高危兒的系統(tǒng)管理

高危兒的系統(tǒng)管理廣州市婦嬰醫(yī)院兒科宋燕燕高危兒概念廣義上高危兒特指在母親妊娠、分娩期、及新生兒期存在對胎兒、嬰兒生長發(fā)育不利的各種危險因素的特殊群體，約占新生嬰兒總數(shù)的60%。狹義上特指在NICU接受監(jiān)護和治療的患兒。通常國外高危兒特指這類人群，如出生體重小于1500克的早產(chǎn)兒等。高危兒腦損傷的發(fā)生5~10%的高危兒發(fā)生腦損傷。、隨著科技水平的發(fā)展，新生兒死亡率明顯下降，但腦癱的發(fā)生率沒有下降，且隨著危重新生兒成活率增高而有增多的趨勢，在將來會出現(xiàn)各種的殘障，包括生理、病理、心理發(fā)育障礙，這將會對家庭、社會、個人帶來極大的痛苦和不必要的負擔。圍產(chǎn)期窒息兒發(fā)生率圍產(chǎn)期窒息仍是新生兒最常見的死亡原因。根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。近年來國內(nèi)報道其發(fā)生率占活產(chǎn)數(shù)的5~10%，有的地區(qū)高達20%以上，國內(nèi)資料證實推廣新法復(fù)蘇后，各單位窒息病死率分別下降39.2%~88.1%。高危兒分類依母親妊娠合并癥對小兒可能造成的影響、患兒疾病情況、小兒的嚴重程度及各地醫(yī)療重要條件等不同可采取不同的分類方法，目的是對此類小兒圍產(chǎn)期合理的管理，減少其可能發(fā)生的致死性疾病、合并癥及后遺癥的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障圍產(chǎn)兒的質(zhì)量。依據(jù)圍產(chǎn)期病史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結(jié)果，按風險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。依疾病嚴重程度進行的分類，不但適用于出生初期，還適用進出NICU的依據(jù)。在國外，高危管理隨訪的對象常包括：1、出生體重低于1500克者。2、出生時曾有心、肺功能障礙，如阿氏評分5分鐘內(nèi)0~3分、持續(xù)低氧血癥二小時者。3、圍產(chǎn)期低氧血癥或酸血癥，新生兒低血糖、或反復(fù)的呼吸暫停者。4、在出生28天內(nèi)機械通氣大于48小時者或任何時候使用過ECMO者?？赡馨l(fā)生腦損傷的任何因素，如二度以上的顱內(nèi)出血、腦梗塞等。6、其它潛在的神經(jīng)問題，如CNS感染、敗血癥、達到換血指標的高膽等。依據(jù)圍產(chǎn)期病史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結(jié)果，按風險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。1、高危兒（危險性大的高危兒）出血傾向、皮膚淤點神志異常、反應(yīng)差、肌張力改變或驚厥者出生體重小于1500克的極低出生體重兒或胎齡≤34周經(jīng)過窒息復(fù)蘇后，仍處于明顯抑制狀態(tài)的窒息嬰兒持續(xù)或進行性呼吸困難，在生后最初幾小時內(nèi)便出現(xiàn)嚴重青紫、三凹征、反復(fù)的呼吸暫停，甚至循環(huán)衰竭需要立即外科手術(shù)治療的各種先天性畸形心率異常，伴低血壓、低灌流表現(xiàn)體溫不穩(wěn)定、面色發(fā)灰、不吸吮、肝脾腫大、萎靡等感染跡象損傷、骨折、麻痹等持續(xù)發(fā)紺，給氧不能緩解者24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或36小時血清膽紅素＞170μmol/L此類新生兒應(yīng)進入NICU或轉(zhuǎn)院，約占所有活產(chǎn)嬰的3%~4%2、中危兒（一般高危兒）初生窒息（一分鐘評分４～７分），經(jīng)復(fù)蘇，５分鐘評分正常者產(chǎn)傷：巨大血腫、肢體麻痹或較大的組織擠壓傷神經(jīng)行為異常，如衰弱無力、激惹、過度興奮、吸吮力差。貧血（ＨＣＴ小于０.３５），紅細胞增多（靜脈血ＨＣＴ大于０.６５）呼吸增快，但無青紫及呼吸窘迫雙胎或多胎嬰兒早破膜大于２４小時重要的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)處理胎齡３３～３６周早產(chǎn)兒或出生體重１５００～２４００克患感染性疾病糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒較大的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)或緊急處理者胎膜早破大于２４小時雙胎兒、多胎兒小于胎齡兒或大于胎齡兒此類患兒多數(shù)轉(zhuǎn)入新生兒病房或特護嬰室，約占所有活產(chǎn)嬰１０％～１５％３、低危兒約占活產(chǎn)嬰的８０％～８５％凡足月出生、體重在正常范圍、反應(yīng)良好、無疾病征象、并且不存在高危因素威脅的新生兒此類新生兒應(yīng)進行母嬰同室二、高危新生兒可分為非危重、危重與極危重患兒三類此分類可不但適用于出生的初始評估，還適用于整個新生兒期，凡危重病例均應(yīng)進入ＮＩＣＵ或新生兒區(qū)或及時的轉(zhuǎn)運。高危兒的分級管理程序分級管理：如同高危妊娠管理一樣，以同時行使各自的職責，從而更有效地保障人力資源、減少不必要的浪費，高效、務(wù)實地對圍產(chǎn)高危兒進行管理。