腦出血的預后評估

濮月華2007－3－8天壇醫(yī)院神內(nèi)3晨課提綱一、預備知識二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀三、部分研究結(jié)果四、研究方法五、存在的問題和展望一、預備知識自發(fā)性腦出血：非外傷/手術(shù)引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血。常見病因包括：高血壓、淀粉樣血管變性、凝血功能障礙、血管畸形、腫瘤和各種藥物因素......一、預備知識預后：疾病發(fā)生后的結(jié)局一、預備知識1、克服憑臨床經(jīng)驗判斷預后的局限性；2、了解疾病的自然史、病程和疾病的危害程度，幫助臨床醫(yī)生做出治療決策；3、研究影響疾病預后的各種因素，有助于改善并干預疾病的結(jié)局；4、評價疾病的防治效果，從而促進治療水平的提高。研究疾病預后的內(nèi)容和意義一、預備知識腦出血的預后

1個月死亡率42％（28天死亡率49.9％）

3個月死亡率34％

1年內(nèi)存活者占38％

3個月時僅有31％生活自理早期有1/4的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化復發(fā)率（4周）0.9％Stroke.2003;34:2091-2096JNeurol.2006;253:985–999提綱一、預備知識二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀三、部分研究結(jié)果四、研究方法五、存在的問題和展望二、國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀單個預測因素獨立預測因素預測模型預后量表－2000年－

……預測因素血壓體溫其他：如血糖等過高過低均可影響預后，但截斷值不定缺乏多中心隨機對照研究單個預測因素治療并發(fā)癥輔助檢查臨床特點既往史人口學特征預測因素獨立預測因素預測模型研究人數(shù)預測因素結(jié)局Portenoyetal,1987112GCS評分；相對血腫體積（比例）；破入腦室結(jié)局良好/結(jié)局不良Tuhrimetal,198894GCS評分；脈壓；ICH的大小30天死亡率Frankeetal,1992157松果體移位；血糖水平；GCS評分2天死亡率Lisketal,199475年齡；GCS評分；血腫體積(ABC/2)；性別30天或出院時預后不良Masèetal,1995138破入腦室；血腫體積；GCS評分30天存活Qureshietal,1995182血腫體積；破入腦室；GCS評分2天死亡率Fogelholmetal,1997282意識水平；平均動脈壓；破入蛛網(wǎng)膜下腔；中線結(jié)構(gòu)移位；入院時血糖水平；入院時嘔吐28天死亡率Razzaq&Hussainetal,1998146GCS評分；高血壓病史；脈壓；血腫直徑；破入腦室30天存活/死亡Tuhrimetal,1999129GCS評分；血腫體積；脈壓；腦積水；腦室內(nèi)血腫體積30天死亡率Schwarzetal,2000251腦室出血；GCS評分；凝血障礙；年齡；血腫體積住院期間不良結(jié)局ElChamietal,2000180意識障礙（GCS評分）；破入腦室；血腫體積；性別30天死亡率Berwaertsetal,200042血腫的最大直徑；CT可見缺血跡象住院期間死亡率Phanetal,200099GCS評分；腦積水30天死亡率Hemphilletal,2001152GCS評分；年齡；血腫部位；破入腦室；血腫體積30天死亡率Passeroetal,200226GCS評分；早期腦積水住院期間死亡率Hallevyetal,2002184年齡；偏癱的嚴重程度；意識狀態(tài)；中線移位；血腫體積；破入腦室出院時不良結(jié)局Nilssonetal,2002341GCS評分；血腫體積；心臟病史30天死亡率Szczudliketal,2002152神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損(SSS評分)；年齡；中線移位；第一天的體溫；血腫直徑；性別30天死亡率使用簡單對腦出血結(jié)局有一定的預測價值ROC曲線下面積均在0.8-0.9可用于評估個體患者的生存可能性可產(chǎn)生較高的估計值在指導治療方法的選擇上有一定的局限性這些模型的共同特點：獨立預測因素排行榜

預后量表1.ICHScore:HemphillJCⅢ,etal…20012.ICHScore:ChenHallevy,etal...20023.newICHScore:CheungRTF,etal...20034.modifiedICHScore:CheungRTF,etal...20035.EssenICHScore:CWeimar,etal...20066.mICHScoreA&B:GodoyDA,etal…20061.ICHScore:HemphillJCⅢ,etal…2001GCS評分3~45~1213~15血腫體積≥30ml＜30ml破入腦室是否出血源自幕下是否年齡≥80歲＜80歲21010101010總分：6分項目分值簡單、易行判斷30天的死亡率準確度較高對功能預后判斷效果較差截斷值的設(shè)置有一定出入（年齡）靜態(tài)指標年齡＞60歲≤60歲肢體癱瘓程度嚴重癱瘓，2/5~0/5級無癱瘓到中度癱瘓，即0/5~3/5級意識水平昏睡或昏迷清醒占位效應有無血腫體積大血腫小或中等量是否破入腦室是否10

