病案管理制度范本（3篇）

第13頁共13頁病案管理制?度范本病?案管理工作?是醫(yī)院科學(xué)?管理工作重?要組成部分?。為了能使?病案管理工?作更加科學(xué)?化、標準化?、規(guī)范化，?使病案在醫(yī)?學(xué)科研及醫(yī)?院科學(xué)管理?中發(fā)揮更大?作用，依據(jù)?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》、《_?___檔案?法》、《醫(yī)?藥衛(wèi)生檔案?管理暫行辦?法》，結(jié)合?我院實際特?制定以下管?理制度。?1、病案回?收登記制度?（1）凡?是出院病歷?應(yīng)在病人出?院前，由經(jīng)?治醫(yī)生認真?細致填寫好?首頁各項內(nèi)?容及出院小?結(jié)，主治醫(yī)?師檢查后簽?字，主任簽?字，放固定?位置上。出?院后由病案?室收回，并?與臨床科室?人員做好交?接登記。在?此期間病歷?不能由病人?本人或家屬?攜帶，不能?外借。（?2）出院病?歷在___?_天內(nèi)回收?到病案室，?死亡病例的?病歷要求_?___周內(nèi)?回收到病案?室?；厥詹?案時，病歷?質(zhì)量管理人?員要仔細檢?查，病歷是?否完整，有?無缺章少頁?，字跡是否?清楚、整潔?，有問題及?時通知其修?改補充。?（3）回收?到的病案在?入院登記本?上按病案號?標明回收日?期，并注明?住院醫(yī)師姓?名。（4?）當日將回?收到的病案?按規(guī)定進行?核對、檢查?，按順序進?行排列，并?寫封皮，核?對后進行裝?訂成冊。?（5）及時?認真將登記?后的病案與?病房日報上?的出院病人?一一核對，?打好標記，?做好記錄；?對拖欠的病?歷及漏報的?病歷及時通?知臨床糾正?補充。（?6）建立與?質(zhì)控醫(yī)生病?案交接制度?，由病案室?人員和質(zhì)控?醫(yī)生共同登?記病案同期?、科室、病?案號返回時?在交接本做?標記，掌握?病案的流動?情況，防止?病歷丟失。?2、分類?、編目及首?頁輸入工作?制度（1?）及時準確?對病歷首頁?上主要診斷?及其它診斷?、院內(nèi)感染?、在院并發(fā)?癥、術(shù)后并?發(fā)癥、病理?診斷、中毒?外傷外部原?因分類等。?要以國際疾?病分類（i?cd一10?）方法進行?編目工作。?在編目時，?要參閱病程?記錄中有關(guān)?內(nèi)容。（?2）對住院?期間所做的?各種手術(shù)操?作的分類編?目工作，一?定要按ic?d—9一c?m____?方法進行編?目為確保手?術(shù)操作分類?準確，在分?類時一定要?查閱手術(shù)記?錄單，并以?手術(shù)記錄為?準。（3?）為確保新?追加編目正?確，要求編?碼員一定要?按規(guī)范的操?作步驟進行?，要由專人?把關(guān)確定正?確后，方可?將其編碼增?加到疾病分?類中，以防?重復(fù)追加。?（4）認?真準確地做?好各類醫(yī)師?編號工作。?主要包括經(jīng)?治醫(yī)師、主?任醫(yī)師；手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師的編?碼工作。?（5）首頁?輸入人員要?認真、仔細?、準確、熟?練將首頁上?的內(nèi)容，按?程序輸入微?機，每輸完?一份病案要?認真核對無?誤后再輸入?下本病案。?（6）每?月末輸完當?月病案后，?必須打出臺?賬，并與病?房日報核對?，防止重輸?、錯輸、漏?輸，確保整?體數(shù)量準確?無誤。3?、病歷歸檔?借閱工作制?度（1）?凡是住院病?歷一律由病?案室長期統(tǒng)?一保管。一?般都是按順?序號排列歸?檔，歸檔裝?訂排列順序?如下：1?.病歷首頁?；2.住?院病人費用?分類匯總報?表：3.?出院診斷書?：4.出?院記錄（或?死亡記錄及?死亡病例討?論記錄）；?5.住院?病歷或入院?記錄（順序?，下同）；?6.?？?病歷：7?.病程記錄?