大量的資料證明，早期識別和正確處理高危妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要途徑，只有根據(jù)不同的圍產(chǎn)高危因素，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)程中和出生后對高危兒連續(xù)進行嚴密的監(jiān)護，將有助于發(fā)現(xiàn)問題，及時采取防治措施，進一步降低新生兒的發(fā)病率和病死率，提高圍產(chǎn)質(zhì)量。分級管理將保證圍產(chǎn)質(zhì)量，資源的浪費，減少不必要的醫(yī)療糾紛。三級管理一級醫(yī)院:為無合并癥的產(chǎn)婦和新生兒提供服務(wù),尚不足以為復(fù)雜的新生兒治療提供足夠的設(shè)備與技術(shù)力量.這類醫(yī)院的主要任務(wù)是及早發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒,并由受過培訓(xùn)的人員為新生兒提供必要的即時處理,窒息及高危兒應(yīng)轉(zhuǎn)二、三級醫(yī)院治療觀察；二級醫(yī)院：有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師，具有一定的搶救技術(shù)力量及設(shè)備，能為重癥新生兒提供特殊的護理與治療，能接受本院出生的一些危重新生兒搶救與進一步治療，還能接受鄰近地區(qū)轉(zhuǎn)來的新生兒，但NICU不完善，設(shè)備有限，對窒息復(fù)蘇不成功，重度HIE病人及多臟器損傷病人的處理能力有限，可酌情轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院；三級醫(yī)院：具有高技術(shù)及設(shè)備的NICU，能搶救處理各種危重新生兒，能接受一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)送來的危重新生兒。1、產(chǎn)前監(jiān)護一級醫(yī)療機構(gòu)：及時發(fā)現(xiàn)高危妊娠情況，并一律轉(zhuǎn)送二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)；二級醫(yī)療機構(gòu)：負責對一般高危妊娠及部分嚴重高危妊娠的圍生期處理，必要時請經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的兒科（新生兒科）醫(yī)生一起會診，共同進行產(chǎn)前的準備；三級醫(yī)療機構(gòu)：負責對嚴重高危妊娠的產(chǎn)檢、監(jiān)護和處理，由新生兒科醫(yī)生共同參與高危妊娠病例的討論，商討最大限度降低對胎兒不良影響的方法及結(jié)束分娩的最佳時機。2、產(chǎn)時監(jiān)護：一級醫(yī)療機構(gòu)：有受過新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在接生過程中，及時發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒，為新生兒提供必要的即時處理，同時，通知有轉(zhuǎn)運條件的上級醫(yī)院，或請上級醫(yī)院提前到達，協(xié)助新生兒的搶救，轉(zhuǎn)運危重新生兒。二級醫(yī)療機構(gòu)：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及新生兒科醫(yī)師，共同參與本院或一級醫(yī)療機構(gòu)的高危妊娠分娩，并對重癥新生兒進行及時性的搶救。對窒息搶救不成功等極危重新生兒，應(yīng)酌情及時上送三級醫(yī)療機構(gòu)。三級醫(yī)療機構(gòu)：由具有高水平的新生兒醫(yī)師提前到本院或下能醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室，做好搶救新生兒的一切準備工作，并對發(fā)生窒息等危重情況進行及時的處理，必要時送NICU進一步救治。圍產(chǎn)高危兒出生后的管理一、危險性極大的高危兒此類高危兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)入NICU，或按廣州市三級方案，盡快轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院NICU中繼續(xù)救治。二、危險性較小或有潛在危險的一般高危兒：此類新生兒應(yīng)在新生兒病房或特護嬰室管理依不同高危因素和病種，依照各自的診療常規(guī)處理病人。一般低危兒處理注意在出生12內(nèi)密切觀察，不能因母嬰同室由家人進行觀察。維持室溫24~26℃母乳喂養(yǎng)，有禁忌癥者可用奶方喂養(yǎng)作好五官、臍部、臀部、會陰部清潔，定期沐浴出生后點眼藥水，常規(guī)使用vitk1mg肌注接種卡介苗、乙肝基因工程疫苗采足跟血作新生兒篩查注意做好消毒隔離，防止院內(nèi)交叉感染，圍產(chǎn)期有感染可能者，可給予抗生素預(yù)防感染每天檢查注意：全身體檢：顏面、五官、皮膚、臍部，注意皮膚黃染出現(xiàn)的時間及程度，有無感染、檢查臍部有無出血、滲出物性狀、局部紅腫，了解臍帶脫落情況。要求所有新生兒，尤其是高危兒的管理，必須由新生兒科醫(yī)生管理，至少應(yīng)由經(jīng)過在二級以上醫(yī)院的NICU或新生兒科進修三個月以上的兒科或者兒內(nèi)科醫(yī)生管理！高危兒的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診范圍：一級醫(yī)療機構(gòu):

