病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范主要內(nèi)容病歷的定義及分類(lèi)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求和時(shí)限首頁(yè)與入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）

病歷的定義及分類(lèi)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷一般分門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)打印形式分類(lèi)：打印病歷和電子病歷。病歷的定義及病歷分類(lèi)打印病歷（打印記錄）：指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔）。電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價(jià)值又有科研意義。病歷是醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映，還能反映醫(yī)生的責(zé)任心和工作態(tài)度。(病歷質(zhì)量分格式質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量）。病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉及到肇事責(zé)任劃分時(shí)具有法律效力。病歷的地位和作用（二）

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求和時(shí)限一、病歷書(shū)寫(xiě)必須具備三性（即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性）二、必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書(shū)寫(xiě)三、必須符合統(tǒng)一的格式四、文筆精練，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡整潔，簡(jiǎn)化字及外文縮寫(xiě)一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書(shū)寫(xiě)。

病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求門(mén)、急（留觀）病歷病案首頁(yè)入院記錄24小時(shí)入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄轉(zhuǎn)院記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄麻醉記錄（分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）各項(xiàng)告知記錄

1．門(mén)、急(留觀)病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，時(shí)間具體到分鐘2．新入院病人要即時(shí)接診（一般病例15分鐘內(nèi)，急危病例立即）接診。3．搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，具體到分種時(shí)限要求4．首次病志入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成5．入院(再次、多次)記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成6.24小時(shí)入、出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成7．手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下，助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)者審查、簽名8．出院(死亡）記錄出院(死亡）后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，記錄死亡的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

9．交（接）班記錄交班前完成交班記錄，接班后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄一般患者1周以?xún)?nèi)交班者,可不寫(xiě)交接班記錄,超過(guò)1周者要寫(xiě)

*危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班、接班記錄10．轉(zhuǎn)科（接收）記錄轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），接收記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成11．上級(jí)醫(yī)師查房記錄新入院患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，入院后72小時(shí)內(nèi)有科主任(三級(jí)醫(yī)生）查房，病重病?；颊呱霞?jí)醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)查房12．日常病程病危：隨時(shí)寫(xiě)，至少1天一次，具體到分鐘病重：至少2天一次病情穩(wěn)定：至少3天一次慢性：至少5天一次13．死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱(chēng)以上代)主持完成13.高危病人：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)即時(shí)（5分鐘內(nèi)）接診，妥善處置。危重病人的特殊檢查須主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師同意，醫(yī)護(hù)人員陪同前往，并做好應(yīng)急的準(zhǔn)備。停病危病重，要有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)并見(jiàn)病程確需轉(zhuǎn)院者應(yīng)有科主任及醫(yī)務(wù)科同意，并有病人或家屬簽字同意。高危病人范圍：

a.病危、病重病人

b.急診手術(shù)病人

c.急腹癥不能確診的病人

d.有爭(zhēng)議、有糾紛的病人

e.社會(huì)有較大影響的病人

f.災(zāi)難性事件，群體性中毒、外傷等病人14.階段小結(jié)（住院時(shí)間為1個(gè)月以上）每1月作病情及診療情況小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。15.（尤其住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易遺漏）主治醫(yī)師查房記錄2次/周主任醫(yī)師查房記錄不少于1次/周病歷中一定要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房制度（要有兩個(gè)上級(jí)醫(yī)生查房記錄）16.有創(chuàng)檢查操作記錄、介入診療記錄由操作醫(yī)師于操作后即刻書(shū)寫(xiě)17.會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診48小時(shí)疑難重病會(huì)診24小時(shí)急診救治會(huì)診10分鐘應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄

（三）病案首頁(yè)及入院記錄的書(shū)寫(xiě)

凡欄目中有“口”的，應(yīng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字；欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”，不能用“無(wú)”或空白代替（如聯(lián)系人沒(méi)有電話，電話填“-”）。職業(yè)：需填寫(xiě)具體工作類(lèi)別及工種，如公司職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)寫(xiě)工人。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算1天病案首頁(yè)門(mén)（急）診診斷：門(mén)（急）診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的診斷入院后確診時(shí)間：指明確診斷的具體日期入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院時(shí)情況：

危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的

急：指急（慢）性病的急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和診療的

一般：指除危、急情況以外的其他情況

出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷

死亡病例的主要診斷應(yīng)為病因診斷，不能把功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷

首頁(yè)疾病診斷填寫(xiě)的基本原則：主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后

醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染性疾病名稱(chēng)，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)。出院情況治愈：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)好轉(zhuǎn)：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)未愈：疾病經(jīng)治療后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。損傷、中毒的外部原因：指造成損失的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、誤用青霉素。食物、藥物過(guò)敏：需填寫(xiě)具體的食物、藥物名稱(chēng)。診斷符合情況