（包括首次?病程記錄、?轉(zhuǎn)科及入科?記錄、交接?班記錄等）?。注：手術(shù)?患者病程記?錄排列順序?為：首次病?程記錄、手?術(shù)前日常記?錄、術(shù)前小?結(jié)、手術(shù)記?錄、術(shù)后記?錄（手術(shù)后?日常病程記?錄）；8?.特殊診療?記錄單（a?麻醉|己錄?、b重癥監(jiān)?護病房入出?室記錄、c?特殊治療記?錄、d科研?統(tǒng)計表等）?。（按時間?順序排列）?；9.會?診申請單；?10.責(zé)?任制護理病?歷；11?.臨床護理?記錄單（順?序）：1?2.各種物?理檢查報告?單；13?.常規(guī)化驗?報告單：?14.特殊?檢查報告單?（病理活檢?等）：1?5.其它責(zé)?任性文件（?入院知情書?、手術(shù)知情?同意書等）?；16.?醫(yī)囑單（順?序）。（先?為長期醫(yī)囑?單、后為臨?時醫(yī)囑單）?：17.?體溫單（順?序）：1?8.住院病?歷質(zhì)量評定?表：19?.門診病歷?或急診病歷?；20.?以前住院病?歷。按上述?順序排列后?，應(yīng)復(fù)查每?頁一般項目?是否填全：?遺漏的應(yīng)補?填。經(jīng)上級?醫(yī)師審核簽?名后送病案?室存檔。?（2）住院?病案不能從?病房或住院?處拿走。歸?檔后的病案?不能隨意外?借。（3?）二次住院?病人，需借?閱老病案時?，必須由醫(yī)?生持本次住?院的病歷首?頁到病案室?來辦理借閱?手續(xù)后，方?可外借，并?令其三日內(nèi)?返回病案室?，做好借閱?登記。（?4）死亡討?論或?qū)ｎ}討?論用病案，?須外借時，?必須經(jīng)科主?任同意并蓋?主任名章后?方可外借。?（5）凡?是科研統(tǒng)計?用病案及各?種查閱、討?論等一律都?在病案室內(nèi)?進行，不得?泄漏患者隱?私。（6?）凡是查閱?病案，不得?將自己的兜?子帶進閱覽?室內(nèi)。非本?室人員禁止?入病案庫內(nèi)?隨意翻動私?取病案。?（7）病歷?、病案的復(fù)?印、復(fù)制的?審批和管理?應(yīng)嚴格按照?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?復(fù)印或復(fù)制?的內(nèi)容嚴格?控制在《醫(yī)?療機構(gòu)病歷?管理規(guī)定》?限定的客觀?病歷資料，?并逐頁逐項?做好登記。?（8）病?案管理人員?，工作要積?極、主動、?嚴肅認真，?熱情周到接?待來訪查閱?病案的院內(nèi)?人員。（?9）病案管?理人員，要?經(jīng)常到庫房?檢查防火、?防水、防潮?、防塵、防?蟲等保護措?施是否妥善?，確保病案?的保管質(zhì)量?、安全，延?長保存時間?。第二篇?：病案管理?制度病案質(zhì)?量管理小組?檢查考核、?管理制度?1、建立健?全病歷管理?____體?系，設(shè)立院?科二級病歷?管理___?_，院方由?醫(yī)務(wù)科__?__檢查、?考核，各科?設(shè)病歷質(zhì)控?醫(yī)生和質(zhì)控?護士，負責(zé)?病歷質(zhì)量管?理工作。?2、院、科?二級___?_全體醫(yī)護?人員應(yīng)認真?學(xué)習(xí)___?_部和__?__省衛(wèi)生?廳《病歷書?寫規(guī)范》，?各級各類醫(yī)?務(wù)人員嚴格?按《病歷書?寫規(guī)范》要?求書寫病歷?。3、科?室病歷質(zhì)控?醫(yī)生、護士?、醫(yī)療組長?、護士長、?科主任嚴格?按《病歷書?寫規(guī)范》要?求檢查每份?病歷后再簽?字。應(yīng)及時?發(fā)現(xiàn)、記錄?存在問題，?并及時整改?。4、加?強對運行病?歷和歸檔病?案的管理及?質(zhì)量監(jiān)控。?（1）、?病歷中的首?次病程記錄?、術(shù)前談話?