對一般低危新生兒無條件監(jiān)護，或出現(xiàn)高危情況者，應(yīng)在進行即時的處理，盡快(24小時內(nèi))請上級醫(yī)院會診并轉(zhuǎn)運。二級醫(yī)療機構(gòu)：對一般高危新生兒監(jiān)護中，出現(xiàn)危重情況者，應(yīng)在進行即時的處理，盡快(24小時內(nèi))轉(zhuǎn)運新生兒科或上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治。三級醫(yī)療機構(gòu)：對出生時已存在的危重病例應(yīng)在進行即時的處理后，立即將患兒轉(zhuǎn)入醫(yī)院新生兒或NICU進一步診治；院內(nèi)或外院的極危重新生兒，必須在有轉(zhuǎn)運條件及新生兒科醫(yī)師參與下，進行院內(nèi)、院外的轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)送至NICU進一步診治。轉(zhuǎn)診要求搶救危重新生兒，不僅僅是提高危重兒的存活率，還要確保存活者正常生活無后遺癥，新生兒醫(yī)療救護網(wǎng)、區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和NICU建立與實施，已顯著降低新生兒死亡率，降低傷殘率是爭分奪秒搶救與高醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)。轉(zhuǎn)運的具體實施1、要求被轉(zhuǎn)運方將通過通訊聯(lián)系，將病人詳細情況告知轉(zhuǎn)運方醫(yī)生，并討論轉(zhuǎn)運計劃及準備工作（轉(zhuǎn)診單、病史的書寫），病人的臨時處理，家人的溝通。2、轉(zhuǎn)運方即刻安排好轉(zhuǎn)運人員，重新檢查轉(zhuǎn)運設(shè)備及器械是否齊全和功能完備，聯(lián)系交通工具。3到達后，先根據(jù)患兒具體情況作出初步診斷，并做相應(yīng)的處理，如插胃管防止路上顛簸引起吸入導(dǎo)致窒息,加重病情，清理呼吸道，必要時先氣管插管，避免途中的操作；建立靜脈通道，并固定好，利于路中用藥搶救。4、轉(zhuǎn)運出發(fā)前，向家人詳細交待病情及在路途中可能出現(xiàn)的問題，并簽轉(zhuǎn)運同意書，家人隨車到醫(yī)院。5、轉(zhuǎn)運途中，將患兒置于保暖箱內(nèi)，護士記錄好路上的病人變化情況、處理、監(jiān)測結(jié)果、用藥情況等，同時與NICU聯(lián)系做好接收及搶救病人的準備。6、轉(zhuǎn)運到達NICU后，填好轉(zhuǎn)運單，向主管醫(yī)生匯報轉(zhuǎn)運經(jīng)過、病人情況，通知轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)師及家屬患兒到達情況。7、每1—3個月向要求職轉(zhuǎn)單位匯報病人愈后、診斷及檢查情況，共同探計工作的進一步改進方法。新生兒的隨訪與高危兒早期干預(yù)早期教育主要是對正常小兒進行的有組織、有目的進行的豐富環(huán)境的教育活動；早期干預(yù)是針對有異常情況的小兒進行的有組織、有目的的進行的教育活動，促使這些小兒智能水平、體能水平等有所提高或趕上正常兒童的發(fā)育水平的活動。新生兒隨訪與高危兒早期醫(yī)療干預(yù)是新生兒保健的重要組成部分。高危兒保健則是一門跨學科的、防與治相結(jié)合、需要產(chǎn)科、兒科、新生兒科、兒童保健、康復(fù)醫(yī)學等多學科協(xié)作的，內(nèi)容涉及圍產(chǎn)期保健、兒科、急救醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學、心理學等多學科。目前國內(nèi)外正在不斷探索、論證一條行之有效的、可行的方案，以期達到真正降低腦損傷、提高圍產(chǎn)兒質(zhì)量，提高人口質(zhì)量的目的通常二級醫(yī)療機構(gòu)及三級醫(yī)療機構(gòu)可接受本院出生及外院轉(zhuǎn)送的高危兒、正常產(chǎn)嬰兒，提供相關(guān)的保健服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常者及時給予干預(yù)及轉(zhuǎn)運上級保健機構(gòu)，同時配合做好各項相關(guān)工作。項目服務(wù)流程產(chǎn)科新生兒孕婦學校社區(qū)保健家長學校早教訓(xùn)練親子活動出院二天回院新生兒隨訪早教門診高危兒門診小兒?？崎T診神經(jīng)康復(fù)?？聘呶Ｐ律鷥赫Ｐ律鷥?、NICU2、撫觸3、NBNA4、聽力篩查5、早產(chǎn)兒視力檢查嬰兒保健家長學習班1、介紹嬰幼兒保健知識2、介紹兒童保健系統(tǒng)管理3、健康咨詢了解家人照顧嬰兒的情況常規(guī)性體格檢查（黃疸、聽力、NBNA等）建立嬰兒保健卡（預(yù)約下次保健時間1每月一次52項檢查2體格/營養(yǎng)評價和指導(dǎo)(每一個月)3五官保健、聽力保健（1