彌散性血管內(nèi)凝血課件

【醫(yī)學(xué)課件】彌散性血管內(nèi)凝血(47p)【醫(yī)學(xué)課件】彌散性血管內(nèi)凝血(47p)1

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。定義

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)2病因和發(fā)病機(jī)制一、易致DIC的基礎(chǔ)疾病

主要有：

1、嚴(yán)重感染：發(fā)生率31-43%。常見的有：重癥病毒性肝炎、流行性出血熱、感染性休克、敗血癥等。

2、惡性腫瘤：發(fā)生率為24-34%。常見者為急性白血?。ㄌ貏e是M3型）、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、絨癌等。病因和發(fā)病機(jī)制一、易致DIC的基礎(chǔ)疾病

主要有：

1、嚴(yán)重感33、病理產(chǎn)科:發(fā)生率4-12%。常見于羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、胎盤早期剝離。

4、手術(shù)創(chuàng)傷：發(fā)生率1-5%。多見于大面積燒傷、肢體擠壓綜合癥、膽道手術(shù)、器官移植、顱腦手術(shù)、麻醉意外等。

3、病理產(chǎn)科:發(fā)生率4-12%。常見于羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、45、醫(yī)源性疾病：發(fā)生率4-8%。與如藥物（抗腫瘤藥、激素、某些生物酶制劑）、手術(shù)、放化療等有關(guān)。6、全身各系統(tǒng)疾?。盒难芗膊。ň薮笱芰?，血管內(nèi)皮瘤等），結(jié)締組織病、肺心病等也是易致DIC的常見基礎(chǔ)病。5、醫(yī)源性疾病：發(fā)生率4-8%。與如藥物（抗腫瘤藥、激素、5

許多因素有誘發(fā)或加重DIC的作用如單核—巨噬細(xì)胞功能低下、纖溶系統(tǒng)活性降低、高凝狀態(tài)、缺氧、酸中毒、休克等。二、DIC的誘發(fā)或加重因素許多因素有誘發(fā)或加重DIC的作用如單核—巨噬細(xì)胞功能6

各種致病因素可通過如下某個或幾個環(huán)節(jié)導(dǎo)致DIC。

1、組織損傷，組織因子（TF）釋放入血，

激活外源性凝血途徑。

2、血管內(nèi)皮損傷，F(xiàn)Ⅻ激活及釋放TF，啟動

外源或內(nèi)源性凝血途徑。

3、血小板活化，多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)。

4、纖溶酶激活，致凝血-纖溶進(jìn)一步失調(diào)。三、DIC的發(fā)病機(jī)制各種致病因素可通過如下某個或幾個環(huán)節(jié)導(dǎo)致DIC。

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1、2、3啟動并增強(qiáng)凝血功能，使體內(nèi)形成廣泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液從高凝狀態(tài)進(jìn)入消耗性低凝狀態(tài)。繼發(fā)性纖溶本質(zhì)上是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但纖溶功能亢進(jìn)在溶解已形成血栓的同時，纖溶酶還降解多種凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步降低，誘發(fā)或加重出血。1、2、3啟動并增強(qiáng)凝血功能，使體內(nèi)形成廣泛性血栓，8

一、微血栓形成

二、凝血功能異常

三、微循環(huán)障礙病理及病理生理初發(fā)性高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

一、微血栓形成

二、凝血功能異常

三、微循環(huán)障礙病理及病理9臨床表現(xiàn)DIC分型1急性型：起病急，在數(shù)小時或1-2天內(nèi)發(fā)病，以休克和出血為主，實驗室檢查結(jié)果明顯異常，，病情迅速惡化，死亡率高。2慢性型：病程長，持續(xù)數(shù)周，臨床表現(xiàn)輕微，以微血栓形成而至臟器功能不全為主，實驗室檢查輕微異常，易漏診，在一定條件下轉(zhuǎn)化為急性型。臨床表現(xiàn)DIC分型10

臨床表現(xiàn)因原發(fā)病，DIC類型，分期不同而有較大差異。

（一）多發(fā)性出血傾向發(fā)生率84-95%。

（二）休克或微循環(huán)衰竭發(fā)生率30%-80%。

（三）微血管栓塞，微血管栓塞分布廣泛，發(fā)

發(fā)生率40%-70%。

（四）微血管病性溶血發(fā)生率25%。

（五）基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)因原發(fā)病，DIC類型，分期不同而有較大差異。11彌散性血管內(nèi)凝血課件12彌散性血管內(nèi)凝血課件13實驗室檢查1、反映血小板消耗血小板計數(shù)2、反映凝血因子減少