符合：主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，即為符合。

不符合：主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)不相符合。

不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，應(yīng)而無(wú)法做出判斷。搶救、成功：搶救次數(shù)需與病志、醫(yī)囑保持一致。如有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱(chēng)。隨診、隨診期限：醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，兩者注意保持一致。示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找。

項(xiàng)目漏填、錯(cuò)填、填寫(xiě)不當(dāng)

（如藥物過(guò)敏、病理診斷；抗體檢測(cè)；紅筆書(shū)寫(xiě)、尸檢）首頁(yè)、入院記錄、三測(cè)單入院時(shí)間不符出院診斷標(biāo)記錯(cuò)誤

死亡病例的主要診斷應(yīng)列病因診斷，不能把功能診斷作為死亡診斷

首頁(yè)常見(jiàn)缺陷搶救、成功搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致尸檢非死亡病例，尸檢錯(cuò)填“是”、“否”錯(cuò)誤舉例

出院診斷

出院情況CD-10治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他主要診斷冠心病，缺血性心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能4級(jí)√

呼吸循環(huán)衰竭√

高血壓病√

肺部感染√

出院診斷

出院情況CD-10治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他主要診斷冠心病，缺血性心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能4級(jí)

呼吸循環(huán)衰竭√

高血壓病

肺部感染正確示例

出院診斷

出院情況CD-10治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他主要診斷冠心病，缺血性心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能4級(jí)√

呼吸循環(huán)衰竭

高血壓病

肺部感染

產(chǎn)科主要診斷選擇（產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾?。?.應(yīng)以危及母嬰生命安全的問(wèn)題為主要診斷

例如前置胎盤(pán)大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫（嚴(yán)重）2.應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多的問(wèn)題為主要診斷

例如：產(chǎn)時(shí)出血、梗阻性分娩情況3.剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷

例如：臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫4.妊娠合并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷例如：妊娠早期的妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5.在眾多的合并癥中選擇相對(duì)較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷6.以影響分娩過(guò)程的情況為主要診斷例如：巨大兒、臍帶繞頸7.梗阻性分娩進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)的情況為主要診斷例如：持續(xù)性枕橫位、枕后位

是完整病歷的核心部分,原則上要求與完整病歷摘要相似.1.要求24小時(shí)內(nèi)完成,可由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě),也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),再由主治醫(yī)師審核、簽名。2.與本次疾病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)清日期和檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.不需寫(xiě)診斷依據(jù)，病歷分型，診療計(jì)劃入院記錄4.一般資料填寫(xiě)要求同完整病歷：

年齡：成人以歲計(jì)，1歲以?xún)?nèi)以月計(jì)，1月以?xún)?nèi)以天計(jì)職業(yè)：應(yīng)寫(xiě)明具體職業(yè)及工種

出生地：應(yīng)寫(xiě)明省、市及縣別

住址：應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組

入院時(shí)間：應(yīng)寫(xiě)具體時(shí)間，到時(shí)、分

病史陳述者：如由家屬或其他人代述時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明代述者與患者的關(guān)系聯(lián)系電話電子郵件（E-mail）入院方式：步行、抬送、抱送、平車(chē)等*兒科病歷不用寫(xiě)婚姻、電子郵件，添加聯(lián)系人（患兒父母）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）

及其持續(xù)時(shí)間。

目的：（1）通過(guò)主訴指向患病的主要系統(tǒng)

（2）病程的長(zhǎng)短，急性或慢性；

（3）有無(wú)并發(fā)癥主訴多于一項(xiàng)時(shí)應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間次序排列主訴主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

例1.尿尿尿不出尿來(lái)3天。不能用診斷名作主訴。例2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3月多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。例3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周。錯(cuò)誤舉例主訴簡(jiǎn)單無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容例4.車(chē)禍2天。

主訴與診斷不一致例5.咳嗽、氣促1天。入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。

主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。例6.主訴為“肝脾腫大2個(gè)月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白血病）1.身患一種疾病

（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě)例：潰瘍病并消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

2.身患兩種（科）以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況書(shū)寫(xiě)主訴與現(xiàn)病史①

本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫(xiě)起，同時(shí)又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫(xiě)在后面。②

兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě)。圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括：1.發(fā)病情況：（1）發(fā)病時(shí)間：慢性病一般以年、月計(jì)；急性病需記錄到時(shí)、分。發(fā)病地點(diǎn)：必要時(shí)需記錄（2）起?。悍旨逼稹⒕徠鸹螂[襲起?。?）前驅(qū)癥狀的有無(wú)，如有應(yīng)記錄（4）可能患病的原因或誘因現(xiàn)病史2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)

