泌尿系統(tǒng)結(jié)石和感染的影像診斷

泌尿系結(jié)石與腎積水

（UrinaryCalculusandHydronephrosis）

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科陳衛(wèi)國1第1頁三鹿奶粉2第2頁主要內(nèi)容泌尿系結(jié)石

1、腎結(jié)石（RenalCalculus）

2、輸尿管結(jié)石（UreteralCalculus）

3、膀胱結(jié)石（BladderCalculus）

4、泌尿系結(jié)石鑒別診斷（DifferenceDiagnosisofUrinaryCalculus）腎積水概述和腎積水分度3第3頁泌尿系結(jié)石

（UrinaryCalculus）泌尿系結(jié)石可發(fā)生于腎至尿道任何部位。結(jié)石形成需三個條件：1、結(jié)石關(guān)鍵；2、結(jié)晶體沉積；3、有機(jī)基質(zhì)起粘著作用。Ｘ線將結(jié)石分兩類：

陽性結(jié)石：常見，多由草酸鈣、磷酸鈣等構(gòu)成，密度高，95％可在平片顯影。陰性結(jié)石：少見，因尿酸鹽類含鈣少，密度低，平片不顯影。4第4頁5第5頁腎結(jié)石

6第6頁腎結(jié)石

(Renalcalculus)腎結(jié)石在泌尿系中占首位，絕大多數(shù)位于腎盂或腎盞內(nèi)。多發(fā)于20-50歲，男性多于女性。多為單側(cè)，雙側(cè)性約占10％，多發(fā)性約40％。臨床體現(xiàn)：腰痛、腎絞痛、血尿，少部分有排石史；如合并感染,則出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和膿尿。腎絞痛常沿輸尿管下行向會陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射。7第7頁腎結(jié)石

影像學(xué)體現(xiàn)一、X線平片

腹部平片KUB檢查,腎結(jié)石多可顯示。部位:腎門區(qū)高密度影，單側(cè)或雙側(cè)。密度:可均勻一致、分層或濃淡相間。形態(tài):類圓形、類方、三角形、鹿角狀或珊瑚狀及桑葚狀。8第8頁大小:不定，小者僅為點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀，大者充滿所有腎盂腎盞。其中分層、桑葚及鹿角狀高密度影均為腎結(jié)石典型體現(xiàn)。側(cè)位:與脊柱重合，借此可與膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化及腹內(nèi)容物鑒別。9第9頁鑄型結(jié)石10第10頁腎結(jié)石靜脈腎盂造影用于結(jié)石定位、理解有沒有積水、發(fā)覺陰性結(jié)石及鑒別平片可疑鈣化影。較大陽性結(jié)石，常伴腎盂腎盞擴(kuò)張，結(jié)石區(qū)密度增高，平片診斷不難。陰性石體現(xiàn)為充盈缺損。11第11頁腎結(jié)石結(jié)石梗阻于腎盞頸部或漏斗部，可見腎盞積水；梗阻于腎盂-輸尿管處，顯示腎盂、腎盞積水。平片所見結(jié)石，若IVP顯示不在腎盂腎盞內(nèi)，應(yīng)考慮為腎內(nèi)鈣化或其他鈣化與腎重合。12第12頁陰性結(jié)石注意與腎盂腫瘤、血塊或氣泡鑒別。腎結(jié)石13第13頁二、CT和MRICT平掃即能明確顯示。無論何種腎結(jié)石均體現(xiàn)為顯著超出軟組織高密度。可明確結(jié)石大小、數(shù)目與位置尤其是腎盞內(nèi)微小結(jié)石，還可顯示結(jié)石繼發(fā)變化如腎盂積水。較小腎盂、腎盞結(jié)石不易與腎竇區(qū)腎動脈壁鈣化影鑒別，尤其是當(dāng)病人年紀(jì)較大而有動脈壁多處鈣化時，增強(qiáng)檢查早期掃描有助于這一鑒別。