PT、APTT（急性期延長，高凝期縮短）。Fg（高凝期增高、低凝期和纖溶期減少）。FⅤ、FⅧ降低（肝病并DIC）。

實驗室檢查1、反映血小板消耗143、主要反映凝血酶激活的指標(biāo)

a、凝血酶原片段1+2（F1+2）

b、凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物（TAT）

c、纖維蛋白肽A（FPA）

d、魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）

e、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

3、主要反映凝血酶激活的指標(biāo)

a、凝血酶原片段1+2（F1+154、主要反映纖溶酶激活的指標(biāo)FDP和D二聚體原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶纖溶酶纖溶酶

凝血酶

FMFⅩⅢa交鏈I

D=聚體FDPFDP4、主要反映纖溶酶激活的指標(biāo)FDP和D二聚體原發(fā)性纖溶165、血管內(nèi)皮系統(tǒng)

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）為獨立的血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)記物，DIC時TM明顯增高。

5、血管內(nèi)皮系統(tǒng)

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）為獨立的血管內(nèi)17一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床表現(xiàn)

1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。

診斷與鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床表現(xiàn)

1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾182、有下列二項以上臨床表現(xiàn)

☆多發(fā)性出血傾向；

☆不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或

休克；

☆多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如

皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期

出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；

☆抗凝治療有效。

2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)

☆多發(fā)性出血傾向；

☆不易用原19(二)實驗室檢查指標(biāo)

同時有下列三項以上異常：

1、血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降(但肝病、白血病則要求血小板<50×109/L)。

2、血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降（但白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）或>4g/L。(二)實驗室檢查指標(biāo)

同時有下列三項以上異常：

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3、3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L(肝病時FDP>60mg/L)，或D二聚體水平升高或陽性。

4、PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化（肝病時延長5秒以上）?；駻PTT

縮短或延長10秒以上。

3、3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L(肝病時FDP>21疑難病例應(yīng)有下列一項以上異常：

①纖溶酶原含量及活性降低；

②AT含量、活性及VWF水平降低（不適用于肝?。?；

③血漿FⅧ：C活性<50%（肝病必備）；

④血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高；

⑤血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)濃度升高；

⑥血（尿）FPA水平增高。

疑難病例應(yīng)有下列一項以上異常：

①纖溶酶原含量及活性降低；

22二、鑒別診斷

1、重癥肝炎項目DIC重癥肝炎

微循環(huán)衰竭早、多見晚、少見

黃疸輕、少見重、極常見

腎功能損傷早、多見晚、少見

紅細(xì)胞破壞多見（50%-90%罕見

FⅧ：C降低正常

血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常

FPA明顯增加正常或輕度增加

D-dimer增加正?；蜉p度增加

DIC與重癥肝炎的主要鑒別二、鑒別診斷

1、重癥肝炎項目23項目DIC血栓性

血小板減少性紫癜（TTP）

起病及病程多數(shù)急驟、病程短可急可緩、病程長

微循環(huán)衰竭多見少見

黃疸輕、少見極常見、較重

FⅧ:C減少正常

蛋白C含量及活性減低正常

FPA增加正常

F1+2增加正常

D-dimer增加正常

血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主2、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）鑒別要點DIC與TTP鑒別要點項目DIC24一、病因治療，消除誘因

1.原發(fā)病的治療；

2.改善微循環(huán)，補充血容量，解除毛細(xì)血管痙攣，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂；

3.改善缺氧。治療一、病因治療，消除誘因

1.原發(fā)病的治療；

2.改善微25二、抗凝治療

一切不能迅速去除病因的DIC都可盡早

應(yīng)用，與凝血因子的補充同步進(jìn)行。

普通肝素

小劑量：預(yù)防1000u/日，

治療：6000-12000u/日；

低分子量肝素

抑制FⅩa的作用較強(qiáng)。較少依賴AT，較少引起血小板減少，出血并發(fā)癥少，半衰期長。二、抗凝治療

一切不能迅速去除病因的DIC都可盡早

26監(jiān)測APTT使其延長到正常的1.5-2.5倍。適應(yīng)證：1）DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)；2）血小板和血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)淤癍及出血。3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象。4）頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭，常規(guī)抗休克治療無效。監(jiān)測APTT使其延長到正常的1.5-2.5倍。27禁忌：

活動性出血，蛇咬傷所致的DIC，DIC晚期，有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。

禁忌：28其他抗凝及抗血小板藥物⑴

AT當(dāng)其活性<70%時應(yīng)補充，臨床上使用AT時，可同時加入肝素提高抗凝效果，1500-3000UVD，每日2-3次，連用5-7天。其他抗凝及抗血小板藥物29⑵丹參注射液：

具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及紅細(xì)胞凝集的作用，最近研究認(rèn)為尚有AT樣活性，其作用類似肝素而不被魚精蛋白阻斷。

100%丹參液20-60ml，加入5%GS內(nèi)