（1）部位

（2）性質(zhì)

（3）持續(xù)時(shí)間

（4）程度

（5）緩解或加劇因素

（6）病情演變發(fā)展情況：持續(xù)性，間歇性，進(jìn)行性或逐漸好轉(zhuǎn)

（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性病史

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系

4.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前在本院及外院的檢查與診療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和效果。患者提供的診斷、藥名和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體力或體重

6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄*注意：不應(yīng)期限和日期混用

例：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏……未予重視。5月上旬出現(xiàn)頭痛，5月中旬患者感視物不清......患者5年前開(kāi)始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastriculcer”并做“BR”，結(jié)果Hb為100g／L?；颊咂鸩?lái)食欲及睡眠不佳，大小便基本正?！，F(xiàn)病史改錯(cuò)舉例

患者5年前開(kāi)始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛，每次約為半小時(shí)⑷⑸，服解痙藥能止痛⑹⑺⑻⑴疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？⑵性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？⑶程度：隱痛⑷持續(xù)時(shí)間：半小時(shí)⑸有無(wú)放射，放射部位？⑹緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。⑺伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”？癥狀不重而未治療。點(diǎn)評(píng)

本次于昨天⑼在朋友家聚會(huì)⑽開(kāi)始⑾感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物⑿⒀⑼起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。⑽誘因不明：聚餐飲酒否？⑾起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。⑿癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？如為血塊，多少克。伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。⒀病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來(lái)繼續(xù)出血。

即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診⒁，診為上消化道大量血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為⒂“gastriculcer”，并做“BR”結(jié)果Hb為100g／L。⒁診治經(jīng)過(guò)：

①就診做過(guò)何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷用“”括出。

②所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用“”括出。⒂應(yīng)用中文描寫(xiě)，通用縮語(yǔ)，如Hb，無(wú)正式譯名的癥狀、體征可用外文書(shū)寫(xiě)等。

患者⒃起病來(lái)食欲及睡眠不佳，大便基本正常。

⒃一般情況包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體重等方面，容易遺漏部分項(xiàng)目；；“起病來(lái)”時(shí)間記錄不明確，5年前？昨日？既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史：應(yīng)記錄輸血時(shí)間、次數(shù)、血量、輸血反應(yīng)等食物、藥物過(guò)敏史：包括食物、藥物種類(lèi)，過(guò)敏表現(xiàn)（有無(wú)皮疹，有無(wú)休克等）既往史出生地及長(zhǎng)期居留地（居留時(shí)間）生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好（如有應(yīng)記錄數(shù)量、時(shí)間，藥物名稱(chēng)）職業(yè)與工作條件有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史及疫水接觸史重大精神創(chuàng)傷史冶游性病史（兒科出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史）個(gè)人史

應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述一般情況下，3歲以?xún)?nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。3歲以上的患兒僅書(shū)寫(xiě)與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。兒科個(gè)人史（一）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢(xún)問(wèn)其理由，乳品種類(lèi)（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類(lèi)、份量和方法，斷奶日期及有無(wú)困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，但應(yīng)詢(xún)問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）兒科個(gè)人史（二）生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。兒科個(gè)人史（三）生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。兒科個(gè)人史（四）

包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)的量、性狀、有無(wú)痛經(jīng)等情況。經(jīng)期天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期月經(jīng)史婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無(wú)子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ缪巡　⒏哐獕翰?、糖尿病）婚育史家族史

無(wú)婚姻史家族史家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢(xún)問(wèn)死亡原因及死亡年齡）。兒科家族史體溫脈搏呼吸血壓（mmHg)

血壓(兒科病情需要或五歲以上者測(cè)量)、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

7歲以下兒童記錄體重（我院）一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)神志體位表情面容和面容步態(tài)檢查合作與否皮膚粘膜：色澤彈性溫度皮疹出血蜘蛛痣水腫毛發(fā)分布瘢痕潰瘍等體格檢查全身淺表淋巴結(jié)：腫大者應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、瘺管、疤痕等頭顱和頭部器官（眼、耳、鼻、口腔）

兒科前囟大小、緊張度(平坦、隆起、凹陷)頸部胸部：心、肺（望觸叩聽(tīng)）兒科肺部觸診：哭顫（可利用患兒哭啼聲音）心臟叩診：3歲以?xún)?nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界；3～7歲的小兒可叩心界；7歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄腹部：（望觸叩聽(tīng)）兒科腹部望診：新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物腹部觸診：5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上正常脾臟肋下不能觸及肛門(mén)直腸、外生殖器脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理征）應(yīng)寫(xiě)具體反射名稱(chēng)如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征專(zhuān)科情況

