公共經(jīng)濟學導論

公共經(jīng)濟學導論華中科技大學公共管理學院陳鶴副教授Email:ch1797@洪銀興,劉建平.公共經(jīng)濟學導論.經(jīng)濟科學出版社,2003劉玲玲.公共財政學.清華大學出版社,2000教材：高培勇,崔軍.公共部門經(jīng)濟學.中國人民大學出版社,2001樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟學（MPA教材）.復旦大學出版社,2001安東尼·B·阿特金森，約瑟夫·E·斯蒂格里茨.公共經(jīng)濟學.上海三聯(lián)書店，上海人民出版社，1996黃有光.福利經(jīng)濟學.中國友誼出版社,1991茅于軾.中國人的道德前景.暨南大學出版社，1997阿馬蒂亞·森.倫理學與經(jīng)濟學.商務印書館,2000杰克遜（Jackson，P.）.公共部門經(jīng)濟學前沿問題.中國稅務出版社,2000參考書目：內(nèi)容提要:一、什么是公共經(jīng)濟學二、公共經(jīng)濟學的研究對象是什么三、公共經(jīng)濟學的研究領(lǐng)域是什么四、與公共經(jīng)濟學相關(guān)的學科一、什么是公共經(jīng)濟學？

公共經(jīng)濟學是在財政學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門經(jīng)濟學分支學科，大致形成于上世紀五六十年代。美國經(jīng)濟學家薩繆爾森1954年發(fā)表了《公共支出的純理論》一文，掀開了公共經(jīng)濟學核心理論———公共產(chǎn)品理論研究的新一頁。1959年，美國經(jīng)濟學家馬斯格雷夫的著作《公共財政學理論：公共經(jīng)濟研究》出版，這是現(xiàn)代公共經(jīng)濟學誕生的標志。1964年，法國人科姆寫了第一本以公共經(jīng)濟學命名的著作《公共經(jīng)濟學基礎(chǔ)：國家經(jīng)濟作用導論》。隨后，以公共經(jīng)濟學命名的著作逐漸增多。

