動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座

動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)麻醉科動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第1頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)，同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)覺(jué)動(dòng)脈壓力改變，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度影響。是危重患者監(jiān)測(cè)首選方法。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第2頁(yè)1沖洗裝置

2傳感器

動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第3頁(yè)文本文本文本文本套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且因?yàn)檎麄€(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流機(jī)會(huì)更少,即使沖洗系統(tǒng)壓力可高達(dá)300mmHg,因?yàn)樽⑺偕趼?與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端壓力相差不超出2%,故不會(huì)影響血壓測(cè)量值。沖洗裝置動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第4頁(yè)文本文本文本文本醫(yī)用傳感器測(cè)壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。傳感器動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第5頁(yè)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第6頁(yè)【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需重復(fù)測(cè)量血壓手術(shù)需重復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量病人需要連續(xù)應(yīng)用血管活性藥品者呼吸心跳停頓后復(fù)蘇病人不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第7頁(yè)【禁忌證】局部感染凝血功效障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗(yàn)陽(yáng)性動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第8頁(yè)穿刺路徑慣用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。因?yàn)闃飫?dòng)脈（最慣用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引發(fā)腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，而且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，普通不用。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第9頁(yè)橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)1．定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。2．Allen’s試驗(yàn)：用本法預(yù)計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈掌淺弓側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第10頁(yè)穿刺點(diǎn)臨床最慣用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最慣用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，該處橈動(dòng)脈行走較直、位置表淺、分支少。適當(dāng)穿刺點(diǎn)可因橈動(dòng)脈迂曲、變異等原因影響，選擇時(shí)需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)顯著部位。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第11頁(yè)穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法1、直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角依據(jù)病人胖瘦不一樣而異，普通為15～30°，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈遲緩進(jìn)針。當(dāng)發(fā)覺(jué)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1～2mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說(shuō)明穿刺成功。2、穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌韧?。?dāng)見(jiàn)有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管遲緩后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停頓退針,并馬上將套管向前推進(jìn),送入無(wú)阻力而且噴血說(shuō)明穿刺成功。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第12頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題及處理＊同一部位重復(fù)穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢＊穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大＊置入鞘管時(shí)阻力較大動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第13頁(yè)同一部位重復(fù)穿刺不成功●未能刺中橈動(dòng)脈：假如此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析造成穿刺失敗可能原因，再針對(duì)不一樣情況改變穿刺手法后進(jìn)針(比如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)橈動(dòng)脈，患者動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，但難以刺中，穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針角度和速度常有利于刺中橈動(dòng)脈；相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱患者，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時(shí)遲緩進(jìn)針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺?！駱飫?dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會(huì)深入加重橈動(dòng)脈痙攣程度，等候橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智選擇，也可皮下給予硝酸甘油有利于縮短橈動(dòng)脈痙攣后恢復(fù)時(shí)間●穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開(kāi)血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第14頁(yè)相關(guān)解剖動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第15頁(yè)【并發(fā)癥】最主要并發(fā)癥是因?yàn)檠ㄐ纬珊退ㄈl(fā)血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針粗細(xì)及原有疾病等相關(guān)局部血腫和神經(jīng)損傷感染出血假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第16頁(yè)【并發(fā)癥預(yù)防】橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無(wú)菌操作防止重復(fù)穿刺，降低動(dòng)脈損傷采取連續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)覺(jué)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)覺(jué)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，普通不宜超出4天動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第17頁(yè)測(cè)量部位

在周?chē)鷦?dòng)脈不一樣部位測(cè)壓時(shí)，不一樣部位動(dòng)脈壓差,測(cè)得結(jié)果不但波形不一樣,而且壓力數(shù)值也有顯著不一樣,有資料表明股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈10mmHg~20mmHg,而舒張壓低15mmHg~20mmHg,足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。

Willem同時(shí)比較了主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈4個(gè)部位動(dòng)脈內(nèi)血壓,發(fā)覺(jué)收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐步升高,舒張壓逐步降低，而平均動(dòng)脈壓因?yàn)檠獕簤毫Σㄕ鄯祻闹鲃?dòng)脈至周?chē)?dòng)脈逐步降低。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第18頁(yè)系統(tǒng)校零

采取傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對(duì)傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg~4mmHg。所以當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器高度,防止由此而造成測(cè)量誤差。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第19頁(yè)并發(fā)癥導(dǎo)管脫落血管痙攣感染出血穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時(shí)間,而且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,防止患者躁動(dòng)及為患者翻身、吸痰時(shí),套管針折疊、脫出。

末梢循環(huán)差時(shí),調(diào)整房室溫,肢體保暖熱敷,觀察穿刺側(cè)手掌部有沒(méi)有疼痛及皮溫、顏色改變,經(jīng)過(guò)同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手部血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時(shí),速度不可太快,以免血管收縮,引發(fā)缺血、疼痛。在建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)后,應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn),并更換透明敷貼。若有污染應(yīng)及時(shí)更換,保持局部清潔干燥。用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管,可致患者凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺部位有沒(méi)有滲血!腫脹等現(xiàn)象,對(duì)于老年和肝腎功效不良者尤其應(yīng)注意有沒(méi)有出血情況。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第20頁(yè)臨床意義有創(chuàng)血壓是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要伎倆之一,同時(shí)它能快速采血做血?dú)?/p>