根據(jù)專(zhuān)科需要記錄。輔助檢查

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查項(xiàng)目（檢查號(hào)）、檢查結(jié)果。初步診斷

病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷，如有并發(fā)癥和（或）合并癥應(yīng)列于主要疾病之后；診斷多于一個(gè)時(shí)，按主次排列。對(duì)病因待查的病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄主治醫(yī)師簽名（我院）診斷順序舉例:

風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大（病理形態(tài)診斷）心律失常（房顫）（病理生理診斷）心功能Ⅳ級(jí)（功能診斷）呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥）肺部感染（合并癥)要求1.患者因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)再次或多次住院記錄。2.本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)應(yīng)相同3.患者的一般資料（姓名、性別、年齡等），每次均需寫(xiě)。4.主訴應(yīng)以本次入院的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

非同一疾病住院，應(yīng)寫(xiě)入院記錄。再次或多次住院記錄5.現(xiàn)病史（1）首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)。（2）重點(diǎn)小結(jié)本次住院前一次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往住院數(shù)次多時(shí)，可只寫(xiě)因何病因何時(shí)在本院住院。（3）再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。（4）本次起病以來(lái)的一般情況（精神、睡眠、食納、大小便、體力、體重）需要記錄。6.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無(wú)明顯變化時(shí)不必每次均記錄，可以寫(xiě)“見(jiàn)第一次入院記錄”。有變化時(shí)需記錄，如出現(xiàn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物食物過(guò)敏、絕經(jīng)等，可補(bǔ)充記錄。7

.體格檢查要求同入院記錄。體查與實(shí)際情況不符

病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”，而實(shí)際為“左眼無(wú)光感，右眼視力差”，記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？

“患者雙下肢肌力均Ⅲ級(jí)”，其后描述為“步態(tài)正?！?？

患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。

體查錯(cuò)誤舉例如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸運(yùn)動(dòng)自如。如“雙側(cè)語(yǔ)顫正常，胸?cái)U(kuò)張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常，1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級(jí)雜音”，Ⅰ級(jí)雜音是否能聽(tīng)到體查記錄不妥

如“未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫(xiě)為“各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音”。

“四肢肌力不高”，肌力應(yīng)分級(jí)，不用高低來(lái)描述體查內(nèi)容缺失

少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內(nèi)容。

患者急診資料為休克血壓，體查唇紺，入院記錄中未提及休克，體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。

體查無(wú)體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。病歷中有關(guān)體格檢查的記錄隨意簡(jiǎn)化，不能完

整地表達(dá)意思有的甚至與所要表達(dá)的意思相反。

①

“淋巴不大”應(yīng)寫(xiě)為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大”②

“心界左5肋中線內(nèi)0.5cm處”應(yīng)寫(xiě)“心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”

體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄

心衰病人有無(wú)頸靜脈充盈或怒張，肝臟回流征等，肝硬化病人有無(wú)肝掌及腹壁靜脈曲張等。

入院記錄體查與首次病志不一致：入院記錄體格檢查內(nèi)容直接引用模板，未根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成入院記錄體查與首次病志不一致，常見(jiàn)于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項(xiàng)目。主訴：雙下肢浮腫，少尿6天。第二次住入本院。現(xiàn)病史：患者于2001年4月5日因雙下肢浮腫，蛋白尿半月第一次入住本院。診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”，“系膜增殖型腎炎”。經(jīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺及綜合治療1個(gè)月，浮腫消失，蛋白尿由6g/d，定性+++轉(zhuǎn)為0.35g/d，定性+，于2003年5月16日出院。出院后一直堅(jiān)持服藥，潑尼松為60mg／d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周減量5mg，減至5mg／d時(shí)維持3個(gè)月，復(fù)查血、尿常規(guī)正常后停用。停藥兩年來(lái),自我感覺(jué)良好。再入院記錄舉例

每隔l—2個(gè)月復(fù)查一次尿蛋白均為陰性。今年5月20日淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫38．2℃，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝關(guān)節(jié)以下開(kāi)始浮腫，并逐漸向上延至大腿，壓之凹陷，并感腹部增大，納差。尿量較前減少，約400ml/d；自覺(jué)腰部脹痛，但無(wú)明顯尿頻、尿急及尿痛。本次起病以來(lái)精神及體力尚可，睡眠、食納好，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史見(jiàn)第一次入院記錄。Thanks!第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類(lèi)：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類(lèi)：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴(lài)的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類(lèi)：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保