外傷性硬膜下積液專家講座

一、定義外傷性硬膜下積液指：頭部外傷后，腦脊液異常進(jìn)入硬腦膜下腔并積聚，形成硬膜下積液顱骨與腦組織之間由外向內(nèi)有三層膜：硬腦膜—蛛網(wǎng)膜—軟腦膜腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，正常分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦含有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)整顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。外傷性硬膜下積液專家講座第1頁分為急性和慢性，普通急性少見，可在外傷后首次顱腦CT檢驗時發(fā)覺，也有在數(shù)小時后復(fù)查時發(fā)覺。慢性者可形成包膜。外傷性硬膜下積液專家講座第2頁二、形成機(jī)理常見形成機(jī)理有以下兩種說法：1、“活瓣”學(xué)說：顱腦損傷后，腦蛛網(wǎng)膜發(fā)生小破裂，形成單向活瓣，腦積液由蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)裂口單向流入到硬膜下腔，逐步增多，形成硬膜下積液。外傷性硬膜下積液專家講座第3頁2、血腦屏障破壞學(xué)說：顱腦損傷后，血腦屏障受破壞，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成份大量滲出并積聚于硬腦膜下腔，因其蛋白含量高，滲透壓高，使周圍腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔水分經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒孔滲透硬膜下腔，并逐步增多形成積液，所以有些人又稱它為滲透學(xué)說。另外還有：腦萎縮學(xué)說、顱內(nèi)壓力平衡失調(diào)學(xué)說等外傷性硬膜下積液專家講座第4頁三、病情特點(diǎn)1、硬膜下積液多發(fā)生于頭枕部著力受傷患者，受力對沖部位即額顳部產(chǎn)生硬膜下積液，幕下者極少見。2、可一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。外傷性硬膜下積液專家講座第5頁3、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，伴隨積液增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。外傷性硬膜下積液專家講座第6頁四、臨床分型1、消退型：指產(chǎn)生硬膜下積液逐步吸收降低。青壯年多見，普通無顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，以后逐步好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

所以說青壯年硬膜下積液預(yù)后很好！外傷性硬膜下積液專家講座第7頁2、穩(wěn)定型：指硬膜下積液維持一定量，一段時間內(nèi)不增加，也不降低。此型以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、冷淡、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，普通無硬膜下積液相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

長久觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。外傷性硬膜下積液專家講座第8頁3、進(jìn)展型：指硬膜下積液逐步增多

主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。

外傷性硬膜下積液專家講座第9頁4、演變型：指硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫此型臨床特點(diǎn)為發(fā)病年紀(jì)兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人，這可能與小兒、老人硬膜下腔較大相關(guān)。常發(fā)生在硬膜下積液1個月以后，積液演變成慢性硬膜下血腫。

而早期手術(shù)可打斷積液包膜形成及演變?yōu)槁杂材は卵[過程，故外傷性硬膜下積液不易發(fā)生在手術(shù)治療病例中。外傷性硬膜下積液專家講座第10頁外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[伴隨CT診療技術(shù)及磁共振檢驗技術(shù)廣泛應(yīng)用，能夠比較全方面觀察顱腦外傷后病情演變過程，經(jīng)過對腦外傷患者CT表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行了動態(tài)觀察，最終發(fā)覺硬膜下積液發(fā)病率約占顱腦外傷患者6.08%。據(jù)臨床報道，其中轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫比率約為11.6%～58.0%外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[患者含有以下特點(diǎn)：1、發(fā)病部位多為單側(cè)額顳部2、發(fā)病時間主要是傷后1-3個月內(nèi)

需要引發(fā)臨床醫(yī)師注意。！

外傷性硬膜下積液專家講座第11頁TSE-CSH演變機(jī)理主要有兩種說法：1、硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間橋靜脈撕裂出血2、硬膜下積液化學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變，造成慢性硬膜下積液包膜出血外傷性硬膜下積液專家講座第12頁五、診斷1、有頭部外傷史2、有或無顯著神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。3、影像學(xué)檢驗可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0—10Hu。外傷性硬膜下積液專家講座第13頁六、判別診療主要與慢性硬膜下血腫判別經(jīng)過CT或MRI很輕易作出判別1、CT表現(xiàn)為等密度或高密度，CT值

2、MRI血腫T1和T2普通為高信號，積液與腦脊液信號一致，表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，即可判別。外傷性硬膜下積液專家講座第14頁案例經(jīng)過一例患者動態(tài)CT檢驗來觀察硬膜下積液改變外傷性硬膜下積液專家講座第15頁

。

傷后1小時，蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)額葉少許硬膜下積液。

外傷性硬膜下積液專家講座第16頁外傷性硬膜下積液專家講座第17頁第二天復(fù)查，左側(cè)額頂葉硬膜下積液形成。外傷性硬膜下積液專家講座第18頁外傷性硬膜下積液專家講座第19頁第四天，左側(cè)額頂葉硬膜下積液深入發(fā)展。外傷性硬膜下積液專家講座第20頁外傷性硬膜下積液專家講座第21頁第10天，雙側(cè)額頂葉、中線右側(cè)硬膜下積液。外傷性硬膜下積液專家講座第22頁外傷性硬膜下積液專家講座第23頁七、治療㈠非手術(shù)治療：

1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低造成積液增多。

2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌藥品、高壓氧治療等，以期改進(jìn)腦血循環(huán)和代謝，為腦組織膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。外傷性硬膜下積液專家講座第24頁㈡手術(shù)治療：A、手術(shù)指征：

主要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征與硬膜下積液量來判斷①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，不論積液量多少，均應(yīng)采取手術(shù)去除積液，解除壓迫。②占位效應(yīng)較重，有顯著顱高壓癥狀，影像學(xué)檢驗（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位＞10mm者。③幕上積液量＞25ml者，幕下＞8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采取手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。

外傷性硬膜下積液專家講座第25頁B、標(biāo)準(zhǔn)：①消除積液腦受壓；②消除積液產(chǎn)生原因；③消除積液囊腔。只有符合上述三項手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才能從根本上預(yù)防積液復(fù)發(fā)，到達(dá)徹底根治目標(biāo)。外傷性硬膜下積液專家講座第26頁C手術(shù)方式：①體外引流：指穿刺或鉆孔引流術(shù)。②體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后即使臨床癥狀改進(jìn)，但積液未降低或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。③合并顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開顱去除血腫和積液，去骨瓣減壓。④對前囟未閉患者采取普通靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺連續(xù)引流。外傷性硬膜下積液專家講座第27頁八、療效判斷影像學(xué)檢驗1、治愈：積液完全或大部分消失。2、好轉(zhuǎn)：積液厚度小于術(shù)前1/2。3、無效：積液厚度等于或大于1/2。外傷性硬膜下積液專家講座第28頁九、預(yù)后1、消退型：普通不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)功效異常。2、穩(wěn)定型：普通預(yù)后亦佳，神經(jīng)系統(tǒng)絕大多數(shù)恢復(fù)良好。3、演變型：經(jīng)早期手術(shù)治療幾乎均能治愈。4、進(jìn)展型：可因合并腦實質(zhì)損傷或