上消化道出血消化內(nèi)科專家講座

怎樣區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血主要病因和出血時診療關(guān)鍵點。上消化道出血處理方法。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第1頁定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引發(fā)出血，也包含胃空腸吻合術(shù)后空腸上段病變出血。上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第2頁病因(Etiology)

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指腸疾病：十二指腸潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍(Jejunalulcer)。5、膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第3頁常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引發(fā)門脈高壓、門靜脈阻塞。4、胃癌上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第4頁臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第5頁嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化道出血后都有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者普通都有黑糞。幽門以下部位出血普通只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。嘔血顏色取決于出血速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是因為硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第6頁失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大，速度快，循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細(xì)、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識含糊，嚴(yán)重－休克，尿量↓上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第7頁發(fā)燒(fever)

普通病人在休克控制后發(fā)燒，<38.5℃，連續(xù)3－5天。機制：不清楚。有些人試驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)燒?？赡茉颍?)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功效障礙上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第8頁氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達(dá)高峰(<14mmol/L)，出血停頓后3－4天正常。2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑補充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑在無連續(xù)、重復(fù)出血情況下，BUN↑超出4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功效不全，BUN連續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第9頁血象改變

1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。3－4小時以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進(jìn)入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有沒有貧血、出血后液體平衡狀態(tài)相關(guān)。2)網(wǎng)織紅細(xì)胞24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達(dá)5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)↑?？梢罁?jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停頓還是繼續(xù)。3)WBC、BPC大出血后，因為應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功效亢進(jìn)，WBC、BPC不高。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第10頁診療(Diagnosis)上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第11頁上消化道出血診療依據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥品所致黑便和下消化道出血，可診療為上消化道出血。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第12頁出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，普通為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少許嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第13頁出血量預(yù)計

大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲血量250－300ml出血量<400ml：普通無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等出血出現(xiàn)(700ml)：貧血、頭暈、口渴、軟弱無力、BP下降，起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，紫紺)。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第14頁怎樣判斷活動性出血或再出血1)重復(fù)嘔血，胃管抽吸連續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅；2)黑便連續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音↑；3)鮮紅衰竭無改進(jìn)或惡化；4)CVP波動或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN連續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動脈造影陽性。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第15頁上消化道出血診療方法

1)試驗室檢驗：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢驗：三個作用：a、確定有沒有活動性出血；b、治療；c、預(yù)計治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢驗：有條件者為首選診療方法。普通在出血后24小時內(nèi)進(jìn)行，陽性率94％。作用：a、診療；b、內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點：a、出血灶檢出率高；b、尤其對急性胃粘膜病變、Mallory-Weisssyndrome、十二指腸炎診療正確率>其它方法；c、可發(fā)覺多源性出血；d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶；e、區(qū)分活動性出血和近期出血；f、判別良、惡性。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第16頁Mallory-Weisssyndrome上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第17頁esophagealvaricesblooding上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第18頁ulcerblooding上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第19頁4)X線鋇餐檢驗：出血停頓，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。缺點：不能發(fā)覺淺表性病變。5)放射性核素檢驗：99mTc標(biāo)識RBC。有效非創(chuàng)檢驗，對其它方法起補充作用。如連續(xù)掃描發(fā)覺腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽性。6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢驗。適應(yīng)證：a、原因不明急性消化道出血；b、臨床考慮內(nèi)鏡不能抵達(dá)病變部位；c、不能接收急診內(nèi)鏡，又需明確診療。要求：每分鐘出血量>0.5ml。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第20頁7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置6－8hr后取出，檢驗血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。普通進(jìn)食道40cm，胃60-70cm，十二指腸>70cm，有時血染點不顯著，可做潛血檢驗。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降c.顯著大出血、快速輸血、血壓不上升上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第21頁判別診療上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第22頁上、下消化道出血判別______________________________________________________________________上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無血塊量大時可有血塊______________________________________________________________________上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第23頁嘔血與咯血判別_____________________________________________________________________咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第24頁除外進(jìn)食所致黑便藥品(鉍劑)，動物血等。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第25頁治療標(biāo)準(zhǔn)補充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第26頁普通治療備血、查血型、Hb體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率馬上開放靜脈，建立輸液通道上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第27頁禁食Fasting食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停頓后2－3天進(jìn)食。潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停頓后12－24小時進(jìn)食無嘔血者，普通不禁食

上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第28頁補充血容量

FluidreplacementandTransfusewithblood補液和輸血主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(不然不但不能改進(jìn)循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進(jìn)入)。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第29頁補液量是否充分判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈補足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加緊輸液10慎重>15輸液過量尿量：正常人酶小時尿量25－50ml。到達(dá)液體入量足夠仍少補液不足上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第30頁藥品止血治療

垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。500－1000U，口服或灌注，用量依據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第31頁藥品止血治療抑制胃酸分泌機理：pH>6時易止血；適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥品：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質(zhì)子泵抑制劑（Protonpumpinhibitors，PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等上消化道出血消化內(nèi)科專家講座第32頁非外科手術(shù)止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）a、向出血處噴灑藥品：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-U+10-20ml)孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥品：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量1－2ml。使蛋白凝固：硬化劑：5％魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)或血管旁注射，每次2－3ml。c、微波止血d、