醫(yī)保開放科室違規(guī)行為整改清單

醫(yī)保開放科室違規(guī)行為整改1/19違反醫(yī)保政策法規(guī)行為Pay

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behavior2/19多收費、重復(fù)收費1虛開診療項目收費2串換診療項目收費3違規(guī)收費6超限制應(yīng)用藥品、診療項目4分解收費5違規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)7其它83/191涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（一）多收費用8是否執(zhí)行住院床位費計入不計出標準，多收取床位費；實際上傳醫(yī)保系統(tǒng)報銷床位費數(shù)量是否大于實際住院天數(shù)；加床費收費標準是否為該科室最低收費標準50%(物價歸屬)“機械輔助排痰”應(yīng)按日收費，是否按次收費，一日屢次；臨床化學(xué)檢驗項目內(nèi)涵（含各類特殊采血管），是否單獨收取費用(氣管切開護理)住院只能收取“診查費”，是否收取主任醫(yī)師診查費、副主任醫(yī)師診查費、教授門診診查費、中醫(yī)辨證論治(副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)是否存在多項護理項目重復(fù)收費。如“重癥監(jiān)護”同時收取“氣管切開護理（40元/日）、普通專題護理、吸痰護理”等項目；特級護理和重癥監(jiān)護收費超出12小時/日后，仍重復(fù)收?、?、Ⅱ、

Ⅲ級護理、普通專題護理費；“氣管切開護理”同時收取“吸痰護理”；未做動靜脈穿刺置管術(shù)，收取“動靜脈置管護理”費用4/191涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（一）多收費用8手術(shù)類收費是否規(guī)范。如：經(jīng)同一切口進行兩種不一樣疾病手術(shù)，其中另一手術(shù)按其價格30%加收；同一手術(shù)項目中兩個以上切口手術(shù)，按30%加收；同臺手術(shù)，次要手術(shù)按50%收費，是否按此要求執(zhí)行；收取

“局部浸潤麻醉”同時是否收取“局部浸潤麻醉（表面麻醉）”；“顱內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù)”同時是否收取

“顱內(nèi)血腫去除術(shù)”；“全身麻醉”同時是否收取“氣管插管術(shù)”；耳科手術(shù)乳突改良根治術(shù)收費同時是否收取經(jīng)耳內(nèi)鏡鼓室探查術(shù)費用等(舉一反三）“一次性使用吸氧管”本身含有氧氣濕化功效，是否另收取“吸氧過濾器（氧氣濕化連接器）”；是否對使用靜脈輸液留置針靜脈輸液患者另收‘動靜脈穿刺置管術(shù)’及“動靜脈穿刺置管護理”“運動療法”包含“全身肌力訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、徒手體操、器械訓(xùn)練、步態(tài)平衡功效訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練”，是否存在做運動療法同時收取上述項目中一項心臟彩超檢驗包含（普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲檢驗、心臟彩色多普勒超聲、左心功效測定）是否重復(fù)收取普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲檢驗費用；“上消化道造影”是否同時收取“食管造影”；“血液灌流”是否同時收取“血液透析”5/192涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（二）虛開診療項目收費31126/193是否存在沒有醫(yī)用診療設(shè)備虛構(gòu)醫(yī)

療服務(wù)收費。如無紫外線治療儀器，但收取“紫外線治療”費用；無三

維快速牽引設(shè)備收取費用；無或者

未使用干化學(xué)分析儀，檢驗科收取

干化學(xué)方法費用等。實際診療統(tǒng)計與上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)是否相符。如CT實際工作量為41708人次，上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)為65454人次，多出

23746人次；動態(tài)血壓檢測儀最大使用量為171600小時，而上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)為1150602,6小時，多出979002.6小時；CT檢驗三維重建無圖像有收費，

CT掃描未使專心電或呼吸門控設(shè)備

但收取相關(guān)費用等是否存在虛記第三方責(zé)任套取醫(yī)?；?，將醫(yī)患之間發(fā)生醫(yī)療糾紛相關(guān)費用，上傳醫(yī)保系統(tǒng)進行報銷3串換診療項目收費6P