MRI對鈣化不敏感，但MRU可發(fā)覺結(jié)石所致腎盞腎盂擴(kuò)張積水。14第14頁左腎結(jié)石CT平掃示位于左腎盂內(nèi)高密度結(jié)石影。15第15頁雙腎多發(fā)結(jié)石CT平掃（A-F）示左腎體積增大,左腎盂、腎盞內(nèi)可見多發(fā)高密度鈣化影，左腎盞部分?jǐn)U張、積液，腎皮質(zhì)變薄。右腎形態(tài),大小正常,腎盞內(nèi)見點(diǎn)狀高密度鈣化影。16第16頁17第17頁雙腎結(jié)石MRI平掃示雙腎輪廓略不規(guī)整，右腎盂、腎盞顯著擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄，左側(cè)部分腎盂擴(kuò)張積水；雙腎盂內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀結(jié)石影，T2WI（A-D）及T1WI（E、F）均為低信號影；MRU（G、H）示雙腎盂、腎盞擴(kuò)張，以右側(cè)為著，雙輸尿管及膀胱充顯可。18第18頁KUB平片或超聲作為初查辦法；平片診斷困難或陰性結(jié)石

IVP

CT。診斷與鑒別診斷19第19頁

輸尿管結(jié)石

(ureteralcalculus)多自腎結(jié)石下移而來，易停留在輸尿管三個生理狹窄處。即：腎盂輸尿管連接處，輸尿管與髂血管交叉處及輸尿管入膀胱處。20第20頁臨床及病理除可引發(fā)黏膜刺激和引發(fā)出血外，還可引發(fā)積水。發(fā)病年紀(jì)在20-50歲，男性多見。臨床癥狀：突發(fā)性脅腹部絞痛并向會陰部放射，同步伴有血尿。繼發(fā)感染時，出現(xiàn)尿急、尿頻和尿痛等刺激癥狀。當(dāng)引發(fā)顯著腎積水時，腹部可觸及腫塊。21第21頁輸尿管結(jié)石自腎結(jié)石下移而來，停留在輸尿管與髂血管交叉處。22第22頁

輸尿管結(jié)石影像學(xué)體現(xiàn)一、Ｘ線平片結(jié)石多為長圓形或卵圓形，長軸與輸尿管走向一致。常單發(fā)。輸尿管下端結(jié)石可見“牙根征”。23第23頁輸尿管結(jié)石靜脈腎盂造影顯示結(jié)石詳細(xì)位置，可見結(jié)石以上輸尿管及腎盂積水，如為輸尿管末端結(jié)石，則可見患側(cè)輸尿管全程顯影。陰性結(jié)石則形成圓形或卵圓形充盈缺損。24第24頁25第25頁輸尿管結(jié)石逆行腎盂造影可顯示結(jié)石下列輸尿管。需與輸尿管腫瘤鑒別。如梗阻下方呈杯口狀，邊緣光滑，多為結(jié)石（陰性石）；如充盈缺損下方不規(guī)則，輸尿管局限擴(kuò)張，則輸尿管腫瘤多見。26第26頁二、CT和MRICT平掃顯示輸尿管走行區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀高密度鈣化影。其上下徑一般大于橫徑和前后徑。上方輸尿管常有不一樣程度擴(kuò)張，并于高密度處突然截?cái)?。CT增強(qiáng)延遲檢查，若高密度鈣化影與強(qiáng)化輸尿管重合，可明確為輸尿管結(jié)石。MRI很少用于檢查輸尿管結(jié)石。MRU可顯示結(jié)石梗阻造成上方尿路擴(kuò)張積水，結(jié)石則體現(xiàn)為梗阻處極低信號影。27第27頁右輸尿管下段結(jié)石CT平掃（A-H）示雙腎皮髓質(zhì)形態(tài)、密度未見顯著異常，右側(cè)腎盂擴(kuò)張、積水，右輸尿管顯著擴(kuò)張，管壁增厚，于髂骨翼水平輸尿管腔內(nèi)見橢圓形高密度結(jié)石影。28第28頁雙側(cè)輸尿管盆段結(jié)石MRI橫斷T2WI（A）平掃示雙側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石呈黑影(↑)。MRU（B）示雙側(cè)梗阻平面以上輸尿管擴(kuò)張。29第29頁腎結(jié)石鑒別診斷鑒別診斷膽囊結(jié)石腸系膜淋巴結(jié)鈣化腎上腺鈣化肋軟骨鈣化腎結(jié)核鈣化糞石與其他腸內(nèi)容物髓質(zhì)海綿腎腎鈣質(zhì)沉著癥30第30頁輸尿管結(jié)石鑒別診斷鑒別診斷盆腔靜脈石骨島31第31頁32第32頁33第33頁34第34頁35第35頁36第36頁37第37頁38第38頁雙側(cè)海綿腎39第39頁40第40頁41第41頁腎、輸尿管結(jié)石比較影像學(xué)一般KUB作為初查辦法尿路造影，超聲CT。CT平掃并增強(qiáng)檢查能夠取得較為精確診斷效果。42第42頁43第43頁腎積水