、術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記錄?、術(shù)后（產(chǎn)?后）記錄、?重要搶救記?錄、特殊有?創(chuàng)檢查、麻?醉前談話、?輸血前談話?、出院診斷?證明等重要?記錄內(nèi)容，?應(yīng)由本院主?管醫(yī)師書寫?或____?簽名。手術(shù)?記錄應(yīng)由術(shù)?者或第一助?手書寫，如?第一助手為?進修醫(yī)師，?須由本院醫(yī)?師____?簽名。（?2）、平診?患者入院后?，主管醫(yī)師?應(yīng)在___?_小時內(nèi)查?看患者、詢?問病史、書?寫首次病程?記錄和處理?醫(yī)囑。急診?患者應(yīng)在_?___分鐘?內(nèi)查看并處?理患者，住?院病歷和首?次病程記錄?原則上應(yīng)在?____小?時內(nèi)完成，?因搶救患者?未能及時完?成的，有關(guān)?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?在搶救結(jié)束?后____?小時內(nèi)據(jù)實?補記，并加?以注明。?（3）、新?入院患者，?____小?時內(nèi)應(yīng)有主?治醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師查?房記錄，一?般患者每周?應(yīng)有___?_次主任醫(yī)?師（或副主?任醫(yī)師）查?房記錄，并?加以注明。?（4）、?重危患者的?病程記錄每?天至少__?__次，病?情發(fā)生變化?時，隨時記?錄，記錄時?間應(yīng)具體到?分鐘。對病?重患者，至?少____?天記錄一次?病程記錄。?對病情穩(wěn)定?患者至少_?___天記?錄一次病程?記錄;對病?情穩(wěn)定的慢?性病患者，?至少___?_天記錄一?次病程記錄?。（5）?、各種化驗?單、報告單?、配血單應(yīng)?及時粘貼，?嚴禁丟失。?外院的醫(yī)療?文件，如作?為診斷和治?療依據(jù)，應(yīng)?將記入病程?紀錄，同時?將治療文件?附于本院病?歷中。外院?的影像資料?或病理資料?，如需作為?診斷或治療?依據(jù)時，應(yīng)?請本院相關(guān)?科室醫(yī)師會?診，寫出書?面會診意見?，存于本院?住院病歷中?。（6）?、出院病歷?一般應(yīng)在_?___天內(nèi)?歸檔，特殊?病歷（如死?亡病歷、典?型教學(xué)病歷?）歸檔時間?不超過__?__周，并?及時報病案?室登記備案?。5、醫(yī)?院每季度對?各科的現(xiàn)病?歷、每季對?各科的存檔?病案，__?__有關(guān)人?員進行檢查?評分。醫(yī)務(wù)?科每季對全?院的病歷進?行質(zhì)量分析?，并及時將?存在的問題?反饋到科室?。科室必須?制訂整改措?施，并加以?落實。6?、病歷質(zhì)量?檢查評分與?醫(yī)院獎懲規(guī)?定、醫(yī)療組?長考核、科?室目標責(zé)任?及職工年度?考核掛鉤。?病案管理?制度范本（?二）1、?病案室負責(zé)?全院病案的?收集、整理?和保管工作?。2、患?者住院期間?病歷由各臨?床科室負責(zé)?保管，病歷?應(yīng)保持整潔?、排列有序?、符合要求?，科室應(yīng)對?住院病歷嚴?格管理，嚴?防丟失、損?毀，未經(jīng)批?準住院病歷?不允許查詢?或者復(fù)印、?復(fù)制。3?、各臨床科?室設(shè)立病歷?質(zhì)量管理小?組，由住院?總醫(yī)師、主?治醫(yī)師、科?主任組成。?住院總醫(yī)師?每周檢查一?次管轄病區(qū)?現(xiàn)住院病歷?，并有檢查?結(jié)果詳細記?錄，平時由?各臨床治療?小組主治醫(yī)?師重點把關(guān)?，出院時治?療小組負責(zé)?人（副主任?以上醫(yī)師）?，最后把關(guān)?。4、患?者出院時科?室質(zhì)控醫(yī)師?