VD，每日2-3次，連用7-10天。⑵丹參注射液：

具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及紅細(xì)胞凝30丹參治療DIC優(yōu)點：近期療效80%以上，用藥后2-4h發(fā)揮作用出血危險小，無須血液學(xué)監(jiān)護(hù)。適應(yīng)范圍廣，無明顯禁忌。副作用小，個別病例有輸注靜脈一過性疼痛，尚未發(fā)現(xiàn)其他副作用。丹參治療DIC優(yōu)點：31⑶抗血小板藥PLT的黏附和聚集是DIC的發(fā)病機(jī)制之一

ticlopidine（噻氯匹定）、雙嘧達(dá)莫用于臨床表現(xiàn)較輕的DIC，或診斷尚未肯定的病例，DIC后期PLT大量消耗，此時不宜使用，以免增加出血。⑶抗血小板藥PLT的黏附和聚集是DIC的發(fā)病機(jī)制之一

32雙嘧達(dá)莫：

100-200mg，于100ml液體中VD，4-6h重復(fù)一次。

Ticlopidine：

250mgPO每日2次，療程5-7天。

三、補充耗竭物質(zhì)、凝血因子及血小板：常用濃縮血小板混液、新鮮血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，應(yīng)在有效抗凝的基礎(chǔ)上使用。

四、溶栓當(dāng)纖溶受抑制時才慎用。

雙嘧達(dá)莫：

100-200mg，于100ml液體中V33五、纖溶抑制藥物：一般宜與抗凝藥同時應(yīng)用。

六、其他輔助治療：皮質(zhì)激素應(yīng)用的問題，寧早勿晚，短期大量。

五、纖溶抑制藥物：一般宜與抗凝藥同時應(yīng)用。

六、其他輔助治34李某某，女，25歲，已婚。因妊娠39+周，伴下腹痛作產(chǎn)3小時，入我院產(chǎn)科。

妊娠8個月血壓偏高，達(dá)20／13kPa。下肢有輕度浮腫，尿常規(guī)檢查偶有蛋白(+)。醫(yī)生說“有輕度妊娠高血壓綜合征”。3個小時前開始下腹部有陣發(fā)性痛而即來就診入院。李某某，女，25歲，已婚。因妊娠39+周，伴下腹痛35體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次／分、脈搏88次／分、血壓21／13kPa、體重68kg。皮膚無出血點，顏面無浮腫，心肺無異常體征，腹隆起，肝脾未觸及。腎區(qū)無叩痛，無病理神經(jīng)反射及腦膜刺激征。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次／分、脈搏8836產(chǎn)科情況：宮底在劍突下3橫指，有陣發(fā)性子宮收縮，每小時發(fā)作1次，持續(xù)約30秒至1分鐘。胎兒呈頭先露部位，胎位正常。胎心音110次／分。查閱在門診產(chǎn)檢時血常規(guī)正常。產(chǎn)科情況：宮底在劍突下3橫指，有陣發(fā)性子宮收縮，每37分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時覺有氣促，隨后不久分娩出一正常男嬰。產(chǎn)婦即時覺氣促加重，呼吸達(dá)28次／分，覺心跳、心悸，心率達(dá)130次／分，血壓下降至11／8kPa，且產(chǎn)道發(fā)生大出血，約達(dá)1200ml以上，且流出血不凝固?；颊呱胍鳌㈩^暈、煩躁不安，即予患者吸氧鎮(zhèn)靜、補液等處理.并作一些實驗室必要檢查，約l小時后檢驗報告如下：分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時覺有氣38血常規(guī)：RBC1.50×1012／L,Hb50g/L、WBC11.0×109/L，分類正常，PLT45×109/L尿常規(guī)：蛋白(+++)、RBC(+)、WBC(+)、顆粒管型（+）。凝血象：激活部分凝血活酶時間(APTT)85秒(正常對照48秒)，凝血酶原時間(PT)25秒(正常對照14秒)，凝血酶時間(TT)21秒(正常對照12秒)，纖維蛋白原定量(FIB)0.98g／L。血漿魚精蛋白副凝試驗(3P)陽性(+++)、外周血紅細(xì)胞碎片>6％、D-二聚體試驗(乳膠法)陽性(++)。心電圖檢查：竇性心動過速。床邊B超檢查：宮內(nèi)未見明顯殘留物。血常規(guī)：RBC1.50×1012／L,Hb50g/L、W39在產(chǎn)后觀察見補液處有血腫，肌內(nèi)注射部位有瘀斑。1周后當(dāng)時抽血作病理活體檢查報告：血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。在產(chǎn)后觀察見補液處有血腫，肌內(nèi)注射部位有瘀斑。1周40思考題

l.本例分娩過程突然發(fā)生氣促屬何原因，診斷是什么病，有哪些診斷依據(jù)?

2.本例產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)道大出血，應(yīng)考慮哪些疾病?思考題41本例治療經(jīng)過及此產(chǎn)婦的診斷為：

1．羊水栓塞癥2．妊娠高血壓綜合征3．急性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)依據(jù)：①存在易致DIG的基礎(chǔ)疾?。喝焉锔哐獕壕C合征及羊水栓塞癥，特別為后者。本例