食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理

食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh1食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理201化療03放療

02無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)04EGFR、VEGF、COX-2靶向治療

食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱術(shù)后放療DT50～60Gy手術(shù)

01化療03放療

02無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、3食管癌手術(shù)難度大，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺食管癌手術(shù)難度大，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空4

吻合口瘺吻合口瘺5吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳；在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過(guò)深、過(guò)緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門(mén)或胃斷端封閉不嚴(yán)密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個(gè)準(zhǔn)確的定義。吻合口6

TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隱匿瘺TheSurgicalInfectionStud7根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。根據(jù)TheSurgicalInfectionStudy8（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳；Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.LocalinflammationcervicalwoundEndoscopicconfirmationAnnThoracSurg.局部供血不足順鉑、5-FU/卡培他濱那么對(duì)于一個(gè)術(shù)前條件并不那么好，做過(guò)輔助放化療，術(shù)后沒(méi)有臨床表現(xiàn)的病人，過(guò)早進(jìn)食能夠放心嗎？AnnThoracSurg.根據(jù)患者術(shù)后各種臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對(duì)降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。（5）術(shù)前接受放化療；SunY,DingB,ZhouN.性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。A：sepsis----外科醫(yī)生認(rèn)為是肺炎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過(guò)深、過(guò)緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。

臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。Q：一般術(shù)后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開(kāi)始經(jīng)胃管進(jìn)食。那么對(duì)于一個(gè)術(shù)前條件并不那么好，做過(guò)輔助放化療，術(shù)后沒(méi)有臨床表現(xiàn)的病人，過(guò)早進(jìn)食能夠放心嗎？（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；臨床表現(xiàn)9造影檢查（1）有缺陷60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。（2）有報(bào)道影像學(xué)僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺延誤治療ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83造影檢查（1）有缺陷60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的10

臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？A：sepsis----外科醫(yī)生認(rèn)為是肺炎Q：做內(nèi)鏡？A：敢嗎？臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回11內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術(shù)后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。危重患者病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正?；颊吒?.6％。評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，篩選吻合口瘺高?；颊?；根據(jù)患者術(shù)后各種臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對(duì)降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術(shù)后早期12影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素13

（1）高齡器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營(yíng)養(yǎng)不良食管癌患者由于進(jìn)食困難，長(zhǎng)期負(fù)氮平衡；（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；（4）煙酒嗜好。患者一般情況（1）高齡器官功能代償能力、免疫力降低；14局部供血不足食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，各動(dòng)脈間吻合不豐富；供應(yīng)血管垂直進(jìn)入食管壁，進(jìn)入食管后驟然變細(xì)。食管端術(shù)中游離距離過(guò)長(zhǎng)，影響吻合口區(qū)血供胃端胃的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。在游離胃時(shí)，胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、偶爾胃右動(dòng)脈被結(jié)扎，胃的營(yíng)養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；術(shù)中過(guò)度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長(zhǎng)度不足，吻合口存在張力。血供特點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)局部供血不足15ClinicalminorMultivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。Clinicalminor臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)ehEGFR、VEGF、COX-2（1）高齡器官功能代償能力、免疫力降低；Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.（3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良；（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；Changemanagement:ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；術(shù)中過(guò)度牽拉、捏揉胃壁；TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義供應(yīng)血管垂直進(jìn)入食管壁，進(jìn)入食管后驟然變細(xì)。AnnThoracSurg.Nochangeinmanagement吻合技術(shù)盡管器械吻合具有以下優(yōu)點(diǎn):

①②

③

④

⑤Clinicalminor吻合技術(shù)盡管器械吻合具有以下優(yōu)點(diǎn)16食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理17TIPS手工吻合器械吻合應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)張力；②層次對(duì)合整齊，特別是粘膜對(duì)合整齊；③吻合口無(wú)殘存縫隙；④吻合邊距不宜過(guò)小，針距不宜密；⑤結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過(guò)緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號(hào)或28號(hào)吻合器,弓下吻合一般選用31號(hào)吻合器,個(gè)別食管腔明顯擴(kuò)張、食管肥厚的病例,可用34號(hào)吻合器。TIPS手工吻合器械吻合應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)張18手術(shù)方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也同時(shí)增加了發(fā)生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關(guān)胸廓入口狹窄，當(dāng)要把胃上提通過(guò)此處至頸部時(shí)，可能損害吻合區(qū)的血供；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過(guò)度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.手術(shù)方式（1）頸部吻合降低了不可控19

手術(shù)方式（2）頸部吻合時(shí)，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.手術(shù)方式（2）頸部吻合時(shí)，食管20手術(shù)方式（3）一般認(rèn)為，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達(dá)80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。手術(shù)方式（3）一般認(rèn)為，三野淋巴21食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理22食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理23圍術(shù)期處理（1）感染手術(shù)切口及吻合口周圍感染可導(dǎo)致吻合口瘺；（2）胃腸減壓不暢，胃內(nèi)容物重力牽拉吻合口易導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生；（3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良；（4）術(shù)中和術(shù)后的低血壓；（5）術(shù)前接受放化療；（6）不能忽視預(yù)防其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的病人，術(shù)后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增高，增加了吻合瘺的機(jī)會(huì)。圍術(shù)期處理（1）感染手術(shù)切口及吻合口24食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺無(wú)臨床表現(xiàn)。（2）胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生以后，細(xì)菌、消化液以及胃內(nèi)容物通過(guò)瘺口進(jìn)入縱膈、胸腔，引起縱膈、胸腔感染，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥和全身性反應(yīng)，例如發(fā)熱、低血壓、心率增快、胸悶胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）頸部吻合口瘺如果未漏入縱隔或胸腔，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅腫、皮下感染，伴引流出胃內(nèi)褐色引流液、唾液或所進(jìn)食物等。食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺無(wú)臨床表現(xiàn)。25性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.AnnThoracSurg.1992Jun;53(6):1052-6.吻合口瘺的發(fā)生和術(shù)前血清白蛋白降低、吻合技術(shù)、術(shù)中失血多、術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生顯著相關(guān)。DewarL,GelfandG,FinleyRJ,etal.Factorsaffectingcervicalanastomoticleakandstrictureformationfollowingesophagogastrectomyandgastrictubeinterposition.AmJSurg.1992May;163(5):484-9.性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。T26食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷l(xiāng)eh課件整理27ClinicalminorEsophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.Changemanagement:ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.供應(yīng)血管垂直進(jìn)入食管壁，進(jìn)入食管后驟然變細(xì)。（3）一般認(rèn)為，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達(dá)80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳；臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來(lái)回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。AnnThoracSurg.（3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良；X-raycontainedleak(thoracicanastomosis)ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過(guò)深、過(guò)緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。Localinflammationcervicalwound在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過(guò)深、過(guò)緊造成胃或食管穿