、質(zhì)控護士?應(yīng)對病歷質(zhì)?量進行評價?，按照規(guī)定?格式、次序?、時間整理?病案，由科?室制定專人?送住院處。?5、出院?病歷在辦理?出院結(jié)算手?續(xù)后由病案?室及時收回?，死亡病歷?在____?天內(nèi)收回（?科室完成死?亡討論，并?按照規(guī)定記?錄死亡病例?討論），病?案室對病歷?及時___?_并通知相?關(guān)人員根據(jù)?規(guī)范及時改?正后入室存?檔，原則上?永久保存，?至少不低于?____年?。教學(xué)需要?、特殊情況?、特殊保健?對象病歷和?涉及重大醫(yī)?療過失或醫(yī)?療事故處理?終結(jié)后病歷?單列保存。?6、病案?室回收病案?時對病案內(nèi)?容進行核對?，黨患者出?院時尚未發(fā)?出檢查報告?的，其報告?單要做登記?，待取得報?告結(jié)果后應(yīng)?及時歸檔。?由病案室按?規(guī)定對號粘?貼到患者病?歷中。7?、病案實行?個人唯一編?碼制，每個?住院患者每?次住院使用?同一編碼，?如辦理入院?手續(xù)是出現(xiàn)?兩個編碼，?病案歸檔時?應(yīng)合并為一?個編碼。?8、病案室?應(yīng)檢查首頁?各欄填寫是?否完整，同?時填寫完成?卡片、病案?號碼，按照?國際疾病分?類法做好手?術(shù)和疾病分?類，并將病?案整理裝訂?成冊，登記?存檔。9?、符合相關(guān)?法律、法規(guī)?和規(guī)章規(guī)定?需要查詢復(fù)?印病歷和復(fù)?制病歷材料?時，按照并?按復(fù)印管理?制度辦理。?10、病?案借閱按照?病案借閱制?度執(zhí)行。?11、病案?室應(yīng)保持清?潔整齊，病?案室內(nèi)禁止?吸煙。病案?借閱制度?1、病案室?應(yīng)清潔衛(wèi)生?，嚴禁煙火?，嚴禁喧嘩?，保持安靜?，為借閱者?提供舒適的?查詢、借閱?環(huán)境。2?、病案一律?在病案室內(nèi)?閱讀、摘錄?、病案帶出?病案室需由?醫(yī)務(wù)部批準?，病案室備?案后方可帶?出病案室。?3、患者?本人或其代?理人、院外?醫(yī)療單位、?保險機構(gòu)、?司法機關(guān)燈?單位人員須?持有效證件?，經(jīng)醫(yī)務(wù)部?批準，方可?閱讀、摘錄?或復(fù)印病案?的客觀部分?，包括：住?院病例或入?院記錄、體?溫單、醫(yī)囑?單、化驗單?、醫(yī)學(xué)影像?檢查資料、?特殊檢查同?意書、手術(shù)?同意書、手?術(shù)及麻醉記?錄單、病理?檢查報告、?護理記錄、?出院記錄。?4、病案?資料只限相?關(guān)科室臨床?醫(yī)技人員查?詢、借閱，?實習(xí)、進修?醫(yī)師借閱病?案時須經(jīng)帶?教老師簽字?同意后，報?請醫(yī)務(wù)部批?準，經(jīng)病案?室核準后，?方可借閱。?5、為了?保證病案的?有序供應(yīng)，?大批量或多?部門集中借?閱時需事先?預(yù)約，病案?室按優(yōu)先原?則，時間順?序、日閱讀?量等，合理?分批提供所?需病案。?6、病案室?管理人員應(yīng)?將有關(guān)借閱?資料登記清?楚，完整，?核對所借病?案頁碼、頁?數(shù)，規(guī)定借?出時間。?7、借閱病?案過程中，?借管雙方都?應(yīng)子啊提交?與歸還過程?中核對病案?號與數(shù)量是?否相符，并?簽字。8?、借閱者應(yīng)?妥善保管和?愛護病案，?任何人不得?在原始病案?資料上涂改?、注標或污?損、撕毀、?遺失病歷。?不得私自復(fù)?印，不得超?越借閱的目?的，不得進?行與醫(yī)療無?關(guān)的商業(yè)行?為，并按時?歸還。9?、病案室應(yīng)?做好病案借?閱、登記、?催交工作，?借閱后的病?案歸還時由?病案人員審?核后放在指?定位置，由?病案管理人?員歸檔上架?。病案室管?理人員應(yīng)核?清歸還病案?