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e1、一次性耗材串換收費是否存在將放療科使用“體膜”串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目“體架”；椎體成形術(shù)中椎體成形系統(tǒng)，串換為內(nèi)固定材料（四肢及其它）；連接呼吸機“呼吸回路螺紋管”串換為“吸氧過濾器”收費是否存在將一次性使用靜脈護理器械包（丙類）串換為“中心靜脈套件（乙類）”；一次性使用配藥注射器20ML（丙類）串換為一次性注射器；一次性使用精密過濾輸液器（單頭）串換為一次性使用精密過濾輸液器（雙頭）；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（丙類）串換為國產(chǎn)一次性使用便攜式輸注泵100m（乙類），進口美國雅培血管縫合器（丙類）串換為銀夾（乙類）；電極板、電極等耗材連接線（丙類）串換成一次性不粘雙極電凝鑷（乙類）；三通（丙類）串換為靜脈留置針（乙類）收費等濕潤性傷口敷料僅限褥瘡、糖尿病足潰瘍、燒傷、潰爛性傷口，是否存在無上述指征患者普遍使用“濕潤性傷口敷料”；是否存在將其它敷料串換成濕潤性敷料收費是否存在將“一次性血氧探頭”串換成“電極”；將“一次性體腔體溫探頭”、“一次性皮膚體溫探頭”串換為“度傳感器”；一次性微波消融針串換為一次性輸液器“一次性等離子刀頭”為椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)所用材料，“止血器”用于動脈介入治療（3000000），是否用于除適用范圍之外其它項目串換收費項目納入醫(yī)保報銷.。。。7/193P

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e串換診療項目收費e

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e2、外送外檢項目串換收費外送外檢項目是否串換為醫(yī)保項目納入醫(yī)保報銷8/193串換診療項目收費P

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e3、串換理療項目收費普通外科、小兒外科等科室是否將“胃腸多功效治療”串換為“中頻脈沖電治療”、“低頻脈沖電治療”或“射頻電療（大功率短波）”等婦科等科室是否將“中醫(yī)定向透藥治療”串換為“中頻脈沖電治療”、“中藥硬膏熱貼敷治療”或

“超聲波治療”；將“低頻神經(jīng)肌肉治療”串換為“電子生物反饋療法”；將“低頻神經(jīng)肌肉治療”串換為“電子生物反饋療法”；將一次性婦檢陰窺器及護理墊布串換為“婦科特殊治療”；將“中醫(yī)定向透藥治療”串換為“超聲波治療”、“中頻脈沖電治療”或“中藥硬膏熱貼敷治療”等泌尿外科等科室是否將“創(chuàng)傷疼痛快速愈合敷貼”串換為“射頻電療”或“中藥硬膏熱貼敷治療”等內(nèi)分泌科等科室是否將“光子治療”串換為“激光療法”；“低頻（低周波）治療”串換為“中頻脈沖電治療”等9/193P

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e串換診療項目收費e

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e4、串換治療項目是否存在將三叉神經(jīng)痛和心血管病等病人做“三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)”串換為“射頻消融術(shù)”；將“非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)”（乙類）項目串換成“臨床操作B超引導(dǎo)”（甲類）；將‘心電監(jiān)測’串換為‘動態(tài)血壓監(jiān)測’收費10/193串換診療項目收費P

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e5、串換化驗方法是否存在將“D—二聚體測定免疫比濁法”串換為“D—二聚體測定”和“D—二聚體測定全血干化學(xué)法加收”；將“梅毒螺旋體特異抗體測定化學(xué)發(fā)光法”串換為“梅毒螺旋體特異抗體測定ELA法”；將生化全項液體試劑比色法串換為干化學(xué)法；將“尿素[C14]呼氣試驗藥盒”串換為“幽門螺桿菌培養(yǎng)及判定”收費11/193串換診療項目收費P

