第十二章：生命體征的評估與相關(guān)護(hù)理

生命體征體溫的評估與護(hù)理

生命體征（vitalsigns）是體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)的總稱。是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。

2

體溫（bodytemperature）也稱體核溫度指身體內(nèi)部(胸腔、腹腔和中樞神經(jīng))的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。3思考1、高熱病人的護(hù)理措施有哪些？2、測量體溫時應(yīng)注意哪些問題？3、測量口腔溫度時病人不慎咬碎體溫表，請列出處理步驟。

4一、正常體溫與生理性變化

(一)體溫的產(chǎn)生

由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。5（二）產(chǎn)熱與散熱1、產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程。

安靜時—內(nèi)臟（肝臟）運(yùn)動或活動時—骨骼肌產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多等。2、散熱過程人體以物理方式散熱。皮膚、呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分量。輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)6體溫產(chǎn)熱散熱食物氧化骨骼肌運(yùn)動化學(xué)方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)學(xué)說7輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)。

散熱方式：

正常體溫及生理變化

部位 平均溫度正常范圍

口溫 37℃36.3～37.2℃

肛溫 37.5℃36.5～37.7℃

腋溫 36.5℃36.0～37.0℃

生理變化（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境等。

二、體溫評估體溫過低體溫過高

體溫過低1.輕度：

32-35℃2.中度：30-32℃3重度：〈30℃4.致死溫度23-25℃體溫過低的護(hù)理提高環(huán)境溫度提供保暖措施密切觀察病情加強(qiáng)病因治療提供心理護(hù)理

體溫過高：發(fā)熱

1.低熱37.3-38.0℃2.中等熱38.1-39.0℃3,高熱39.1-41.0℃4.超高熱>41℃

發(fā)熱定義發(fā)熱：由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍發(fā)熱三期：體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱

熱型

定義：

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。熱型分為四種：稽留熱；弛張熱；間歇熱；不規(guī)則熱①稽留熱：持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎，傷寒等。18②弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾等。19③間歇熱：驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常，經(jīng)過一個間歇又反復(fù)發(fā)作。高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等。20④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

214、體溫過高病人的護(hù)理病例討論

女性患者，38歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi)脈搏109次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，據(jù)病例列出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。22護(hù)理診斷：1.體溫過高

2.有驚厥的危險3.有循環(huán)血容量不足的危險23護(hù)理措施病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化補(bǔ)充營養(yǎng)和水分遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫口腔護(hù)理皮膚護(hù)理臥床休息心理護(hù)理健康教育24五、體溫的測量體溫計(jì)的主要種類：水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、紅外成像快速測溫系統(tǒng)水銀體溫計(jì)mercurythermometer

最常用腋表口表肛表電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)（化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)）電子耳溫計(jì)（耳式紅外測溫計(jì)）

腋溫測(axillarytemperature)

肛溫測量(rectaltemperature)口溫測量

(oraltemperature)

體溫測量操作技術(shù)：目的：1.判斷體溫有無異常。2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。1.操作實(shí)施要點(diǎn)

1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。(2)評估患者適宜的測溫方法。2.操作要點(diǎn)：

(1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。(3)測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5---10分鐘后取出。(4)測口溫時應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。(5)測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。(6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計(jì)。3.指導(dǎo)患者(1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。4.注意事項(xiàng)

1.嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守侯在患者身旁。2.如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。5.如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。不同方法的注意要點(diǎn)口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)急處理措施如下：1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測

1、口腔測溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時間：3~5min

2、腋下測溫法部位：腋窩深處時間：10min3、直腸測溫法部位：肛門內(nèi)3—4cm時間：3min不同部位的測量時間測評1、名詞解釋：生命體征、稽留熱、弛張熱、間歇熱

2、發(fā)熱的過程可分為

、

、

三個階段。3、高熱的護(hù)理診斷有__、__。4、測量口溫時間__分鐘，測量腋溫時間__分鐘，測量肛溫時間__時間。35作業(yè)1、高熱病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施有哪些？2、測量體溫時應(yīng)注意哪些問題？3、測量口腔溫度時病人不慎咬碎體溫表，請列出處理步驟。

36生命體征

脈搏的評估與護(hù)理

定義正常脈搏的生理變化脈搏評估護(hù)理措施定義脈搏：隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。39（二）操作步驟正常脈搏測30秒（二）操作步驟脈搏短絀測一分鐘步驟：核對、解釋、詢問、觀察（安靜）→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于撓動脈上（壓力適中）→計(jì)數(shù)（一般半分鐘，異常1分鐘，細(xì)弱者測心尖搏動1分鐘）→記錄。

特殊儀器檢測法脈搏描記儀檢測法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀

注意事項(xiàng)：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時測量，計(jì)時1分鐘。生命體征

血壓的評估與護(hù)理

定義正常血壓的生理變化血壓評估護(hù)理措施定義血壓：指流動的血液對血管壁的側(cè)壓力血壓的形成前提：血液充盈。心室肌收縮所做的功，一方面成為推動血液的動力，另一方面也是血液對動脈管壁產(chǎn)生側(cè)壓的能量來源。動脈血壓的形成與心室射血和外周阻力兩個因素有關(guān)。(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的生理變化(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg舒張壓60~90mmHg

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒血壓的評估

異常血壓的觀察與護(hù)理

1.高血壓:血壓>140/90mmHg2.低血壓:血壓<90/60mmHg收縮壓≥18.6Kpa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12Kpa（90mmHg）為高血壓。臨床上所指的高血壓，主要指外周阻力過高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。高血壓