的完整性，?方可銷毀借?條。病案?復(fù)印管理制?度1、如?有需要，下?列人員和機?構(gòu)可以申請?復(fù)印或者復(fù)?制《醫(yī)療事?故處理條例?》規(guī)定的病?歷資料：?（1）患者?本人或代理?人；（2?）死亡患者?近親屬或者?代理人；?（3）保險?機構(gòu)、律師?事務(wù)所；?（4）職稱?評定機構(gòu)；?（5）本?院醫(yī)務(wù)人員?用于醫(yī)療、?教學(xué)、科研?時；（6?）公檢法部?門。2、?受理申請時?，申請人應(yīng)?當按照下列?要求提供有?關(guān)證明材料?：（1）?申請人為患?者本人的，?應(yīng)提供其有?效身體證明?。（2）?申請人為患?者代理人的?，應(yīng)提供患?者及其代理?人的有效_?___明，?申請人與患?者代理關(guān)系?的法定證明?材料。（?3）申請人?為死亡患者?近親屬的，?應(yīng)當提供患?者死亡證明?及其近親屬?的有效證明?。申請人事?死亡患者近?親屬的法定?證明材料。?（4）申?請人為死亡?患者近親屬?的，應(yīng)當提?供患者死亡?證明，死亡?患者近親屬?及其代理人?的有效__?__明，死?亡患者于其?近親屬關(guān)系?的法定證明?材料，申請?人與死亡患?者近親屬代?理關(guān)系的法?定證明材料?。（5）?申請人為保?險機構(gòu)的，?應(yīng)當提供保?險合同復(fù)印?件、承辦人?員的有效_?___明，?患者本人或?者其代理人?同意的法定?證明材料；?患者死亡的?，應(yīng)當提供?保險合同復(fù)?印件，承辦?人員的有效?____明?、死亡患者?近親屬或其?代理人同意?的法定證明?材料，合同?或者法律另?有規(guī)定的除?外。（6?）公安、司?法機關(guān)因辦?理案件，需?要查閱、復(fù)?印或復(fù)制病?歷資料的，?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)?當在公安、?司法機關(guān)出?具采集證據(jù)?的法定證明?及執(zhí)行公務(wù)?人員的有效?____明?后予以協(xié)助?。3、醫(yī)?務(wù)部受理申?請后按照規(guī)?定進行審批?，給予同意?復(fù)印或復(fù)制?的病案的相?關(guān)手續(xù)。?4、病案室?依據(jù)醫(yī)務(wù)部?審批同意書?，提供相關(guān)?的病案資料?，復(fù)印或復(fù)?制內(nèi)容必須?嚴格按照《?醫(yī)療事故處?理條例》中?的相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。5?、病案復(fù)印?或復(fù)制必須?由病案室工?作人員將所?需復(fù)印或復(fù)?制的病案資?料在規(guī)定時?間內(nèi)送至指?定地點，并?在申請人，?醫(yī)務(wù)部工作?人員共同在?場的情況下?復(fù)印或復(fù)制?，經(jīng)核對無?誤后，加蓋?病歷復(fù)印專?用章。6?、當發(fā)生醫(yī)?療糾紛時，?死亡病例討?論記錄、疑?難病例討論?記錄、上級?醫(yī)師查房記?錄、會診記?錄、病程記?錄等應(yīng)在醫(yī)?患雙方代表?共同在場時?進行封存，?封存的病案?資料可以是?復(fù)印件，由?醫(yī)療機構(gòu)保?管。病案?管理制度范?本（三）?一、病案室?負責(zé)全院病?案（門診、?住院）收集?，保管工作?。二、住?院病歷應(yīng)有?完整的格式?、順序、時?間整理好到?月末由護理?部送交病案?室，進行登?記編號、裝?訂存檔。不?合格病歷，?病案室有權(quán)?退回原科室?，重新整理?后交回。?三、本院醫(yī)?生借閱病案?，要辦理借?閱手續(xù)，按?期歸還，任?何個人不得?將住院病人?病案外借。?四、凡對?借用的病案?，應(yīng)妥善保?管和愛護、