(Hydronephrosis)為多種原因所致癥候群。常見原由于結(jié)石、腫瘤或炎性狹窄引發(fā)尿路梗阻。梗阻可引發(fā)上方管腔壓力增高，致腎盂腎盞擴(kuò)大，腎皮質(zhì)逐漸萎縮。44第44頁泌尿系梗阻常見疾病45第45頁腎積水分度Ｘ線檢查可確定梗阻部位、性質(zhì)、積水程度及腎功能損害情況，是較常用辦法。靜脈腎盂造影一般分輕、中、重三度：1、輕度（早期）：腎小盞杯口輕微變鈍，腎盂腎盞輕微擴(kuò)張，穹窿部變?yōu)閳A鈍。46第46頁2、中度腎小盞扁平圓鈍，呈球狀甚至囊狀，腎大盞頸部相對變寬變短，腎盂下緣由凹面變?yōu)槁⊥埂?7第47頁3、重度腎盂擴(kuò)張，呈圓形，腎盂腎盞連成一體，顯示為一種多房囊袋；腎功能損害，嚴(yán)重時腎不顯影。48第48頁重度腎積水49第49頁腎積水分度示意圖50第50頁腎積水分度51第51頁腎下盞積水腎重度積水52第52頁腎積水原因53第53頁腎積水原因54第54頁腎積水原因55第55頁腎積水原因56第56頁右腎積水

（下腔靜脈后輸尿管）57第57頁腎積水CT診斷

CTDiagnosisofHydronephrosis重度腎積水輕度腎積水58第58頁輸尿管梗阻MRI體現(xiàn)常見異常是輸尿管擴(kuò)張積水，位于輸尿管走行區(qū)，信號強(qiáng)度類似游離水信號。MRU最為直接明確。59第59頁60第60頁膀胱結(jié)石

（bladderCalculus）膀胱結(jié)石大多單發(fā)，較大。多見于男性，約占95％，多見于10歲下列小朋友及50歲以上老人。小朋友多為原發(fā)性，成人則多為腎輸尿管繼發(fā)性膀胱結(jié)石。病理：結(jié)石對粘膜剌激，繼之發(fā)生炎癥，粘膜充血水腫、潰瘍形成和出血。臨床體現(xiàn)：疼痛、尿流突然中斷、尿頻及血尿?？衫^發(fā)形成假性憩室。61第61頁膀胱結(jié)石一、Ｘ線平片密度:膀胱石多含較多鈣質(zhì)，平片即可確診。位置:常見結(jié)石橫置于盆腔中線恥骨聯(lián)合上方，形態(tài)大小:分層及星狀為其獨(dú)特體現(xiàn)，另可見圓形、卵圓形、不規(guī)則形，邊界可光滑或毛刺狀，大小不等；特性:可隨體位變動而移動。注意和膀胱憩室內(nèi)結(jié)石鑒別。62第62頁63第63頁膀胱結(jié)石和前列腺肥大64第64頁膀胱結(jié)石膀胱造影逆行陽性造影時，可見膀胱區(qū)圓形或卵圓形密度減低區(qū)，若注入空氣造影，則見膀胱高密度影。陰性結(jié)石在用陽性造影劑造影片上，體現(xiàn)為充盈缺損，可隨體位而移位。65第65頁二、CT和MRICT檢查，結(jié)石為膀胱腔內(nèi)致密影。雖然是陰性結(jié)石，密度也高于其他病變。MRI檢查，結(jié)石在T1WI和T2WI上皆呈很低信號。