1、公共經(jīng)濟學是一門應用經(jīng)濟學經(jīng)濟學研究的主題是稀缺資源的最佳配置。經(jīng)濟學的邏輯是效率。公共經(jīng)濟學的邏輯除了效率，還有公平。什么是效率？帕累托最優(yōu)（ParetoOptimum）。是經(jīng)濟所處于這樣的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)中沒有任何一個人能在至少不使另一個人處境不變得更壞的基礎(chǔ)上讓自己的處境變得更好。也就是說，要讓任何一個人的處境變得更好，必須使另一個人的處境變得更壞。這種狀態(tài)也被稱為帕累托效率。如果一個人的處境變好了，而同時沒有使任何其他人的處境變壞，則實現(xiàn)了帕累托改進（ParetoImprovement）。帕累托改進是經(jīng)濟學家追求的目標。村民A村民B村民C全村修路前的福利水平100100100300修路后的福利水平（1）20080100380修路后的福利水平（2）11080105295修路給三位村民帶來的福利改變第一種修路方案是帕累托改進嗎？卡爾多-?？怂垢倪M（KALDOR-HICKSIMPROVEMENT）指如果某種變革使得一些人受益而另一些人受損，但那些受益的人獲得的利益足夠補償那些受損的人的損失，那么社會資源的再分配還是有效率的。如果實際進行了補償，這種變革就是一個現(xiàn)實的帕累托改進；如果沒有進行實際的補償，那么，這種變革就是卡爾多-?？怂垢倪M，或潛在的帕累托改進。第二種修路方案是帕累托改進嗎？在投票民主制度下面，這種修路方案能夠得以通過嗎？這種結(jié)果說明了什么問題？什么是公平？從哲學上講,公平(英文中有Equity,Justice和Fair,翻譯為中文相應于公平、公正和正義),可以分為兩種基本類型:(1)程序正義(ProcedureJustice)。它要求類似情況、類似狀態(tài)的人應類似對待。公正的意義在于人們尊重按照某種合理而公正的規(guī)則所產(chǎn)生的結(jié)果。(2)分配正義(DistributionJustice)?；蚍Q結(jié)果正義,它涉及到權(quán)利和義務的分配。分配正義有以下幾種解釋:均等(Parity)。即要求義務和利益在個體之間平均分配,是一種不考慮個體差異的平均主義(Egalitarian)。比例原則(ProportionalPrinciple)。它要求根據(jù)參與分配者的貢獻大小按比例分配義務和權(quán)利。它廣泛用于經(jīng)濟學中的費用分攤和收益共享問題,又稱受益原則(BenefitPrinciple)。優(yōu)先原則(PriorityPrinciple)。它要求人類最基本的需求應該得到優(yōu)先滿足。古典功利主義(Utilitarianism),又稱邊沁主義。它是指當一個社會的制度能最大限度地增加凈滿足時,這個社會就是安排恰當?shù)?。最大最小原則(MaximinPrinciple)。它由哲學家盧梭和康德所倡導。1971年羅爾斯在其轟動一時的《正義論》中提出，在機會均等的原則之上,應追求“最小受惠者的最大利益”。=0，絕對公平=1，絕對不公平洛倫茲曲線2、公共經(jīng)濟學也稱公共部門經(jīng)濟學公共經(jīng)濟學是研究公共部門經(jīng)濟行為的一門學科。即是以公共部門經(jīng)濟行為、政府職能及其對資源配置和社會福利影響為研究對象的一門經(jīng)濟學科。公共部門不僅是政府，還包括非政府非盈利部門。但政府是最重要的公共部門，因此有人把公共經(jīng)濟學稱為政府經(jīng)濟學。3、公共經(jīng)濟學的前身是財政學傳統(tǒng)的財政學研究政府如何集資與花費。但在現(xiàn)代社會，能否將財政收入的高低作為政府業(yè)績的評價標準？國富與民富的關(guān)系？現(xiàn)代的公共財政學，除了研究傳統(tǒng)財政學所研究的政府收支活動外，還包括傳統(tǒng)財政學難以囊括的公共產(chǎn)品、俱樂部產(chǎn)品、社會保障、公共選擇、政府規(guī)制（例如金融監(jiān)管、環(huán)境保護、公用事業(yè)定價）等內(nèi)容。公共財政學與公共經(jīng)濟學的研究對象基本一致，都是研究政府如何配合市場機制，彌補市場缺陷。二、公共經(jīng)濟學的研究對象是什么？