1010101010總分：6分項目分值2.ICHScore:ChenHallevy,etal...2002對30天死亡率、不良結(jié)局的預測效果較差NIHSS評分21~4011~200~10破入蛛網(wǎng)膜下腔是否體溫℃＞36℃≤36℃脈壓＜60mmHg≥60mmHg破入腦室是否21010101010總分：6分項目分值應用復雜對功能預后判斷效果較差截斷值的設(shè)置有一定出入（年齡）靜態(tài)指標3.newICHScore:CheungRTF,etal...2003不僅對死亡率的預測較為準確，而且也可準確預測功能結(jié)局。引入NIHSS評分增加評分的難度，且沒有克服ICH1量表的缺陷。NIHSS評分21~4011~200~10血腫體積≥30ml＜30ml破入腦室是否出血源自幕下是否年齡≥80歲＜80歲21010101010總分：6分項目分值4.modifiedICHScore:CheungRTF,etal...2003年齡＜6060~6970~79≥80NIHSS評分0~56~1011~1516~20＞20或昏迷NIHSS意識水平警覺嗜睡昏睡昏迷0123012340123總分：10分項目分值5.EssenICHScore:CWeimar,etal...20066.mICHScoreA&B:GodoyDA,etal…2006GCS評分

14~159~136~83~5血腫體積＜30ml30~50ml＞50ml破入腦室否是，Graeb1~45~8≥9年齡＜50歲50~64歲≥65歲合并癥01230120123012＋1總分：11分項目分值GCS評分

14~159~135~83~4血腫體積＜30ml30~50ml＞50ml破入腦室否是，Graeb≤3＞3年齡＜65歲≥65歲合并癥012301201201＋1總分：10分項目分值肝肝硬化、門脈高壓、上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷心血管NYHAⅣ級、心梗病史、嚴重外周血管疾病呼吸慢性、抑制性、阻塞性或血管疾病導致嚴重的運動受限、慢性低氧、高碳酸血癥、嚴重的肺動脈高壓、呼吸依靠。腎透析免疫抑制免疫抑制、放療、化療、長期或近期高劑量類固醇治療或患有白血病、淋巴瘤、AIDS、嚴重糖尿病30天死亡率oICH與mICHScoreA&B判斷準確度相似6個月預后良好（GOS為4－5分）mICHScoreA&B明顯優(yōu)于oICH項目ICH12001年Hemphill等ICH22003年Cheung等ICH32003年Cheung等ICH42006年Weimar等ICH52006年Godoy等GCS評分3~4=25~12=113~15=014~15=09~13=16~8=23~5=3血腫體積≥30ml=1＜30ml=0≥30ml=1＜30ml=0＜30ml=030~50ml=1＞50=2破入腦室是=1否=0是=1否=0是=1否=0否=0是，Graeb1~4=15~8=2≥9=3幕下是=1；否=0是=1；否=0年齡≥80歲=1＜80歲=0≥80歲=1＜80歲=0＜60歲=060~69=170~79=2≥80=3＜50歲=050~64歲=1≥65歲=2+1=comorbiditiesNIHSS評分21~40=211~20=10~10=021~40=211~20=10~10=00~5=06~10=111~15=216~20=3＞20或昏迷=4破入蛛網(wǎng)膜下腔是=1；否=0體溫＞36℃=1≤36℃=0脈壓＜60mmHg=1≥60mmHg=0意識水平清醒=0；嗜睡=1；昏睡=2；昏迷=3取值范圍0~60~60~60~100~11提綱一、預備知識二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀三、部分研究結(jié)果四、研究方法五、存在的問題和展望三、部分研究結(jié)果人口學特征：年齡(歲)、性別(男/女)既往史：高血壓、心梗、心衰、腦梗死、飲酒意識狀態(tài)(清醒或嗜睡/昏睡/昏迷)、GCS評分、FOUR評分肢體癱瘓程度(肌力0~2/3~5)神經(jīng)功能缺損評分：NIHSS評分吞咽功能(正常或偶有飲食嗆咳/限制進食/下鼻飼)二便障礙Rankin預后不良相關(guān)體征臨床特點神經(jīng)功能缺損生命體征：血壓(/舒張壓//平均動脈壓)、心率、體溫昏迷、瞳孔異常、凝視雙側(cè)伸性反應、體溫異常呼吸窘迫和腦膜刺激征就