安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝0-20m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄王控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求 ]4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（m）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±53344232323截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±108462075482柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63534221121大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）21001100011表面平整度（mm54225342132施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月14日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2018 年8月14日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝20-40m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄王控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求 ]4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（m）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±53344233442截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±108462084622柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63534223534大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）21001110011表面平整度（mm54225342252施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月16日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月16日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝40-60m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄王控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mm±54324253442截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±107452084636柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m62533223532大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）21021110110表面平整度（mm53224343243施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月18日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月18日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝60-80m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/

項目3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mm±53324254342截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±106462024636柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63533623535大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）22021010211表面平整度（mm54234323244施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月20日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月20日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝80-100）段施工單位丄中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（m）3插筋中心線位置（m）5外露長度（m）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（m）2

外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mr）10尺寸（mr）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±52354203042截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±103452084036柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m62333523530大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）20021010112表面平整度（mm54220323240施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月22日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月22日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝100-120m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（m）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（m）2外露長度（m）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mm5底模上表面標咼（mm±51322203445截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±106422004336柱、墻、梁+4,-5

層咼垂直度（mm不大于5m63534223532大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm25021110110表面平整度（mm52224303233施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月24日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月24日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝120-140m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mm±53225203042截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±100453084532柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63303020523大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mr）22021101110表面平整度（mm52244303203施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月26日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月26日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝140-156m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求 [4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mm±53534223532截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±108458094332柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m66523065330大于5m87360212448相鄰兩板表面咼低差（mr）22011210120表面平整度（mm54223532243施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月28日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月28日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程

分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位壩坡截洪溝0m-20m段施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄王控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求 —符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（m）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±52534222531截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±106458394334柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63523365332大于5m83360222458相鄰兩板表面咼低差（mr）21012100221表面平整度（mm55223432244施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年8月30日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年8月30日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位壩坡截洪溝20m-40m施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄

王控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mm±53532120531截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±108360222458柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63523365332大于5m85323272858相鄰兩板表面咼低差（mr）20010100111表面平整度（mm54224531241施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年9月1日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年9月1日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位壩坡截洪溝40m-62m施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求4預(yù)埋預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3

件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm3插筋中心線位置（mr）5外露長度（mr）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mr）2外露長度（mr）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10尺寸（m）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±53523305332截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±109368225463柱、墻、梁+4,-5層咼垂直度（mm不大于5m63226361333大于5m85323272858相鄰兩板表面咼低差（mr）21010101111表面平整度（mm52234531341施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 2016 年9月3日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 2016 年9月3日模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位大魚溝上部攔擋壩護坦施工單位 中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號 《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》 GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第條/般項目1模板安裝的一般要求第條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條符合要求 ]4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（m）3插筋中心線位置（m）5外露長度（m）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（m）2外露長度（m）+10,0預(yù)留洞中心線位置（m）10

尺寸（mr）+10,05模板安裝允許偏差軸線位置（mn）5底模上表面標咼（mr）±53232232315截面內(nèi)部尺寸（mm基礎(chǔ)±1