公共經(jīng)濟學除了包括作為財政學研究對象的政府收支活動的全部內(nèi)容，還包括傳統(tǒng)財政學難以囊括的公共產(chǎn)品、俱樂部產(chǎn)品、社會保障、公共選擇、政府規(guī)制（例如金融監(jiān)管、環(huán)境保護、公用事業(yè)定價）等內(nèi)容。它所指的公共部門除了傳統(tǒng)財政學所關(guān)注的政府，還包括非盈利性組織、公共企業(yè)、民間社會團體、國際組織等，公共部門的全部經(jīng)濟活動都是其研究對象。政府企業(yè)家庭提供生產(chǎn)要素提供產(chǎn)品和服務征稅補貼征稅轉(zhuǎn)移支付公共部門收益、成本和公平正義私人部門收益最大化社會的經(jīng)濟運行圖1、國家及政府為什么需要國家及政府。界定產(chǎn)權(quán)。維護交易秩序，打擊不合作行為。國家的統(tǒng)治職能與管理職能B不偷竊偷竊A不偷竊10，97，11偷竊12，68，8偷竊的囚徒困境——集體理性卻加總為個人非理性市場的缺陷（失靈）壟斷信息不對稱競爭帶來的不公平外部性國家及政府的缺陷（失靈）組織成本高昂信息不完備（計劃經(jīng)濟對信息的要求過高）委托-代理問題國家是以個人成員的共同利益為基礎(chǔ)并且要反映這種共同利益的契約性組織。憲法的產(chǎn)生。憲法作為社會契約的基本思路是：國家并不是從來就有的，而是通過一組契約產(chǎn)生的。人和社會先于國家存在，國家則是人類理性的有目的與有意識的后天產(chǎn)物。它表明，國家權(quán)力是由人產(chǎn)生的。它的行使必須符合某種社會目的（而不是統(tǒng)治者自己的目的）。憲法作為人民與政府之間的契約，首先要明確的是在個人權(quán)利與國家權(quán)力的相互關(guān)系中，個人權(quán)利構(gòu)成了國家權(quán)力的基礎(chǔ)。怎樣才能使我們建立的政府不至成為一個會毀滅我們的無法控制的怪物？公民的持槍權(quán)2、企業(yè)。企業(yè)是一種契約。企業(yè)面臨的最大問題也是信息不對稱下的監(jiān)督問題，或委托-代理問題。3、個人。經(jīng)濟學對人的假設(shè)是“理性的經(jīng)濟人”。人是自私的嗎？性善論與性惡論。孟子與荀子。傻瓜、騙子與小氣鬼的博弈。唯利是圖。司馬遷“熙熙攘攘”。江上真的只有“兩條船”嗎？是否存在動機的多元性？理性的人。什么是理性？完全理性：擁有做出決策所需要的一切信息，選擇的對象也是完全的，因此不會出錯，也不會后悔，選擇是一致的。例如：婚姻抉擇——不如惜取眼前人。案例：為何現(xiàn)代都市人不愿意結(jié)婚？這是理性的選擇嗎？從經(jīng)濟學的角度分析婚姻的“四大收益”：一是可通過勞動分工實現(xiàn)比較利益和遞增報酬，比如女主內(nèi)男主外，或女主外男主內(nèi)，要比每個人既主內(nèi)又主外，效率要高；二是互相提供信用，協(xié)調(diào)人力資本投資的收益，比如一人工作供養(yǎng)另一人讀書，最后共享仕途；三是可分享家庭共有品，如與子女在一起的天倫之樂，還可產(chǎn)生規(guī)模效應。此外還有彼此的知識和智慧，也是可分享的共有品。所以人們常發(fā)現(xiàn)，妻子教育程度上升，有助于提高丈夫工資。四是防災保險，如生病不至于無人照顧。