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e6、串換藥品是否存在將院內(nèi)配制顆粒串換為原藥材飲片；將（迪皿口服液）鹽酸左西替利嗪口服溶液（乙類）串換為爐甘石（甲類）等12/194涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（四）超限制應(yīng)用藥品、診療項目2是否存在超限制用藥：注射用復(fù)方骨肽及注射用骨肽限工傷使用；注射用頭孢硫脒、氨曲南注射液限有藥敏試驗證據(jù)；注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑鈉、注射用艾司奧美拉唑、注射用奧美拉唑鈉限有說明書疾病診療且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難患者使用；注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏巨幼紅細胞性貧血且有禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等.。。。（19萬）診療項目超范圍收費：如：男性患者收女性治療項目“外陰膿腫切開引流術(shù)”；適合用于兒童診療項目用于成人;男性患者收取女性特殊檢驗“羊膜腔穿刺術(shù)”費用；男性患者收取彩色多普勒常規(guī)單檢驗（婦科）費用；女性患者收取限男性患者使用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺氣囊擴張術(shù)費用等13/195涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（五）分解收費14/19是否將主項目包含診療費用分解再收取。如將“經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù)”分解為“經(jīng)皮選擇性動脈造影術(shù)”和“經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù)”分別計費；使用數(shù)字胃腸機進行消化道系統(tǒng)造影，除收取消化道造影費用外，再收取數(shù)字化攝影（DR）費用是否將成套限價一次性材料分解收費。如：內(nèi)固定材料股骨柄、球頭、髖臼杯、髖臼內(nèi)襯等耗材未按套及限價收費，拆分成多個項目或詳細部件后納入醫(yī)保結(jié)算支付6涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（六）違規(guī)收費頸部血管彩色多普勒超聲、四肢血管彩色多普勒超聲等超聲檢驗收費是否規(guī)范；彩超圖文匯報是否用A4紙打印日常生活能力評定，適合用于精神病患者，此項目是否為住院病人常規(guī)治療項目；是否存在無資質(zhì)開展腦反射治療；是否存在沒有特殊疾病患者收取特殊疾病護理費用深部熱療實為腫瘤病人治療項目，此治療項目使用是否符合標準；“貼敷療法”是否按每個創(chuàng)面收費醫(yī)學(xué)影像科是否存在將X線計算機體層(CT)掃描（三維重建加收）列為CT檢驗固定套餐進行

組套收費；X線計算機體層（CT）平掃”同時加收“X線計算機體層(CT)掃描（三維重建加收）”，PACS中是否有對應(yīng)三維重建圖像15/196涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（六）違規(guī)收費7（5）B型鈉尿肽(BNP)測定”和“B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定”為甲類收費項目；“B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定化學(xué)發(fā)光法或干免疫法加收”為‘丙類’自費項，是否將自費檢驗項目打包組套收費，納入醫(yī)保報（6）C-反應(yīng)蛋白測定（CRP）免疫比濁法為甲類收費項目，C—反應(yīng)蛋白測定(CRP)(全血快速定量加收)為‘丙類’自費項，是否將上述兩檢驗項目打包組套納入醫(yī)保報銷（7）‘乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg)’、‘乙型肝炎表面抗體測定(Anti-HBs)’、‘乙型肝炎

e抗體測定(Anti-HBe)’、‘乙型肝炎e抗原測定(HBeAg)’‘乙型肝炎關(guān)鍵抗體測定(Anti-HBc)’為‘甲類收費項目’；“感染免疫學(xué)檢測化學(xué)發(fā)光法定量加收”為‘丙類’自費項，是否將上述兩檢驗項目打包組套納入醫(yī)保報銷16/197涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)P

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e（七）違規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)是否存在未取得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可違規(guī)開展診療服務(wù)行為。如：未取得精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)許可開展精神科A類、B類、C類量表檢測項目；未取得許可設(shè)置中醫(yī)康復(fù)病區(qū)并收治病人；未取得許可開展血液透析業(yè)務(wù)、冠脈造影及介入支架治療等大型醫(yī)