呼吸衰竭的診斷與治療

呼吸衰竭的診斷與治療概述

由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧（或）伴高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝混亂的臨床綜合征。病因與分類呼吸衰竭伴高碳酸血癥（II型）無高碳酸血癥（I型）正常肺慢性呼衰急性呼衰病變病鎮(zhèn)靜劑神經(jīng)肌肉疾病上氣道阻塞COPD哮喘急性發(fā)作COPD哮喘急性發(fā)作彌漫間質(zhì)肺病肺炎肺栓塞ARDS心源性肺水腫局限性彌漫性發(fā)病機(jī)制1.肺泡通氣不足2.換氣功能障礙通氣與血流比例失調(diào)彌散功能障礙右向左的肺內(nèi)分流3.氧耗量增加缺氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀4.呼吸系統(tǒng)癥狀5.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀6.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀診斷1.病因病史2.缺氧或高碳酸血癥的表現(xiàn)3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅膬r(jià)值1.客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度2.是診斷呼吸衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)3.有利于指導(dǎo)氧療、呼吸興奮劑的應(yīng)用4.指導(dǎo)機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)5.動(dòng)脈血?dú)夥治鰹楸夭轫?xiàng)目動(dòng)脈血取樣和血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)1.反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)：PH值PaCO2HCO3－BE2.反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo):PaO2SaO2氧含量（CaO2）肺泡－動(dòng)脈氧分壓差混合靜脈血不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型PHPaCO2HCO3－BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑＝呼吸性酸中毒代償＝↑↑↑呼吸性堿中毒↑↓稍↓＝呼吸性堿中毒代償＝↓↓↓代謝性酸中毒↓＝↓↓代謝性酸中毒代償＝↓↓↓代謝性堿中毒↑＝↑↑代謝性堿中毒代償＝↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼堿并代堿↑↓↑↑呼酸并代堿↑＝↓↑↑↑呼堿不代酸↑＝↓↓↓↓PaCO2↑同時(shí)伴HCO3－↓，必為呼酸并代酸PaCO2↓同時(shí)伴HCO3－↑，必為呼堿并代堿PaCO2和HCO3－同時(shí)升高或降低并PH正常，應(yīng)考慮混合酸堿失衡陰離子間隙的意義：判斷不同類型代酸和三重三堿失衡呼吸衰竭病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目輕度中度重度

PaCO2﹥50mmHg﹥70mmHg﹥90mmHgPaO2﹤80mmHg﹤60mmHg﹤40mmHgSaO2（％）9090～6060意識(shí)清楚嗜睡、半昏迷半昏迷～昏迷紫紺一＋～＋＋＋＋＋呼吸治療一般吸氧控制吸氧機(jī)械通氣治療原則1.建立通暢氣道2.氧療3.增加有效肺泡通氣量，改善高碳酸血癥呼吸興奮劑的合理應(yīng)用機(jī)械通氣的應(yīng)用4.抗感染治療5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)混亂6.并發(fā)癥的防治7.營(yíng)養(yǎng)支持建立通暢氣道1.吸痰、去除機(jī)械阻塞2.化痰排痰3.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用4.人工氣道的建立經(jīng)鼻、口氣管插管氣管切開氧療1.氧療的意義2.氧療的指征3.氧療的目標(biāo)4.氧療的方式：控制性氧療、高濃度氧吸入、高壓氧治療5.II型呼吸衰竭患者如何進(jìn)行氧療？呼吸興奮劑的合理應(yīng)用1.呼吸興奮劑的作用刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣。耗氧量增加、CO2產(chǎn)生增加2.常用呼吸興奮劑興奮呼吸中樞：尼可剎米、洛貝林興奮周圍化學(xué)感受器：doxapram(多沙普侖）、almitrine(阿米脫林）3.適應(yīng)癥中樞呼吸抑制為主，療效好：安眠藥等抑制呼吸、睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征COPD呼吸衰竭：有一定療效神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸肌病變：有弊無益肺炎、肺水腫、ARDS和肺廣泛纖維化:換氣障礙為主：有弊無益4.應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項(xiàng)先保持氣道通暢較大劑量短時(shí)間使用注意副作用機(jī)械通氣的合理應(yīng)用急性呼吸衰竭患者的應(yīng)用支氣管哮喘患者的應(yīng)用慢性呼吸衰竭患者的應(yīng)用抗感染治療病因治療和對(duì)癥治療營(yíng)養(yǎng)支持治療急性呼吸窘迫綜合征概念A(yù)LI(acutelunginjury)/ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome):指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為肺微循環(huán)通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑顧性低氧血癥。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸急促、頻率﹥20次/分或過渡通氣PaCO2﹤32mmHg；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L或4×109/L多器官功能障礙綜合征（multipleorgansdisfunctionsyndrome,MODS)指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以致在無干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。肺為這一病理生理過程中最容易受累的器官，表現(xiàn)為急性肺損傷或發(fā)展至ARDS.SIRS→ALI→ARDS→MODS→MOF強(qiáng)調(diào)ARDS的發(fā)病為一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，是一個(gè)全身性疾病，不同階段不同表現(xiàn)。ARDS是ALI的嚴(yán)重階段，ALI/ARDS是MODS發(fā)生時(shí)最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)?？稍贏LI階段進(jìn)行早期治療，可提高療效發(fā)病因素肺內(nèi)因素肺外因素發(fā)病機(jī)制未完全清楚多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子→過渡炎癥反應(yīng)→肺泡膜損傷、通透性升高和微血栓形成系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與代償性炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)主要病理改變肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成分三期：滲出期、增生期和纖維化期診斷要點(diǎn)1.有ALI/ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3.低氧血癥ALI；PaO2/FiO2≤300;ARDS；PaO2/FiO2≤2004.胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影5.PAWP≤18mmHg或臨床排除心源性肺水腫治療糾正缺氧機(jī)械通氣激素的應(yīng)用液體管理營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)病因治療預(yù)后病死率在40％～70％第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計(jì)算的功率理論功率Ps、P