社會學家潘綏銘教授在最近的一次中國人婚姻狀況調(diào)查中，得出了這樣的結(jié)論：在城鎮(zhèn)居民中，男方收入是女方的兩倍，性生活最滿意，婚姻也最穩(wěn)定。夫妻婚姻生活能不能保持穩(wěn)定，主要是在"交換"價值上能不能保持平等。從經(jīng)濟學角度來看，婚姻生活就是"交換"，即雙方的付出和得到的"交換"。如果有一方付出和得到極不平衡，心理很容易傾斜，久而久之，婚姻就會出現(xiàn)裂痕。經(jīng)濟學對一些社會現(xiàn)象的解釋：面子消費——面子是一種精神產(chǎn)品?！熬貌〈睬盁o孝子”——人們對精神產(chǎn)品的消費也遵循邊際效用遞減法則?！叭烁F志短”——物質(zhì)產(chǎn)品與精神產(chǎn)品的替代現(xiàn)象?！芭P薪嘗膽”——對精神產(chǎn)品的消費，也存在時間配置問題。三、公共經(jīng)濟學的研究領(lǐng)域是什么1、公共產(chǎn)品的提供。公共部門經(jīng)濟活動的主要任務是提供公共產(chǎn)品。私人缺乏充分和有效的激勵機制來提供公共產(chǎn)品，因而提供公共產(chǎn)品是公共部門的天然職責。用博弈論解釋公共品為什么必須由公共部門來提供。什么是博弈？博弈規(guī)則有助于發(fā)現(xiàn)信息（賭徒博弈，飛機艙位）。囚徒困境（個人理性并不能推導出集體理性），智豬博弈（搭便車），斗雞博弈。B坦白抵賴A坦白-8，-80，-10抵賴-10，01，1小豬按等待大豬按5，14，4等待9，-10，0B進退A進-3，-32，0退0，20，02、稅收理論與稅制設(shè)計。稅收原則課稅帶來的效率損失稅種的選擇、稅率的確定、逃避稅和稅收征管因素對稅制設(shè)計的影響。3、社會保障。隨著人口壽命的延長以及發(fā)達國家人口出生率的下降，人口老齡化問題加劇，人們擔心以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主的社會保障制度難以持續(xù)，因而最優(yōu)社會保障問題成為公共經(jīng)濟學研究的前沿領(lǐng)域。其中，焦點問題是現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金制孰優(yōu)孰劣。許多研究表明，基金制能夠用更少的社會保障繳款帶來更多的社會保障收益，是更有效率的制度。實踐中，很多國家已經(jīng)或正在向基金制過渡，建立各種各樣的個人賬戶制度。4、公共規(guī)制。行業(yè)壟斷問題、經(jīng)濟增長帶來的環(huán)境污染等外部性問題，需要公共規(guī)制。規(guī)制方式多種多樣，主要有行業(yè)進出規(guī)制、標準規(guī)制、價格規(guī)制、征稅規(guī)制等。近年來，公共規(guī)制研究的重點是激勵和信息約束下規(guī)制政策的選擇問題。研究者關(guān)注規(guī)制者在與被規(guī)制者之間存在信息不對稱的前提下，如何最大限度地激勵被規(guī)制者，以達到激勵相容。如，公共事業(yè)服務的價格過去通常采取成本加成定價方式，較少考慮對企業(yè)節(jié)約成本的激勵，結(jié)果往往導致成本不斷攀高、價格因而不斷上調(diào)而侵害整個社會福利狀況的現(xiàn)象。針對這種現(xiàn)象，公共規(guī)制研究者主張區(qū)分不同的激勵強度，以改進公共定價。