收縮壓140～159mmHg

舒張壓90～99mmHg1、級高血壓收縮壓160～179mmHg

舒張壓100～109mmHg2級高血壓收縮壓?180mmHg

舒張壓?110mmHg3級高血壓指血壓低于90/60mmHg。低血壓

脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈壁關(guān)閉不全等；脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎等。脈壓差的變化三、護(hù)理措施

水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類(一）血壓計(jì)種類1、水銀血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類2.無液血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類3.電子血壓計(jì)(二）血壓的測量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備：體位舒適情緒穩(wěn)定(二）血壓的測量3.測量方法(二）血壓的測量3.測量方法(二）血壓的測量3.測量方法

注意事項(xiàng)

血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。如水銀量不足或漏氣，不能使用。

測量的準(zhǔn)確性和可比，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)

正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

血壓異?；蜓獕旱牟珓右袈牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照。注意事項(xiàng)

正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。血壓異?；蜓獕旱牟珓右袈牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照。如何準(zhǔn)確測量血壓減少測血壓時的生理變化。安靜溫暖的房間進(jìn)行，短時間內(nèi)沒有進(jìn)食、吸煙、飲用咖啡或膀胱充盈，解釋側(cè)血壓的方法以減少患者的焦慮感。如何準(zhǔn)確測量血壓病人取坐位時背部應(yīng)靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。上肢的中點(diǎn)都應(yīng)位于心臟水平的位置，擺好姿勢后靜息5分鐘。如何準(zhǔn)確測量血壓盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無液面式血壓計(jì)，應(yīng)在側(cè)血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個月對無液面血壓計(jì)校準(zhǔn)一次；將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對眼將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對眼睛。如何準(zhǔn)確測量血壓袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。如何準(zhǔn)確測量血壓袖帶應(yīng)舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置于肱動脈上方，當(dāng)充氣時可通過觸摸肱動脈的波動獲取收縮壓的估計(jì)值，在測到收縮壓時搏動將消失。如何準(zhǔn)確測量血壓將聽診頭置于袖帶下緣的動脈上，迅速充氣使袖帶達(dá)到按脈搏所估計(jì)的血壓值上2.67~4.00kpa，然后打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267~0.400kpa的速度放氣。如何準(zhǔn)確測量血壓注意第一個聲音的出現(xiàn)（korotkoffⅠ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當(dāng)聽到korotkoff聲音時，應(yīng)以每搏動0.267kpa的速度放氣如何準(zhǔn)確測量血壓注意第一個聲音的出現(xiàn)（Ⅰ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當(dāng)聽到聲音時，應(yīng)以每搏動0.267kpa的速度放氣。當(dāng)聽到最后一聲聲音時，應(yīng)繼續(xù)緩慢放氣達(dá)到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然后快速放氣。如何準(zhǔn)確測量血壓分別在Ⅰ期和Ⅴ期記錄收縮壓和舒張壓，應(yīng)記錄其上限。聲音在接近0點(diǎn)時才消失的成人，還應(yīng)記錄Ⅳ期血壓。休息至少30s后，再重復(fù)測量同側(cè)或?qū)?cè)上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測量的工作人員應(yīng)經(jīng)過上述技術(shù)的正規(guī)訓(xùn)練，并進(jìn)行周期性強(qiáng)化。呼吸的評估與護(hù)理

定義正常呼吸的生理變化呼吸評估護(hù)理措施呼吸：是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程定義一、呼吸的生理變化空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程

(二）呼吸調(diào)節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)1)肺牽張反射2)呼吸肌本體感受性反射3)防御性呼吸反射3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~20次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

二、呼吸的評估

1.頻率異常呼吸過速>24次/分呼吸過緩<12次/分

2.深度異常深度呼吸：特點(diǎn)為深而大淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則

3.節(jié)律異常

潮式呼吸淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.節(jié)律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。

4.聲音異常

蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲呼吸見于昏迷病人。5.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難三、護(hù)理措施(一）呼吸測量1.用物準(zhǔn)備表體溫單筆2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)1.有效咳嗽2.扣擊：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物

有效咳嗽：是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用不利：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負(fù)荷，氣胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

體位引流適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點(diǎn)：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于不能有效咳嗽者。吸痰法導(dǎo)管吸痰法用物：電動吸引器或管道負(fù)壓吸引裝置、2個已消毒玻璃瓶，橡膠管、試管。治療盤：有蓋罐、彎盤、消毒紗布、血管鉗、鑷子、必要時：壓舌板、開口器、舌鉗等。吸痰法導(dǎo)管吸痰法步驟：備物、核對、解釋→檢查、連接，調(diào)負(fù)壓→病人頭轉(zhuǎn)一側(cè)，昏迷病人幫助張口→正確吸痰、觀察、記錄→關(guān)上開關(guān)，消毒、丟棄。吸痰法導(dǎo)管吸痰法注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；口腔護(hù)理；定時及時吸痰；正確吸痰：動作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，每次抽吸<15S，如痰液粘稠，可配合叩擊、霧化、藥物等；壓力小兒<13.3Kpa，成人<20Kpa；觀察、記錄。吸痰法導(dǎo)管吸痰七字要領(lǐng)：一輕：動作輕二快：動作快三轉(zhuǎn)：吸痰管邊提邊轉(zhuǎn)四散：多孔吸痰，分散壓力五控：控制壓力，送管時控負(fù)壓、提管時負(fù)壓吸引六禁：嚴(yán)禁反復(fù)上下提插七濕：呼吸道的濕