66第66頁先天性病變?nèi)缒虻廓M窄、后尿道瓣膜、膀胱頸攣縮，梗阻促進(jìn)憩室形成與發(fā)展；膀胱憩室形成亦與膀胱肌纖維先天性排列異常有關(guān)；下尿路梗阻和高壓為繼發(fā)性膀胱憩室形成主要原因。巨大膀胱憩室需與反復(fù)膀胱鑒別。膀胱憩室癌

（移行細(xì)胞癌Ⅱ級）67第67頁鑒別診斷陽性結(jié)石：

陰性結(jié)石：前列腺鈣化血塊子宮肌瘤鈣化氣泡靜脈石腫瘤68第68頁69第69頁泌尿系炎癥

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像教研室

程勇email:ch4wei@126.com70第70頁泌尿系結(jié)核

(Urinarytuberculosis)泌尿系結(jié)核是一種常見病，起因于結(jié)核桿菌血行播散。原發(fā)病灶常在肺。結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵犯腎臟，在腎小球內(nèi)形成小結(jié)節(jié)，若不能自愈，再由腎臟蔓延至輸尿管及膀胱。71第71頁腎和輸尿管結(jié)核

（RenalTuberculosisandUreteralTuberculosis）腎結(jié)核常為繼發(fā)性，是一種慢性肉芽腫病變。病理：結(jié)核菌經(jīng)血行播散到腎，引發(fā)皮質(zhì)病變，當(dāng)身體抵抗力強(qiáng)、細(xì)菌毒力小時，多數(shù)自愈。病變發(fā)展侵入腎乳頭及腎盞穹窿，形成腎膿腫空洞。若全腎鈣化致腎功能喪失，稱腎自截。輸尿管結(jié)核是由腎結(jié)核蔓延而來，由于粘膜潰瘍和管壁纖維化、增厚并失去彈性，形成管腔狹窄，影響尿引流，促進(jìn)腎臟破壞。72第72頁臨床典型體現(xiàn)尿頻、尿急、血尿；有時膿尿、尿痛；全身癥狀有低熱、乏力及貧血。平片可無異常發(fā)覺?；蚩梢娔I內(nèi)云絮狀或弧形鈣化；亦可全腎鈣化，形成自截腎；輸尿管結(jié)核時，可出現(xiàn)不規(guī)則條索狀鈣化，邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀變化。73第73頁靜脈腎盂造影1）早期局限在腎實(shí)質(zhì)，未侵入腎乳頭不影響腎盞及腎功能時，靜脈腎盂造影無陽性發(fā)覺。2）病變侵入腎小盞，體現(xiàn)末端小盞杯口圓鈍，含糊不整，呈蟲蝕狀變化。74第74頁3）腎乳頭潰瘍空洞形成，體現(xiàn)為一團(tuán)造影劑影與腎盞相連，邊緣不整，位于腎盞外。75第75頁4）結(jié)核性膿腎：腎盂腎盞破壞、狹窄和擴(kuò)大。腎盞大部分破壞，腎盂大量積膿及疤痕收縮變形，腎功能受損嚴(yán)重，腎不顯影。76第76頁

輸尿管結(jié)核造影體現(xiàn)早期見輸尿管失去正常柔軟度和彈性，管腔粗細(xì)不均，邊緣不整潔；

晚期輸尿管變短、僵直、硬化，失去正常之彎曲，形如“串珠”狀。最后可發(fā)生閉塞。77第77頁腎動脈造影：體現(xiàn)為炎癥共同征象，無特異性，但有鑒別診斷意義?？梢娖茐膮^(qū)血管減少、變細(xì)和不規(guī)則，有時見血管中斷。實(shí)質(zhì)期體現(xiàn)環(huán)形透亮區(qū)，或見邊緣含糊或清楚染色區(qū)。78第78頁CT檢查