四、與公共經(jīng)濟學相關(guān)的學科1、福利經(jīng)濟學福利經(jīng)濟學是西方經(jīng)濟學家從福利觀點或最大化原則出發(fā)，研究各種經(jīng)濟狀況的社會合意性的經(jīng)濟理論的一個分支學科。英國人庇古是資產(chǎn)階級福利經(jīng)濟學體系的創(chuàng)立者，他于1920年出版的《福利經(jīng)濟學》一書被視為福利經(jīng)濟學產(chǎn)生的標志。他把福利經(jīng)濟學的研究對象規(guī)定為對增進世界或一個國家經(jīng)濟福利的研究。庇古根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出兩個基本的福利命題：國民收入總量愈大，社會經(jīng)濟福利就愈大；國民收入分配愈是均等化，社會經(jīng)濟福利就愈大。他認為，經(jīng)濟福利在相當大的程度上取決于國民收入的數(shù)量和國民收入在社會成員之間的分配情況。因此，要增加經(jīng)濟福利，在生產(chǎn)方面必須增大國民收入總量，在分配方面必須消除國民收入分配的不均等。福利經(jīng)濟學的哲學基礎(chǔ)是邊沁的“功利主義原則”。邊沁認為人生的目的都是為了使自己獲得最大幸福，增加幸?？偭?。幸?？偭靠梢杂嬎?。邊際效用基數(shù)論

邊際單位商品的價格，就是消費者愿意支付的價格，也就是作為該消費者所購商品的邊際效用的計量單位。以這種方式計量出來的效用，意味著效用是可以用1、2、3元等基數(shù)計量的。這就是所謂邊際效用基數(shù)論。邊際效用基數(shù)論認為，個人的效用是可以用一個數(shù)值來表示的，并且不同人的效用可以加總。(1)(2)(3)#ofCookiesTotalUtility(utils)MarginalUtility(utils)00

12424242183541246065600654-6邊際效用遞減規(guī)律

邊際效用遞減。因此，轉(zhuǎn)移富人的貨幣給窮人，會擴大社會總福利。但前提是轉(zhuǎn)移過程中沒有漏損，也不會影響富人的工作積極性。舉例：以基數(shù)論為基礎(chǔ)的消費者行為理論TheoryofConsumerBehavior:MajorElements

(1) RationalBehavior--theconsumerwillmaximizeTotalutilitygivenhisorherlimitedbudget,or“money”income.

