低血糖的耐受性更差2、多伴有并發(fā)癥和合并癥：冠心病心肌梗死腦卒中糖尿病性腎病……低血糖的定義與癥狀心悸、焦慮、出汗、饑餓感等神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷。糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進(jìn)行處理糖尿病監(jiān)測(cè)血糖：根據(jù)病情及治療情況糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測(cè)血脂/血粘：首診必查，1次/每年，此次高下次再測(cè)肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)監(jiān)控病情發(fā)展；為藥物治療提供依據(jù)；發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)治療控糖同時(shí)遏制其他危險(xiǎn)因素為預(yù)防并發(fā)癥，在盡早和長期控制血糖的同時(shí)還應(yīng)降低血壓糾正血脂紊亂控制體重戒煙定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查２型糖尿病控制目標(biāo)

良好一般不良

血漿葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.17.0>7.0

非空腹：4.4-8.0 10.0>10.0糖化血紅蛋白％ <6.56.5-7.5>7.5

血壓mmHg<130/80>130/80->160/95 <160/95 體重指數(shù) Kg/m2

M<25M<27M27 F<24F<26F26總膽固醇mmol/L<4.5 4.56.0 HDL-cmmol/L>1.11.1-0.9<0.9 甘油三酯mmol/L<1.5<2.22.2 LDL-c計(jì)算 <2.5 2.5-4.0>4.0

這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議