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三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范
三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范1內(nèi)容病史匯報(bào)三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容病史匯報(bào)2病史匯報(bào)的重要性是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功
病史匯報(bào)的重要性是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功3病史匯報(bào)的目的
鍛煉醫(yī)生的思維及語言表達(dá)能力
考察醫(yī)生對(duì)問病史、查體及對(duì)疾病
有關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)和掌握程度
并不是考醫(yī)生的“背功”
病史匯報(bào)的目的鍛煉醫(yī)生的思維及語言表達(dá)能力4
熟悉病人病情掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容的順序
要有良好的心態(tài)病史匯報(bào)的技巧熟悉病人病情病史匯報(bào)的技巧5病史匯報(bào)的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史過去史個(gè)人史體格檢查輔助檢查診斷診療計(jì)劃病史匯報(bào)的內(nèi)容一般項(xiàng)目體格檢查6
①姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時(shí)間②主訴和簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史③重要的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容④入院時(shí)的查體情況:生命體征、主要的陽(yáng)性體征,有鑒別意義的陰性體征,應(yīng)按系統(tǒng)順序表述⑤輔助檢查結(jié)果:選擇有診斷意義的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別意義的陰性結(jié)果⑥入院后的診斷、診療措施、治療效果、病情演變和目前病人的狀況醫(yī)生三級(jí)查房ppt課件7準(zhǔn)備工作行走規(guī)范:由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師,以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次而入站位準(zhǔn)確:科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè),住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)準(zhǔn)備工作行走規(guī)范:由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師,8三級(jí)醫(yī)師查房站位圖查房時(shí)各類各級(jí)人員所站位置:(1)(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè);(2)住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)(進(jìn)修)醫(yī)師站在病床左側(cè);(3)主管護(hù)師和其他人員站在病床的一端。床頭ABCDEFA(副)主任醫(yī)師B:主治醫(yī)師C:住院醫(yī)師D:實(shí)習(xí)(進(jìn)修)醫(yī)師E:護(hù)理人員F:其他人員三級(jí)醫(yī)師查房站位圖床頭ABCD9準(zhǔn)備工作
準(zhǔn)備充分:住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)
醫(yī)師攜帶查房所需的資料,包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等(攜帶快速手消毒劑,查房前人人消毒)準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備充分:住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資10各級(jí)醫(yī)生職責(zé)
住院醫(yī)師主治醫(yī)師(副)主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)生職責(zé)住院醫(yī)師11住院醫(yī)師匯報(bào)病史:一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病史,體格檢查及醫(yī)技檢查,入院診斷、診療計(jì)劃等入院后情況:入院后治療方案,治療情況分析,病情變化和醫(yī)技檢查結(jié)果等。住院醫(yī)師匯報(bào)病史:一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病12主治醫(yī)師補(bǔ)充和修正病史:對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善病例歸納和分析:病史特點(diǎn)歸納、診斷﹑鑒別診斷﹑進(jìn)一步檢查和治療計(jì)劃及預(yù)后等查房目的:查房中能夠起到承上啟下的作用,提出目前需要解決的主要問題主治醫(yī)師補(bǔ)充和修正病史:對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善13(副)主任醫(yī)師了解病情:對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納和評(píng)
價(jià),補(bǔ)充問診體格檢查:體格檢查全面、規(guī)范,重點(diǎn)突出病例分析:總結(jié)分析疾病特點(diǎn)和辨證分析,圍繞需解決的主要問題進(jìn)行指導(dǎo)(如為明確診斷需進(jìn)一步檢查的方案,為提高療效采取的治療措施和預(yù)后判斷)結(jié)合病例介紹相關(guān)的進(jìn)展情況(副)主任醫(yī)師了解病情:對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納和評(píng)14對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核,及考核的能力和水平檢查病歷書寫質(zhì)量(各項(xiàng)簽字,檢查資料完整)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核,及考核的能力和水平15查房程序和標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師查房
應(yīng)按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行,并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求查房程序和標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師查房16檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)17察病例從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察:一般病人一天兩次觀察,危重病人隨時(shí)觀察觀察內(nèi)容包括:患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況,病情的演變,新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等察病例從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連18問詳細(xì)詢問病史,不遺漏項(xiàng)目及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問請(qǐng)示
詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題:?jiǎn)栐敿?xì)詢問病史,不遺漏項(xiàng)目針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題:19聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的
意見
聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見,并
提出自己的疑問,積極參與雙向提問答辯聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的20記副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人72h內(nèi)查房,有記錄每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次,有記錄主治醫(yī)師查房一天1次,一周內(nèi)至少有兩次查房記錄住院醫(yī)師查房一天2次對(duì)新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄),對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄記副主任以上醫(yī)師21查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng))
應(yīng)按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行,并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng))22驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證,以及補(bǔ)充對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證,以及補(bǔ)充23查查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查病歷質(zhì)量檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位查詢病人對(duì)療效的意見查查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告24問針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師答辯針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問,住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請(qǐng)示,進(jìn)行解答問針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師答辯25講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解26定根據(jù)病例病史、癥狀和體征,結(jié)合各種輔檢結(jié)果,上級(jí)查房的意見,確定診斷、明確診療計(jì)劃對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后,確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正定根據(jù)病例病史、癥狀和體征,結(jié)合各種輔檢結(jié)果,上級(jí)查房的意見27查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主任(副主任)醫(yī)師查房
應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行,并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主任(副主任)醫(yī)師查房28背住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計(jì)劃”,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況①病歷陳述符合病歷規(guī)范②病情觀察周密,體征判斷準(zhǔn)確③臨床思路清晰,有擬診意見和診療計(jì)劃,符合
醫(yī)療規(guī)范④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑
點(diǎn)背住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、29查進(jìn)行五項(xiàng)檢查詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查病歷質(zhì)量檢查下級(jí)“三基”水平查詢病人對(duì)療效的感受和意見查進(jìn)行五項(xiàng)檢查30問結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”,“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問,住院醫(yī)師答辯②針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示,進(jìn)行解答問結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解31講結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng),達(dá)到“三講”要求:①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析講解(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素,進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)講結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量32解解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題,做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定解決欠妥的診療計(jì)劃問題,糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施解解決
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