(2)

Preferences--theconsumer’spreferencesareknown,andcan,atleast,beranked.

(3)

BudgetConstraint--theconsumer’s“money”islimited,orscarcerelativetotheirwants.Thiswillberepresentedas:

I=PXX+PYYwhereIistheconsumer’smoneyincomeandXandYarethequantitiesofGoodsXandY,PXmultiplyXmeansthemoneyspentonGoodX.(4)

Prices--theconsumerisassumedtobea“pricetaker”notapricemaker.Consumer’sObjective

Let TUX=TotalUtilityofGoodXTUY=TotalUtilityofGoodYMUX=MarginalUtilityofGoodXMUY=MarginalUtilityofGoodYPX=PriceofGoodX PY=PriceofGoodY

(1) TotalApproach--allocatealloftheconsumer’sincomesoastomaximizetheconsumer’sTotalutility.Consumerchoosesquantitiesofgoodsandservicessothatthisconditionismet.ThusthequantitiesofGoodsXandYarechosensoasto

Max.TUX+TUY(2)MarginalApproach--allocatealloftheconsumer’sincomesothatwhenthelast$isspentoneachgood,itwillyieldthesamemarginalutilityperdollar.Consumerchoosesquantitiesofgoodsandservicessothatthisconditionismet.Thisconditionguaranteesthattheconsumer’sTotalutilitywillbemaximized.ThusthequantitiesofGoodsXandYarechosensothatMUX/PX=MUY/PY,(marginalutilitydividedbyprice)TheconsumerismaximizingTotalutilityifthisconditionissatisfied.Atthispoint,theutility/$forGoodXisequaltotheutility/$forGoodY.Thisisastableequilibriumsothereisnoincentivefortheconsumertoalterhis/herquantitiesofthetwogoods.ConsumerTheoryExample

Let: I=Income=$12(thisistheconsumer’s“money”incomeorbudget)

PX=PriceofGoodX=$3 PY=PriceofGoodY=$1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)UnitofProductMUXTUXMUX/PxMUYTUYMUY/PY

1

60

20

22

22

245

15

16

16

333

11

11

11

424

8

8

8

5

18

6

6

6

615

5

5

5

NOWlet: I=Income=$12(sameasbefore)

PX=PriceofGoodX=$3(sameasbefore) PY′?=PriceofGoodY=$2(priceincrease)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)UnitofProductMUXTUXMUX/PxMUYTUYMUY/PY

1

60

20

22

11

2

45

15

16

8

3

33

11

11

5.5

4

24

8

8

4

5

18

6

6

3

6

15

5

5

2.5

邊際效用序數(shù)論無差異曲線小孩吃零食時的比較無差異曲線如果偏好不能用數(shù)量表示，只能比較大小，那么，就需要采用某種方式將個人偏好轉(zhuǎn)換成集體偏好。簡單多數(shù)投票規(guī)則是一種好的轉(zhuǎn)換方式嗎？孔多塞悖論。個體的偏好是傳遞的，但按照簡單多數(shù)原則對候選方案進行兩兩比較，得出的群體的偏好卻是循環(huán)的。這種現(xiàn)象被稱為孔多塞悖論（paradoxofCondorcet）。例：設(shè)60個成員對三種方案的偏好分別為：23個人認為：a>b>c17個人認為：b>c>a2個人認為：b>a>c8個人認為：c>b>a10個人認為：c>a>b對這些方案兩兩比較，遵循簡單多數(shù)規(guī)則，有：N(a>b)=33,N(b>a)=27,結(jié)果是a>bN(b>c)=42,N(c>b)=18,結(jié)果是b>cN(a>c)=25,N(c>a)=35,結(jié)果是c>a出現(xiàn)投票結(jié)果的循環(huán)性問題。福利經(jīng)濟學的最重要的優(yōu)點在于它提供了一個評價公共政策的系統(tǒng)框架，每當一項政府活動被提出時，福利經(jīng)濟學就要求回答下列三個重要問題：它能產(chǎn)生合意的分配結(jié)果嗎？它能提高效率嗎？它能以合理的成本完成嗎？如果答案是否定的，那就讓市場自發(fā)地發(fā)揮作用。從而為政府決策過程提供了一個寶貴的制度結(jié)構(gòu)。