腎結(jié)核依發(fā)展階段不一樣而體現(xiàn)各異。早期，可顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強(qiáng)檢查可有造影劑進(jìn)入，代表腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核性空洞，然而腎盂腎盞早期破壞難以顯示.病變進(jìn)展，可見部分腎盞乃至所有腎盞腎盂擴(kuò)張，呈多種囊狀低密度影，腎盂壁可顯示增厚。腎結(jié)核鈣化時，呈多發(fā)點(diǎn)狀或不規(guī)則高密度影，甚至全腎鈣化。79第79頁右側(cè)腎自截CT平掃示右腎實(shí)質(zhì)呈團(tuán)塊狀高密度影。80第80頁右側(cè)腎結(jié)核CT平掃示右腎腎盞腎盂擴(kuò)張，呈多種囊狀低密度影，并可見多發(fā)點(diǎn)狀或弧形鈣化。81第81頁雙腎結(jié)核CT平掃（A-C）示雙腎變形，略呈分葉狀，密度不均勻，內(nèi)見厚壁囊狀低密度區(qū)，壁及實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度鈣化影；增強(qiáng)掃描動脈期（D-F）及實(shí)質(zhì)期（G-L）呈輕、中度強(qiáng)化。82第82頁輸尿管結(jié)核CT體現(xiàn)早期無變化或輕度擴(kuò)張，后期顯示輸尿管壁增厚，管腔呈多發(fā)不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張，可累及輸尿管全程。83第83頁MRI檢查

腎結(jié)核MRI類似CT，體現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)膿腫或空洞、擴(kuò)張腎盂和腎盞均呈長T1低信號和長T2高信號灶，MRU也可清楚顯示這些變化。

輸尿管結(jié)核MRI類似CT，典型體現(xiàn)是輸尿管僵硬、不規(guī)則，呈多發(fā)相同狹窄與擴(kuò)張，體現(xiàn)猶如尿路造影。84第84頁右腎結(jié)核MRI平掃示右腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄，形成空洞；T2WI（A）呈高信號，T1WI（B）呈低信號；MRU（C、D）顯示右輸尿管粗細(xì)不均，其中、上段及腎盂擴(kuò)張。左腎盞及輸尿管正常。85第85頁膀胱結(jié)核多由腎、輸尿管結(jié)核蔓延而致。早期膀胱粘膜充血水腫，形成不規(guī)則潰瘍和肉芽腫，開始于患側(cè)輸尿管口處，其后蔓延到三角區(qū)乃至所有膀胱。晚期，肌層廣泛受累，膀胱壁增厚并發(fā)生孿縮。臨床體現(xiàn)：尿頻、尿急、血尿、膿尿。86第86頁X線平片：膀胱壁不規(guī)則鈣化。尿路造影：膀胱壁不規(guī)則及變形，膀胱孿縮，體積變小。透視下:膀胱輸尿管返流。CT及MRICT：同樣可發(fā)覺膀胱壁內(nèi)緣不規(guī)則，并可顯示水腫或纖維化造成膀胱壁增厚和膀胱腔變小。MRI很少應(yīng)用，體現(xiàn)類似CT所見。87第87頁膀胱結(jié)核攣縮IVP示左輸尿管迂曲擴(kuò)張，膀胱呈“寶塔”狀，邊緣不規(guī)整。88第88頁左腎、膀胱結(jié)核IVP示左輸尿管擴(kuò)張、積水，膀胱攣縮。89第89頁左腎、輸尿管、膀胱結(jié)核MRI平掃示左腎體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多灶囊實(shí)性病灶，并與腎盂相通；T2WI（A-F）呈高信號，T1WI（G-I）呈低信號。90第90頁增強(qiáng)掃描（J-M）呈邊緣性強(qiáng)化，左腎盂輕度積水，同側(cè)輸尿管中上段管壁