2、心理學傳統(tǒng)經(jīng)濟學一直以“理性人”為前提假設(shè)，構(gòu)建出很多精美的數(shù)學模型，搭建出公理化的理論體系。然而，這恰恰也是傳統(tǒng)經(jīng)濟學對實際問題的分析結(jié)果偏差很大、經(jīng)常失真的原因。2002年諾貝爾心理學獎獲得者卡尼曼獨辟蹊徑地從心理學角度研究經(jīng)濟現(xiàn)象?？崧l(fā)現(xiàn)：人們在作決策時，往往并不是去嚴格計算所獲得的真正收益，而是用比較容易與快速的評價方法去判斷優(yōu)劣。案例1：假設(shè)美國正在為預防一種流行病的爆發(fā)作準備，預計這種病會使600人死亡?，F(xiàn)在有兩個方案供人們選擇，采用不同的描述方法，人們的選擇會前后一致嗎？第一種描述方法：有AB兩個方案，采用A方案，可以救200人；采用B方案，有1/3的可能救600人，2/3的可能一個也救不活。實證結(jié)果是：人們更愿意選擇A方案。第二種描述方法：有AB兩個方案，采用A方案，會使400人死亡；而B方案有1/3的可能性無人死亡，有2/3的可能性600人全部死亡。實證結(jié)果是：人們更愿意選擇B方案。不同的表述方式改變的僅僅是參照點：一個以死亡為參照點，另一個以存活作為參照點。案例2：假設(shè)你得了一種病，有萬分之一的可能性會猝死，現(xiàn)在有一種藥吃了以后可以把死亡的可能性降到0，那么你愿意花多少錢來買這種藥呢？如果你身體很健康，突然有家醫(yī)藥公司想找一些人測試他們新研制的一種藥品，這種藥服用后會使你有萬分之一的可能性突然死亡，那么你要求醫(yī)藥公司花多少錢來補償你呢？在經(jīng)濟學實驗中，很多人會說愿意出幾百塊錢來買藥，但是即使醫(yī)藥公司花幾萬塊錢，他們也不愿參加試藥實驗。三個基本心理規(guī)律：其一，大多數(shù)人在面臨獲得時是風險規(guī)避的，也就是說是小心謹慎、不愿冒風險的；其二，大多數(shù)人在面臨損失時是風險偏愛的，也就說在面對失去時會很不甘心，容易冒險；其三，人們對損失和獲得的敏感程度是不同的，損失時的痛苦感要遠遠超過獲得時的快樂感覺。“心理賬戶”錢和錢是一樣的嗎？錢和錢是不一樣的。雖說同樣是100元，但在消費者的腦袋里，分別為不同來路的錢建立了兩個不同的賬戶。這種經(jīng)濟上的心理現(xiàn)象也給精明的商家?guī)砹松虣C。有些銀行推出了幫助顧客制訂理財計劃的服務。比如一家單位的員工，主要收入由工資——用銀行卡發(fā)放、獎金——現(xiàn)金發(fā)放構(gòu)成，偶爾還有炒股、中彩等外快收入。銀行的理財服務為他作如下劃分：把銀行卡中的工資轉(zhuǎn)入零存整取賬戶作為固定儲蓄，獎金用于日常開銷，外快則用來旅游休閑。由于事先把這些錢一一歸入了不同的賬戶，儲戶一般就不會產(chǎn)生挪用的念頭。3、倫理學從經(jīng)濟的角度來討論道德問題是有豐富內(nèi)容的，歷來研究經(jīng)濟的許多人最終被倫理問題所吸引，如亞當·斯密、馬克思、恩格斯、阿羅、布坎南、弗里德曼、西蒙等。茅于軾認為：“在人類社會的早期即已出現(xiàn)的道德觀，它以約束個人的自利為特征，對建立以交換為基礎(chǔ)的商品經(jīng)濟起了阻礙作用，因為交換是以自利為前提的?！薄皬淖匀唤?jīng)濟過渡到商品經(jīng)濟時道德觀念必須作相應的調(diào)整，要承認人追求自身的利益是正當?shù)?，合乎道德的。這種道德觀與傳統(tǒng)道德觀（德行必須是克制自利）相比，是一個重大的轉(zhuǎn)折。歷史越悠久，傳統(tǒng)文化的根底越深厚，完成這個轉(zhuǎn)折也越困難。而且在轉(zhuǎn)折中還可能走向另一個極端，即私欲膨脹，把傳統(tǒng)道德中應繼承和發(fā)揚的部分統(tǒng)統(tǒng)反掉了?！睆摹剁R花緣》中的君子國想到：“雙方讓利和雙方爭利都會引起爭論?！钡牵耙宰岳麨槟康牡恼勁芯哂须p方同意的均衡點，而以利他為目的的談判則不存在能使雙方都同意的均衡點。由于君子國內(nèi)不能實現(xiàn)人與人關(guān)系的均衡，從動態(tài)變化來看，它最終必定轉(zhuǎn)變成‘小人國’。因為君子國是最適宜于專門利己毫不顧人的‘小人’們生長繁殖的環(huán)境?！卑讶说男袨楹蠊譃槔死骸p人利己、利人損己和損人不利己四種，分別進行道德評價。自利是市場經(jīng)濟的發(fā)動機。商業(yè)活動是既符合于道德又符合于利益的行為，是最值得提倡的善行。討論：利人損己的行為是道德的嗎？茅于軾認為這是典型的道德行為，但在邏輯上不能成立（如君子國），此種原則不可能成為一種社會的制度性原則。但他又指出：“但是當當事人處于不對稱的地位時，犧牲自己幫助別人非但行得通，而且成為必要。一個不識水性的人落水遭到危險，他需要別人甘愿冒險來救助；一個路遇歹徒的少女，急盼有人拔拳相助。此時的舍己利人就成為必要而且可行的道德行為。不對稱的地位并不僅僅發(fā)生在上述這些偶然的情況里，它是在日常生活中處處可見的。……正因為在一個社會中人與人的處境、條件不對稱，舍己為人、先人后己才成為一個普遍的道德要求?！彼慕Y(jié)論是：“在制度設(shè)計中，處理具有平等對稱地位的社會成員之間的利害關(guān)系時，公平是唯一合理可行的道德原則，損人利己和損己利人既不可取，又不可行。但在日常生活中，由于普遍存在著的人和人地位、條件和處境的不對稱，舍己為人成為協(xié)調(diào)社會活動的高尚的而且是必要的道德原則?！蔽艺J為，公平利己行為才是道德行為，并且在任何情況下都適用。其含義是：首先，承認人的行為動機是自利的，但自利可以以利他為橋梁，不存在純粹的利他動機；其次，損人不利己是絕對不道德的，利人利己是絕對道德的；再次，公平利己之所以比損人利己更道德，是因為人人都可能處于不利地位，如此只有公平才符合每個人的長遠利益，正如約翰·羅爾斯的“無知之幕（veil

of

ignorance）”理論所言；其四，損己利人行為是公平利己的特殊表現(xiàn)形式，但僅當這種損己利人行為能促進社會公正并最終利己時方為道德，此處“公正”的定義仍然是“無知之幕（veil

of

ignorance）”；最后，為公共利益抑制自己的部分利益乃公平利己的日常表現(xiàn)，是為公德。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用146預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用147需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用153術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用155ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好157六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY-